Claves faciales para el diagnostico y plan de tratamiento de ortodoncia. Parte I






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títuloClaves faciales para el diagnostico y plan de tratamiento de ortodoncia. Parte I
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--CLAVES FACIALES PARA EL DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO DE ORTODONCIA. PARTE I
 El propósito de este artículo es doble (1) para presentar un análisis facial clínico integral organizado y (2) para discutir los cambios en los tejidos blandos asociados con los tratamientos de ortodoncia y cirugía de la maloclusión. El examen del Tratamiento facial lleva a evitar la disminución potencial y equilibrio facial ortodóncico y quirúrgico, mejora el diagnóstico, la planificación del tratamiento, el tratamiento y la calidad de los resultados. Los pacientes son examinados en la posición natural de la cabeza, relación céntrica, y la postura de labios relajados. Se analizan rasgos faciales Diecinueve claves. Al examinar al paciente en este formato, los rasgos faciales-esqueléticos confiables pueden ser grabados que mejoran todos los aspectos de la atención. La ortodoncia y la cirugía se utiliza para corregir la mordida y alterar los rasgos faciales; Esta alteración debe revertir rasgos negativos y mantener rasgos positivos. Esto no se puede lograr sin una comprensión completa de la cara antes del tratamiento. Movimiento de los dientes (ortodoncia o quirúrgico) utilizado para corregir la mordida puede afectar negativamente la estética facial, especialmente si la estética de pretratamiento no se definen antes del tratamiento. El tratamiento de la mordida se basa en el análisis de modelo o en las normas cefalométricas óseas sin examen de la cara no es adecuada. Se les pide a tres preguntas relacionadas con los 19 rasgos faciales antes del tratamiento: (1) ¿Cuál es la calidad de los rasgos faciales existentes? (2) ¿Cómo va el movimiento dental ortodóncico para corregir la mordida afectar a las características existentes (positiva o negativamente)? (3) ¿Cómo el movimiento de los huesos quirúrgico para corregir la mordida afecta a las características existentes (positiva o negativamente)? Este artículo es para los ortodoncistas, y, sin embargo, mucha información quirúrgica es incluida. Esto es intencional. Nosotros sólo tratamos a lo que estamos educados para ver. Cuanto más vemos, mejor es el tratamiento que prestamos a nuestros pacientes. (AM J Orthod DENTOFAC Orthop 1993; 103: 299-312).
El diagnóstico, la planificación del tratamiento, y la ejecución del tratamiento son los pasos involucrados en la atención exitosa de las maloclusiones. El diagnóstico es la definición del problema. La planificación del tratamiento se basa en el diagnóstico y es el proceso de planificación con cambios necesarios para eliminar los problemas. El tratamiento es la ejecución del plan.
La planificación del tratamiento de los cambios estéticos faciales es difícil, sobre todo en cuanto a la integración de este con la corrección de la mordida. Por desgracia, la corrección de la mordida no siempre conduce a la corrección, o incluso el mantenimiento, de la cara y la estética. A veces, en el afán de corregir la mordida, se puede producir disminución de equilibrio facial. Parte de este problema puede ser debido a la falta de atención a la estética o simplemente una falta de comprensión de lo que es deseable como un objetivo estético.
La capacidad de una persona para reconocer un rostro hermoso es innato, pero traduciendo esto en los objetivos del tratamiento definidos es problemática. Reconociendo la belleza no se practica ni es difícil. La percepción de la belleza es una preferencia individual conceso cultural. No existen normas para definir que un rostro es hermoso. Artistas y profesionales de la salud han tratado de definir y volver a crear un ideal. Reconoce en belleza, sin embargo, las normas objetivas son difíciles, a pesar de interminables intentos de aclarar este concepto. Como profesionales de la salud han aumentado su capacidad de cambiar las caras, la necesidad de entender lo que es y no es hermoso es muy importante.
 Con el advenimiento de la película de la cabeza cefalométria, diversos análisis se desarrollaron en un intento cualitativo de cuantificar los perfiles faciales estéticos. Downs intentaron usar mediciones de tejido duro para analizar el perfil y diferenciar el desequilibrio entre perfiles dentofaciales buenos y malos.
Varias líneas y ángulos se han utilizado para evaluar tejidos blandos estética facial. El ángulo H está formado por una línea tangente a la barbilla y el labio superior con el line.2 NB Holdaway dijo que la cara ideal tiene un ángulo H de 7 ° a 15 °, que es dictada por convexidad esquelética del paciente. La línea E, según lo descrito por Ricketts, describe la posición ideal del labio inferior como dos milímetros detrás de la línea E. Ricketts también describió los tejidos blandos al relacionar la belleza de las matemáticas. La divina proporción fue utilizada por los antiguos griegos (proporción de 1,0 a 1,618) y fue aplicado por Ricketts para describir la estética facial óptima.
