1. guìa de atencion de la hipertension arterial






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ESTADIO I ESTADIO II FARAMACOS PARA ICC, POST INFARTO

PAS 140 – 159 PAS MAYOR O IGUAL 160 ALTO RIESGO CORONARIO,DM, IRC,

PAD 90-99 PAD MAYOR O IGUAL 100 DM, IRC, PREVENCIÒN

MAYORÌA: TZ MAYORÌA: COMBINACIÒN SECUNDARIA ACV

SE PUEDEN: DE TZ MÀS I-ECAS OMBINE CON OTROS FÀRMACO:

I-ECA,BRA,BB,BCC BRA,BB,BCC

PARA LOS QUE NO ALCANCEN LAS METAS

AUMENTE DOSIS: AGREGE OTROS FÀRMACOS. REMITA A UN ESPECIALISTA

1.13 PLAN DE ACCIÓN MÉDICO EN LOS PACIENTES CON HTA:

Conocer si se tienen otros factores de riesgo CV

Calcular el riesgo CV global del paciente

Comorbilidades del paciente

Comunicar al paciente las metas que se van alcanzar

Comenzar tratamiento

Combinar con prudencia pero sin miedo
1.14 CAUSAS DE HTA RESISTENCIA O DE DEFÌCIL MANEJO:

  • Inadecuada toma de PA

  • Sobrecarga de volumen: Exceso de sodio dietario, retención de líquidos por nefropatía, terapia diurética inadecuada.

  • Relacionada con medicamentos: No adhesión al tratamiento, dosis inadecuadas, monoterapias cuando no esta indicado, combinaciones inapropiadas tomas de Aines, I-Cox, consumo de cocaína, anfetaminas, simpaticomiméticos (anorexìgenos, descongestionantes), hormonas contraceptivas o adrenales, ciclosporina, tacrolimus, eritropoyetina, sustitutos de la nicotina.

  • Obesidad

  • Alcoholismo

  • Causas identificables de hipertensión

  • Suministros de medicamentos antihipertensivos de mala calidad.

2 GUIA DE MANEJO DE LA FALLA CARDIACA

En la actualidad existe suficiente evidencia sobre los beneficios de los tratamientos medicamentosos en términos de mejorar el bienestar y prolongar la vida.

El problema radica en la baja prescripción y dosificación de estos medicamentos a pesar del beneficio que presentan estos para el paciente de falla cardiaca.

Por lo tanto la necesidad de guías de las prácticas de manejo apropiado y seguro de tratamientos con beneficios comprobado en ICC.

Beneficios del tratamiento farmacológico basado en la evidencia en pacientes en falla cardiaca.

2.1 EVENTOS EVITADOS POR CADA 100 PACIENTES TRATADOS





IECA


BB


B. DE ALDOSTERONA



ARA2


MUERTE



45


36


113



29


PACIENTES

HOSPITALIZADOS

POR ICC




96



46



95



60


MUERTE U HOSPITALIZACIÒN

POR ICC




108




63



48

Las recomendaciones inician asumiendo que se ha hecho un diagnostico clínico de ICC y puede ser iniciado con un diurético para tratar síntomas y signos de sodio y agua.

PASO1:

Confirmar presencia de disfunción sistólica ventricular.

PASO 2:

Iniciar terapia de primera línea para los pacientes con ICC causado por LVSD, es decir IECA, BB; a menos de que estén contraindicados.

El objetivo es tratar a todos los pacientes con IECA y un BB en las dosis consideradas como metas en los adultos. Sin embargo las dosis bajas de ambos tratamientos tienen la probabilidad de ser valiosas y debería usarse si no se toleran las dosis altas.

Los IECA son beneficios incluso en los pacientes con LVSD asintomático (clase 1NYA) la evidencia también muestra el uso de un ARA2 cuando la IECA no sea tolerada sobretodo por causa de la tos.

PASO 3:

  • Requerir la prescripción de terapia adicional para los pacientes con síntomas y signos persistentes de ICC.

  • Se recomienda spirolactona en pacientes con síntomas severos (clase 3 y 4 de NYHA).

  • Las nuevas evidencias siguieren añadir un ARA2 en pacientes con síntomas persistentes (clase 2 a 4 de NYHA). Este tratamiento se debe adicionar después de optimizar la terapia con IECA.

Cabe anotar que es insufienciente la evidencia en cuanto a si se debe usar un ARA2 y sipironolactona, además de un IECA y hay pocas experiencias con esta triple terapia. Existe mayor probabilidad de disfunción renal e hiperkalemia. Por lo tanto no se recomienda.

