Formulario de registro del paciente (imprimir)






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PLANIFICACIÓN DE EMBARAZO DE ARIZONA REPRODUCTIVE MEDICINE SPECIALISTS



Ser padre es una responsabilidad importante. Mientras continua con su tratamiento, queremos informarle algunos temas:
Vitaminas

Una dieta saludable es la fuente de vitaminas más importante. Si su dieta es dudosa, se recomienda un suplemento vitamínico. Además, se recomienda que acompañe su dieta con 0.4 mg de acido fólico para una protección contra defectos neurológicos de nacimiento. Si tiene un historial de dar a luz a un niño con un defecto del tubo neural, la dosis de acido fólico debe ser de 4 mg diarios. Consulte a su médico si tiene alguna pregunta sobre esto.
Exámenes ginecológicos de rutina

Es importante que haya realizado correctamente sus exámenes ginecológicos de rutina, incluso el Papanicolaou. Si no se realizó un Papanicolaou en un año, necesitará realizarse uno con su proveedor de atención primaria u OBSTETRA/GINECÓLOGO.
ANÁLISIS DE SANGRE:

Análisis de sangre para rubéola


Existen algunas infecciones que tienen consecuencias graves durante el embarazo. La rubéola es una esas infecciones. Nuestro consultorio necesita documentación escrita para saber que es inmune a la rubéola. Si no se hizo ese análisis, tendremos que hacer uno.

Infección por clamidia


Clamidia es una enfermedad de transmisión sexual. Una infección por clamidia reciente o anterior puede afectar significativamente la fertilidad. Un análisis de sangre para detectar los anticuerpos de la clamidia puede indicar una infección anterior y puede predecir la causa de infertilidad. Si es positivo, trataremos a la pareja para asegurarnos de que no continúe una infección oculta. Si no se hizo un análisis de sangre reciente, solicitaremos que se haga uno.

Evaluación de fibrosis quística


Los Institutos Nacionales de la Salud recomiendan que todas las parejas que desean concebir se hagan un examen para analizar el estado de portador de fibrosis quística. Revise el folleto adjunto "Prueba de portador de fibrosis quística". El seguro no cubre este examen. El precio de este examen es de $210.00.

Disautonomía familiar


El comité de genética ACOG recomienda que las parejas de descendencia judía ashkenazita deben realizar el análisis de portador de disautonomía familiar. El análisis de portador está disponible para mucolipidosis IV, enfermedad de Niemann-Pick tipo A, anemia de Fanconi grupo C, síndrome de Bloom y enfermedad de Gaucher.

Otras infecciones


El SIDA, hepatitis, sífilis no solo pueden causar complicaciones serias en su salud, sino que pueden afectar significativamente a un embarazo. Pensamos que es prudente que cada pareja se haga estos análisis para asegurarse de que no padecen esas afecciones. Solicitamos que todos los pacientes que reciben tratamiento con gametos donados y con tecnologías de reproducción avanzadas se hayan hecho estos análisis dentro de los últimos doce meses. Otros pacientes pueden elegir no realizar estos análisis. Si elije no hacerse estos análisis, o si desea que estos análisis se realicen, infórmeselo a nuestra enfermera o ayudante médico

**Su médico puede recomendarle estos u otros análisis.
Comprendemos que el SIDA, hepatitis y sífilis pueden ser infecciones graves para el embarazo y pueden causar un daño importante a nosotros mismos y a cualquier embarazo que resulte de un tratamiento. Analizamos cuidadosamente este tema y decidimos:

Preferimos: (Marque una opción) ___ no realizar estos análisis ___ realizar una muestra de sangre para estos análisis en ARMS.

___ realizar la muestra de sangre para estos análisis con un proveedor de atención primaria.
Si marca realizar la muestra de sangre en algunas de las condiciones anteriores, indique los análisis que desea realizar:

___Análisis de VIH ___Análisis de sífilis ____Análisis de hepatitis

____Análisis de fibrosis quística ___Análisis de disautonomía familiar
_______________________________________________ _________________________________________________________

Marido Testigo

_______________________________________________ _________________________________________________________

Mujer Fecha



Clínica Arizona Reproductive Medicine Specialists




Consentimiento de tratamiento



Tratamiento médico: El paciente acepta el tratamiento, los servicios y los procedimientos que se realizarán en este consultorio, que pueden incluir, entre otros, varias visitas, procedimientos de laboratorio, evaluaciones de ultrasonido, evaluaciones de rayos X, tratamientos o procedimientos médicos o quirúrgicos, anestesia, o servicios hospitalarios prestados bajo instrucciones generales o específicas del médico responsable u otro proveedor de asistencia médica. El consultorio puede establecer algunos criterios que pueden provocar automáticamente la realización de análisis específicos que el paciente acepta realizar sin otro consentimiento.
Relación legal entre el consultorio y los proveedores de asistencia médica: El paciente será tratado por su médico tratante, médico residente o proveedor de servicios médicos y estará bajo su cuidado y supervisión.
Programa de capacitación: Los especialistas en medicina reproductiva de Arizona son miembros matriculados de la Universidad de Arizona y del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro médico regional Banner Good Samaritan. Como tal, nuestros médicos participan en la capacitación de residentes y residentes OBSTETRAS/GINECÓLOGOS, y ocasionalmente en la capacitación de estudiantes de medicina de cuarto año. Por lo tanto, los estudiantes de medicina, los residentes y asociados pueden participar de su atención realizando entrevistas médicas, exámenes físicos y ultrasonidos bajo la supervisión directa de un médico de ARMS. Ayudarán a los médicos de ARMS durante las cirugías. Los residentes y asociados NO realizan los procedimientos críticos, como ciclos de FIV, extracciones de óvulos y transferencia de embriones.

He leído y entendido este acuerdo de tratamiento. Soy el paciente, el padre de un menor o el representante legal de un paciente y estoy autorizado para firmar este consentimiento en nombre del paciente.



Paciente: _________________________________ Fecha: ________________________
Testigo: ________________________________ Fecha: ________________________

Póliza de cancelación



Es nuestra política llamar y confirmar las citas antes del horario de la cita programada. Si no podemos comunicarnos con usted y dejamos un mensaje de voz recordando su cita, esperamos una confirmación el mismo día que se envió el mensaje. Puede hacerlo llamando o hablando con el personal de nuestro consultorio, o puede dejar un mensaje de voz si es fuera de horario. Si no recibimos su confirmación, el horario de su cita será dado a otra persona.
Comprendemos que a veces es imposible mantener su cita programada. Sin embargo, si sabe con anticipación que no podrá asistir a su cita, solicitamos que nos informe por lo menos 24 horas antes para que podamos programar una cita con otro paciente en su horario. Para informarnos, llámenos al 602-343-2767. Tenemos un servicio de mensajería de voz disponible los fines de semana y por las noches para que pueda dejarnos un mensaje si es necesario.
Si no llama para cancelar o no se presenta a su cita luego de confirmarla, se le cobrará el monto total de su cita programada. Su compañía de seguro no cubre este gasto y por lo tanto, usted deberá pagarlo. Esta póliza nos ayudará a atender de manera más eficiente a nuestros pacientes. Gracias por su ayuda en este asunto.
Leí, entendí y acepto cumplir la póliza de cancelación de ARMS.

Paciente: _________________________________________ Fecha: ________________________

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