Merrifield4 dijo que la línea de medición Z-ángulo y la línea del perfil proporciona una descripción crítica precisa de la relación cara inferior. El ángulo Z es el ángulo formado por el plano de Frankfort y una línea de perfil formado tocando la barbilla y el labio más prominente. Un paciente con normalidad FMA, IMPA, FMIA y mediciones ANB generalmente tiene un ángulo de 80 ° Z como un adulto y 78 ° como un niño de 11 a 15 años de edad. 4 Scheideman, Campana, estudiaron los puntos anteroposterior sobre el perfil de tejido blando debajo de la nariz. Dejaron un verdadero plano vertical de la posición natural de la cabeza a través de los labios y la barbilla relaciones subnasal y medidos a esta línea. También evaluaron sus relaciones de tejidos de la cara verticalmente.
Otra medida utilizada para estudiar el tejido blando es el ángulo de la convexidad descrito por Legan y Burstone.8,9 Este es el ángulo formado por la glabela tejido blando, punto subnasal, y el tejido blando pogonion. La línea de cero meridiano, desarrollado por Gonzales-Ulloa, 10 es una línea perpendicular a la horizontal Frankfort, pasa a través del tejido blando nasion para medir la posición de la barbilla. La barbilla debe estar en esta línea o simplemente corto de él. El plano estético de Steiner, y el plano de Riedel12 también se han utilizado para describir el perfil facial. El análisis Powell13, que se compone del ángulo nasofrontal, nasofacial ángulo, el ángulo nasomental, y el ángulo mentocervical, ha sido desarrollado para dar una idea de un perfil facial ideales.
Es ampliamente aceptado que el movimiento dental ortodóncico puede alterar la estética. Como ortodoncistas han tratado de describir la belleza, sino que también han intentado predecir el equilibrio facial, la ortodoncia afecta el movimiento dental. Ortodoncistas han sugerido que la oclusión y la belleza facial son independientes. Se teoriza que cuando los dientes se enderezan y la oclusión se corrige con las normas cefalométricas óseas, el resultado de la estética facial es optimo. Case16 cree que el contorno facial debe considerarse como una guía importante para determinar el tratamiento al corregir una maloclusión. Se recomienda la extracción de dientes para retraer los labios protruidos. Angle17 Relaciona la estética de la posición del incisivo superior. En la evaluación de la belleza facial, Tweed15 concentró en la posición e inclinación de los incisivos inferiores en relación con el hueso basal. Como norma, las películas de la cabeza laterales cefalométricas se han utilizado para diagnosticar, planificar el tratamiento y predecir la respuesta de los tejidos duros y de tejidos blandos. El análisis cefalométrico se ha utilizado como el estándar debido a la facilidad de adquisición, medición, y comparación, Estas ventajas percibidas de análisis cefalométrico han dado lugar a una fuerte dependencia cefalometríca en todos los aspectos del tratamiento de ortodoncia.
Exploración facial clínica ha sido subordinada a examen cefalométrico en la planificación del tratamiento. A diferencia de cefalometría, el reclutamiento, la medición, y es difícil con el examen facial comparar los cambios. Valores normativos son disponible, pero que no se utilizan para guiar las decisiones de diagnóstico y el movimiento de los dientes con tanta claridad como los valores cefalométricos. Esto ha llevado a algunos de hacer énfasis al examen clínico en la planificación del tratamiento de ortodoncia.