La digoxina puede tener un rol especial en el paciente con fibrilación auricular cuando se requiere control rápido de la frecuencia ventricular (no se puede lograr con titulación de BB). El uso inicial con digoxina no debe impedir el uso subsiguiente con BB.

La digoxina se puede retirar si se desarrolla bradicardia excesiva durante la combinación de digoxina – BB.

2.3 CONCLUSIONES:

La baja prescripción y subdosificación de algunos tratamientos que reducen la mortalidad y la morbilidad en pacientes con ICC en estudios clínicos controlados, es un problema persistente. Este subtratamiento ha privado a los pacientes de los beneficios de estos tratamientos.

Por el contrario el uso inapropiado de sipironolactona condujo a altos riesgos de muerte y hospitalización por hiperkalemia grave.

IECAS BB


RECOMENDACIONES

PARA EL PACIENTE

Duplicar la dosis lentamente con intervalos no menores de dos veces por semana.
Tener como objetivo la dosis meta o la máxima tolerada.
Monitorear la PA y química sanguínea, chequear química sanguínea 1-2 semanas después del inicio de la titulación final de la dosis.
Cuándo detener la titulación ascendente/reducir la dosis/suspender tratamiento ayudar con educación al paciente. (Enfermera especialista en ICC).
Explicar los beneficios esperados.
El tratamiento se administra para mejorar los síntomas, prevenir el empeoramiento de la ICC que conduzca a hospitalización e incrementar supervivencia.
Recomendar a los pacientes que reporten los efectos adversos, ejemplo mareo, hipotensión y tos.
Recomendar a los pacientes que eviten los AINES no prescritos por

Duplicar la dosis lentamente con intervalos no menores de 2 veces por semana.
Tener como objetivo la dosis meta o la máxima tolerada. Recordar que algún bb es mejor que ninguno.
Monitorear la PA y la FC, estatus clínico, chequear química sanguínea 1-2 semanas después de la titulaci0on final de la dosis.
Cuándo detener la titulación ascendente/reducir la dosis/suspender tratamiento ayudar con educación al paciente. (Enfermera especialista en ICC).
Explicar los beneficios esperados.
El tratamiento se administra para mejorar los síntomas, prevenir el empeoramiento de la ICC que conduzca a hospitalización e incrementar supervivencia. Puede desarrollarse mejoría sintomática lentamente después de iniciar el tratamiento y toma de 3 a 6 meses o más.
Puede ocurrir deterioro sintomático en la fase de inicio/titilación






un médico y los sustitutos de la sal altos en K.

Ascendente; a largo plazo los bb aumentan el bienestar.
Recomendar a los pacientes reportar el deterioro, usualmente mejora ajustando el medicamento, no suspender la terapia con bb.
Para detectar y tratar el deterioro se debe estimular a los pacientes que se pesen diariamente (al despertar, antes de vestirse, después de evacuar, antes de comer) e incrementen dosis de diuréticos sí el peso aumenta en forma persistente (>2 días)>1.5 – 2.0 kg.


SOLUCION DE PROBLEMAS

Presión arterial baja sintomática: Usualmente no requiere ningún cambio.
Hipotenso asintomático: Si se produce mareo y/o confusión y presión arterial baja; reconsiderar la posibilidad de nitritos, calcio, antagonistas y otros vasodilatadores.
Si no hay signos y síntomas de congestión, considerar la reducción de la dosis del diurético.
Si no buscar asesoría especialista.



Empeoramiento de los síntomas/signos (aumento de la disnea, fatiga, edema, aumento de peso).
Si aumente la congestión se debe incrementar la dosis de diurético y/o reducir la dosis de bb (si el diurético no tuvo efecto).
Si hay fatiga marcada (y/o bradicardia) reducir a la mitad la dosis de bb rara vez es necesario.
Revisar al paciente 1-2 semanas si no buscar asesoría especialista.






¿PORQUE EVIDENCIA?



Tos: común en pacientes con ICC, muchos de quienes tienen enfermedad pulmonar relacionada con el habito de fumar, incluyendo cáncer.
La tos es un síntoma de edema pulmonar que se debe excluir: Cuando se desarrolla tos nueva o empeora.
La tos inducida por IECAS rara vez requiere descontinuar el tratamiento, cuando es muy molesta que no permite dormir se considera cambiar por un ARA2.
Empeoramiento de la función renal: Se espera incremento en la ùrea, creatinina y potasio después del inicio de un IECA, si es pequeño y asintomático no requiere tomara acción.
Es aceptable un incremento de la creatinina hasta del 50% por encima del nivel basal o 266umol (3mgfdi), que es el màs pequeño.
Un incremento en el potasio a <5,5 mmol/L es aceptable
CONSENSUS
SOLVD – T
Mostraron que los IECAS incrementan la supervivencia y reducen la hospitalización y mejoran las clases NYHA y calidad de vida del paciente con todos los grados de ICC sintomático.


