Medicina consenso de arritmias ventriculares






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títuloMedicina consenso de arritmias ventriculares
fecha de publicación29.03.2017
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CONSENSO DE ARRITMIAS VENTRICULARES

 



V - VALVULOPATÍAS

TRATAMIENTO

1- INSUFICIENCIA MITRAL (IM)

Tratamiento Quirúrgico
Clase I
- Ninguna
Clase II (Nivel de Evidencia B)
- Pacientes resucitados de MS, con IM severa portadores de válvula mitral mixomatosa tipo "flail" sin cardiopatía isquémica asociada.
Clase III (Nivel de Evidencia B)
- Pacientes resucitados de MS, portadores de IM severa de otra etiología (isquémica, reumática, secundaria a dilatación de VI, etc.).
- Pacientes resucitados de MS, portadores de IM leve ó moderada (válvula mitral tipo "flail" u otra etiología).

CDI
Clase I (Nivel de Evidencia B)
- Pacientes resucitados de MS, portadores de IM leve ó moderada de cualquier etiología
- Pacientes resucitados de MS, portadores de IM severa (cualquier etiología) con severa depresión de la función sistólica del ventrículo izquierdo (FE < 25%).
Clase II
- Ninguna.
Clase III (Nivel de Evidencia B)
- Pacientes resucitados de MS, portadores de IM severa secundaria a válvula mitral mixomatosa tipo flail.

La insuficiencia mitral (IM) es la valvulopatía más frecuente, pudiendo ser la etiología una enfermedad orgánica de la misma, ó secundaria a dilatación ventricular. Dentro de las enfermedades orgánicas de la válvula mitral, la etiología degenerativa (mixomatosa) ha ido en aumento en los últimos años, seguramente por la mayor expectativa de vida.
La incidencia de MS en pacientes portadores de IM es muy variable, dependiendo de si las series estudiadas se refieren a seguimiento clínico de pacientes, estudios anatomopatológicos, o las etiologías incluidas en el análisis. En el prolapso de válvula mitral (PVM) se han comunicado incidencias también muy variables, - - pero se debe tener en cuenta que en esta entidad el diagnóstico se definió no hace mucho tiempo, por lo que probablemente las series mas antiguas incluyan tanto a individuos normales con mayor desplazamiento del plano valvular en sístole hacia la AI como a pacientes portadores de válvulas mixomatosas con IM. No existen hasta la fecha estudios randomizados que permitan relacionar la MS con la IM. Sin embargo algunos autores han publicado mayor incidencia de MS en la historia natural de la IM, aunque en este caso incluyendo pacientes portadores de IM por degeneración mixomatosa y cardiopatía isquémica.33 Se debe tener en cuenta que la presencia de cardiopatía isquémica por sí sola ya modifica el pronóstico en cuanto a la MS. En otra serie en la cual se incluyeron pacientes con válvula mixomatosa flail, definida como la falta de coaptación de las valvas con prolapso hacia la AI, la incidencia de MS fue de 1,8 % por año durante el seguimiento a 10 años; la mortalidad a 5 y 10 años fue de 8,6 ± 2 % y 18,8 ± 4 % respectivamente.
En un análisis multivariado los predictores independientes de MS fueron la clase funcional (NYHA), la fracción de eyección y la presencia de fibrilación auricular. El tratamiento quirúrgico se asoció en forma independiente con una reducción del riesgo de MS.
Diversos autores han puntualizado que el grado leve de IM se asocia con bajo riesgo de MS y los grados severos con alto riego de MS. - - Estos datos sugieren que el grado de sobrecarga de volumen de VI se asocia con riesgo de MS, pudiendo estar relacionado con el grado de disbalance autonómico que se asocia a la misma. Las arritmias que se han registrado durante el episodio de MS son la TV sostenida y la FV. Los pacientes portadores de PVM sintomáticos tienen mayor incidencia de TV no sostenida en el monitoreo Holter, sin embargo los pacientes asintomáticos presentan la misma incidencia que la población en general. El determinante de la presencia ó no de TV no sostenida parece ser la presencia de IM. El mecanismo de producción de la TV no sostenida es desconocido, aunque la inducción de TV durante la estimulación programada parece sugerir un mecanismo de reentrada en algunos casos. - El substrato para el mecanismo de reentrada podría ser las lesiones endocárdicas secundaria a la fricción entre el endocardio y la válvula prolapsante ó fibrosis de los músculos papilares. - La prolongación del intervalo Q-T secundario al estiramiento de los músculos papilares también ha sido sugerido como un potencial mecanismo de reentrada.
A pesar de la alta incidencia de extrasístoles ventriculares en los moniteros Holter, el tratamiento con antiarritmicos no previene la MS. - El ECG de señal promediada y el estudio electrofisiológico no han demostrado tener valor pronóstico para MS, si bien en pacientes con PVM es más fácil inducir arritmias ventriculares con la estimulación programada. Teniendo en cuenta la mortalidad anual por MS (1,8 % por año), muy similar a la mortalidad quirúrgica, algunos autores proponen la intervención quirúrgica precoz en pacientes asintomáticos u oligosintomáticos con IM severa por válvula mitral mixomatosa tipo flail,38 aunque esta opinión no es compartida por otros.
La indicación actual de cirugía mitral (plástica ó reemplazo mitral) sigue siendo la presencia de disnea grado II ó mayor y/o fracción de eyección menor de 60%. De acuerdo a los datos disponibles, un paciente portador de IM severa tipo flail que presente MS, debe ser intervenido quirúrgicamente para corregir la sobrecarga de volumen de VI, la que parece estar en relación con el desarrollo de arritmias ventriculares malignas. No hay evidencias de que la cirugía "profiláctica" en pacientes con IM leve ó moderada que presenten MS sería de beneficio, por lo que en ese caso estaría indicado la colocación de CDI, habiéndose descartado la presencia de cardiopatía isquémica previamente. En los pacientes con IM severa de cualquier etiología y severa disminución de la función sistólica del ventrículo izquerdo (FE <25%) y episodio de MS debe indicarse la colocación de CDI, ya que en general la evolución es muy similar a la de los pacientes con miocardiopatía dilatada.


2- ESTENOSIS AORTICA (EAo)

Tratamiento Quirúrgico
Clase I (Nivel de Evidencia B)
- Pacientes portadores de EAo significativa (moderada ó severa) que presentaron MS.
Clase II
- Ninguna
Clase III (Nivel de Evidencia C)
- Pacientes portadores de EAo leve que presentaron MS.

La incidencia de MS en la EAo severa como primera manifestación de la enfermedad es del 5%. En pacientes con síntomas (disnea, angor ó síncope) la incidencia aumenta a 15-20%. En pacientes monitoreados durante el episodio de MS se ha registrado FV, TV, paro sinusal con ritmo de la unión lento, o bloqueo A-V con ritmo ideoventricular de escape. La causa de las arritmias probablemente sea la isquemia debido a que se ha documentado necrosis subendocárdica secundaria a la inadecuada perfusión subendocárdica por el aumento de la presión intraventricular durante la diástole. Las bradiarritimias se relacionan con la infiltración con calcio del tejido de conducción adyacente a la válvula aórtica, aunque pueden ser desencadenadas también por el estímulo de barorecptores en el ventrículo izquierdo. - Algunos pacientes presentan EAo moderada asociada a insuficiencia de grado moderado, lo cual incrementa la sobrecarga del VI de manera similar a la que ocurriría si la EAo fuera severa. Aunque no se cuenta con estudios que lo demuestren, creemos que un paciente con EAo que presentó MS debe ser sometido en lo posible a reemplazo valvular aórtico.


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