Por desgracia, la confianza en el análisis cefalométrico y la planificación del tratamiento a veces lleva a problemas esteticos. muchas explicaciones posibles para la insuficiencia de cefalometría. La suposición de que la corrección de la mordida se ha basado en normas cefalométricas, y que conduce a corregir la estética facial no siempre es cierto y puede, en algunos casos, conducir a menos que deseable la obtención de una buena corrección facial. El tejido blando que cubre los dientes y el hueso puede variar tan grandemente que el patrón dentoesqueletal puede ser inadecuado en la evaluación de desarmonías faciales. Cuando hay un desequilibrio en el espesor del tejido de labios, desarmonías faciales pueden ser observados en ausencia de desarmonías dentoesqueléticas. El tratamiento de desequilibrio facial puede estar asociada con la insuficiencia de labios o la exageración de labios causada por la longitud del labio, tejidos subyacentes están fuera de equilibrio, o un problema en el espesor del tejido blando. Hambleton,en su artículo sobre la cubierta de tejido blando del rostro esquelético, afirma que la cortina facial es algo más que el hueso subyacente, sino que también se compone de los músculos, el tejido graso, los nervios y los vasos sanguíneos. Burstone9 presenta la idea de que la corrección de la discrepancia dental no lo hace necesariamente tratar el desequilibrio facial e incluso puede causar desarmonías faciales. Drobocky28 estudió 160 de cuatro primeros pacientes de extracción de premolares y concluyó que \"diez a 15 por ciento de los casos se podría definir como excesivamente plana (cóncavo-in) después del tratamiento. \"Park y Burstone23 estudiaron 30 casos en los que el incisivo inferior fue de 1,5 mm por delante de la línea A-Pog. Esta relación es propuesta por algunos ortodoncistas como la clave de un perfil estético. Los perfiles de estos 30 pacientes resultaron ser extremadamente diferente, por tanto, poner en duda la fiabilidad de la línea-incisivo-A-Pog como pauta estética confiable.
Otra fuente de inadecuación cefalométrico en el diagnóstico facial y la planificación del tratamiento es la base del cráneo. Cuando se utiliza la base del cráneo como línea de referencia para medir el perfil facial, los resultados falsos se pueden generar. Michiels 24 estudiados 27 pacientes, ortodoncia Clase I para probar la validez de diversas medidas cefalométricas populares utilizados para predecir los perfiles clínicos. Sus conclusiones fueron que (1) las mediciones que implican la base craneal son inexacta en la definición del perfil clínico real; (2) las mediciones que implican relaciones infra fueron ligeramente más preciso en que refleja el verdadero perfil; (3) sin medida es fiable al 100%; y (4) el grosor del tejido blando e inclinación axial de los incisivos son las variables más importantes de inexactitud.

Otra fuente de problemas cefalométricas es que cada estudio cefalométrico examina diferentes medidas como la clave para el diagnóstico. Por lo tanto, cuando se utilizan diferentes análisis cefalométricos para examinar el mismo paciente, diferentes diagnósticos, planes de tratamiento, y los resultados se pueden generar. Esta disparidad hace que la planificación del tratamiento basado totalmente en cefalometría aconsejable. Wylie21 analizó 10 pacientes utilizando cinco análisis cefalométricos populares y encontró sólo el 40% a un acuerdo sobre la planificación del tratamiento. Llegó a la conclusión de que a cefalometría no deben ser la herramienta de diagnóstico primario para el diagnóstico dentofacial.\" Población de pacientes de Wylie tenía maloclusiones esqueléticas. Quizás cefalometría son más fiable como un predictor de tejido cambia cuando no hay desarmonías esqueléticas están presentes. Muchas normas cefalométricas se han basado en las poblaciones de pacientes que no tenían desarmonías esqueléticas. Cuando estos \"valores normales\" de poblaciones normales se aplican a anteroposterior y desarmonías esqueléticas verticales pierden validez. No está claro si la ausencia de maloclusiones esqueléticas mejoraría el acuerdo entre los diversos estudios cefalométricos. Ellos puede ser que simplemente no hay consistencia de la deformidad si se utilizan diferentes mediciones.
Otros problemas con el diagnóstico cefalométrico se refieren a las áreas anatómicas estudiadas. Análisis faciales desarrolladas con radiografías cefalométricas, como los de Holdaway, Merrifiel, Burstone, y otros, centrado principalmente en dimensiones anterioposterior ortodóncicamente alterables de la cara. Análisis completo requiere la incorporación de la evaluación vertical y transversal de la mordedura y necesidades faciales. Pocos análisis de ortodoncia han utilizado análisis facial transversal debido a la dependencia de los laterales (PA) películas de cabeza en el diagnóstico y la planificación del tratamiento. Algunos miran a las disparidades verticales, mientras que otros no lo hacen.
Otro problema con el diagnóstico cefalométrico y la planificación del tratamiento es que las normas pueden no ser exactos debido a diferentes posturas de los tejidos blandos. En algunos estudios, los tejidos blandos no estaban en una posición de reposo cuando las mediciones se realizaron. Esto es particularmente perjudicial en la dimensión vertical. Diagnóstico esquelético vertical depende de la evaluación de los tejidos blandos en reposo. Debido a que los primeros estudios examinaron el paciente en la posición de los labios cerrados, normas fiables para posición relajada labio puede faltar. Posición cerrada labio puede ser útil cuando no existe una deformidad esquelética, pero en el caso de deformidad esquelética la postura labio cerrado no es exacta en términos de diagnóstico y planificación del tratamiento.