Si se produce deterioro serio, reducir a la mitad de la dosis de bb o suspender ese tratamiento. ( rara vez es necesario ) buscara asesoría.
Frecuencia cardiaca baja: Si la frecuencia es <50 latidos/minutos y los síntomas empeoran reducir a la mitad de la dosis de bb si hay deterioro severo suspender.
Revisar la necesidad de otro medicamento reductor de la frecuencia cardiaca por ejemplo. Digoxina, amiodarona, diltiazem, verapamilo.
Programar ECG para excluir bloqueo cardiaco.
Presión arterial baja asintomática: Usualmente no requiere cambios hipotensión sintomática: si hay mareo y/o confusión y presión arterial baja, reconsiderar las necesidades de nitratos Calciantagonistas.


USCP, CIBIS II

MERIT – HF, COPERNICUS, COMET
Mostraron que ciertos bb incrementaban la supervivencia, reduce la hospitalización y mejoran las clases

NYHA y la calidad de vida cuando se adiciona a la terapia base en pacientes con ICC leve y moderada, establece en algunos pacientes con ICC severa.



¿EN QUIOENES Y

CUANDO?
Indicaciones



Potencialmente todos los pacientes con ICC.
Tratamiento de primera línea (junto con bb ) en pacientes de ICC clase II – IV NYHA; iniciar lo mas tempranamente posible en el curso de la enfermedad. Los IECA son beneficiosos en pacientes asintomáticos. (clase I NYHA).



Potencialmente todos los pacientes con ICC y moderada estable; tratamiento de primera línea junta a IECAS en pacientes con ICC estable clase I – IINYA; iniciar lo mas temprano posible en el curso de la enfermedad.


CONTRAINDICACIONES


Historia de edema angioneuròtico
Estenosis arterial renal bilateral conocida.



Asma

PRECAUCIONES


Hiperkalemia significativa (K+>5,0mmol/k).

Disfunción renal significativa ( creatinina 221 umol/lo > 2,5 mg/dl).
Hipotensión sistemática o asintomática severa (PA sistólica <90mhg).



ICC severa (clase IV NYHA)
Exacerbación actual o reciente (<4 semanas )
Exacerbación de ICC
Bloqueo cardiaco o frecuencia cardiaca <60 minutos.
Signo persistentes de congestión, hipotensión.
Presión venosa yugular elevada, ascitis, marcado edema periférico.




INTERACIONES MEDICAMENTOSAS


Suplementos de K + diuréticos – ahorradores de calcio.
Antagonistas de aldosterona, bloqueadores de receptores de angiotensina, AINES.
Sustitutos bajos de sal con alto contenido de K+



Verapamilo, diltiazem.
Diogoxina, amiodarona.



¿DONDE?


En la comunidad para la mayoría de las comunidades.


En la comunidad en pacientes estables.
No en pacientes hospitalizados por empeoramiento de ICC.


3 GUIA DE ATENCION DE LA DIABETES TIPO I

3.1 JUSTIFICACIÓN

La Diabetes Mellitus tipo 1 es una enfermedad crónica que puede aparecer a cualquier edad, sin embargo suele ser más frecuente entre los 5 a 7 años de vida y en el periodo de máximo crecimiento en la adolescencia. Antes de los 5 años es rara, y excepcional en el primer año. En Colombia es una enfermedad con una baja incidencia, la cual oscila entre 3 y 4 casos anuales por cada 100.000 niños menores de 15 años. Esta cifra probablemente es válida para la mayoría de las ciudades pero debe ser mucho menor en la zona rural.

El pico de incidencia se presenta en la pubertad, dando lugar al cuadro típico de comienzo abrupto, muy sintomático, que puede llevar al niño al coma cetoacidótico en corto tiempo. Sin embargo, existe un número importante de casos que debuta mas tarde y en forma gradual, llegando a ser insulinodependientes solamente al cabo de meses o años. En cualquier caso, ocasiona un gran impacto personal y familiar, requiriendo un manejo constante e individual en el que la persona afectada y su familia son el pilar del tratamiento que tiene como fin lograr una estabilidad metabólica que retarde la aparición de complicaciones permitiendo de esta forma sostener una adecuada calidad de vida.

Por esta razón se establece una Guía de Atención Integral para la Diabetes Mellitus tipo 1 que define los procedimientos y condiciones requeridos para garantizar la calidad y oportunidad del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos.
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