El último problema relacionado con el diagnóstico cefalométrico se basa en la especialidad. Los cambios estéticos creados con técnicas quirúrgicas requieren enfoque en áreas que mejoran los resultados quirúrgicos. Burstone y otros, señalaron que la longitud de la nariz, la longitud de los labios, y el ángulo nasolabial son aspectos importantes de la estética facial, pero ellos, y otros, no han orientado específicamente al examen de diagnóstico quirúrgico y la planificación del tratamiento.
Diagnóstico y plan de tratamiento, que se basan en el análisis de modelos, son menos predecibles que la predicción de los cambios faciales de forma cefalométrico. Cuando los cambios de mordida, basado en la evaluación del modelo, son el único determinante de tratamiento, el resultado facial puede ser negativo. A pesar de esto, Han informó que el 54,9% de las decisiones de tratamiento en su estudio se basaron en modelos y ninguna otra información de diagnóstico. Esto indica que el cambio no era un factor facial en la planificación del tratamiento para algunos ortodoncistas en el estudio de Han. Los modelos son esenciales para el estudio de las necesidades de espacio, la forma del arco y las relaciones interarcada. Ellos no arrojan luz sobre existente y, por tanto, prevé cambios faciales.
Modelos, cefalometría y análisis faciales juntos deben proporcionar las piedras angulares de un diagnóstico acertado. Modelos y / o examen mordida clínica indican al médico que la corrección de la mordida es necesaria. Análisis facial debe ser utilizado para identificar rasgos faciales positivos y negativos y, por tanto, cómo se debe corregir la mordida para optimizar las necesidades de cambio faciales.

En este artículo se presenta el análisis de 19 rasgos faciales clave como herramienta de planificación del tratamiento adyuvante utilizado para producir mejores resultados faciales y dentales. Análisis rasgo facial completa se debe utilizar para mejorar el diagnóstico, el tratamiento planificación, y la calidad de los resultados para los pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos. Además, este método proporciona una herramienta para la organización, la comprensión y la comunicación entre el ortodoncista, cirujano maxilofacial, y el paciente. Con este análisis, los problemas cosméticos puede ser corregida de manera óptima y los movimientos de ortodoncia de dientes que producen disminución estética puede ser evitado. Con este sistema, la previsibilidad de los resultados faciales debería ser mucho mejor que sólo con las guías de tratamiento y / o modelo cefalométrico. En muchos casos, el examen facial revela problemas cosméticos que indican la falta de armonía esquelética y la necesidad de cirugía. Además, este sistema puede identificar las desarmonías esqueleticas que impiden la corrección de ortodoncia con éxito. Si el problema esquelético es lo suficientemente significativa para alterar el equilibrio rasgo facial, puede ser demasiado grave para ser corregido con éxito con el movimiento dental ortodóncico solo. Con el análisis, armonía oclusal ideal se logró en todos los casos con cambios cosméticos deseados que dictan si se utilizan procedimientos de ortodoncia o quirúrgicos para lograr la oclusión ideal. Si el movimiento dental ortodóncico no producirá cambios faciales necesarios, entonces está indicada la cirugía. Esta decisión se toma sin números cefalométricas. En este sistema, la película de rayos x cefalometria no se utiliza para el diagnóstico, sino más bien como una ayuda para tratar las opciones de tratamiento en la forma de los objetivos visual del tratamiento (VTO) .32 El propósito de la VTO es evaluar la forma de los dientes y el movimiento del hueso utilizan para corregir la mordida tendrá un impacto en la cara. Con frecuencia, diferentes procedimientos logran corregir la misma oclusión .Evitar el cambio facial no deseado y la obtención de cambios estéticos deseados dicta qué tratamiento se utiliza. Un ejemplo de esto es la corrección de una oclusión de clase II, ya sea con una impactación Lefort I, avance mandibular o superior primeras extracciones de premolares con tocados y elásticos de clase II. Todos los tres tratamientos corregir la mordida, pero cambian la cara de diferentes maneras. El procedimiento seleccionado debe equilibrar la cara de manera óptima. Examen facial puede determinar el mejor tratamiento para lograr el equilibrio facial, mientras que el análisis cefalométrico ha demostrado ser no muy preciso.
Cuando la atención se dirige únicamente a la corrección de la mordida, el equilibrio facial no puede mejorar y se puede deteriorar. El trabajo del ortodoncista es equilibrar la corrección oclusal, la función de la articulación temporomandibular, la salud periodontal, equilibrar la estabilidad facial mientras mueve los dientes para corregir la mordida.
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