Formulario de registro del paciente (imprimir)
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EXAMEN FÍSICO(para que lo complete nuestro médico) SIGNOS VITALES: HT____ P____ IMC____ P____ R____ PS____ T____ UPM____ GENERAL :_________________________________________________________ Examen de cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta (HEENT): Dentro de los límites normales _________________________________________________ TIROIDES: Dentro de los límites normales _____________________________________________ PECHO: Dentro de los límites normales _____________________________________________ CORAZÓN: Dentro de los límites normales _____________________________________________ PULMÓN: Dentro de los límites normales _____________________________________________ ABDOMEN: Dentro de los límites normales _____________________________________________ ESPALDA: Dentro de los límites normales _____________________________________________ PIEL/CABELLO Dentro de los límites normales _____________________________________________ EXTREMO Dentro de los límites normales _____________________________________________ NEURO CN :NL_____________________________________________________________ MOTRIZ: Dentro de los límites normales______________________________________ SENSORIAL : Dentro de los límites normales___________________________________ GU: EG BUS: Dentro de los límites normales____________________________________________ CUELLO UTERINO/VAGINA: Dentro de los límites normales__________________________________ ÚTERO: POSICIÓN :_____________________________________________________ TAMAÑO:______________________________________________________ OTRO:________________________________________________________ ANEXOS: D: Dentro de los límites normales ___________________________________________ I: Dentro de los límites normales____________________________________________ RECTO VAGINAL : CONFIRMADO____________________________________________________ ULTRASONIDO: INFORME NO REALIZADO O VISTO ______________________________________ _______________________________________________________________________ EVALUACIÓN/LISTA DE PROBLEMAS PLAN ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ___________________________________ Firma del médico Gracias por su ayuda. O ingesta realizada.  Clínica Arizona Reproductive Medicine Specialists CONSENTIMIENTO DE LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE PAGOFirme, feche, y envíe por fax TODOS los formularios de consentimiento junto con el resto de los documentos. Un empleado de ARMS completará las firmas “Testigo” donde sea necesario en el momento de su cita. Gracias. El pago por los servicios profesionales se realiza en el momento del servicio. Aceptamos efectivo, cheques personales y la gran mayoría de las tarjetas de crédito. SeguroEs su responsabilidad saber qué cubre su seguro y qué no. Usted escompletamente responsable de todos los gastos que no cubre su seguro. Algunos planes de segurolimitan la cantidad de procedimientos que cubren dentro de un ciclo de tratamiento, por eso algunas veces su seguro no cubrirá todos los procedimientos realizados.Si recibimos toda la información de su seguro 48 horas antes del día de su cita y podemos confirmar la elegibilidad, podremos realizar reclamos en su nombre por los servicioscubiertos. La precisión de toda la información que recibimos es esencial para realizar un reclamo adecuado. Le ayudaremos a calcular su parte del gasto de los servicios; sin embargo, no podemos garantizar lo que su compañía de seguro pagará por un reclamo. Comprenda que realizar sus reclamos es una gentiliza que nuestro consultorio le brinda a los pacientes, pero no garantiza el pago. Nosotros le brindamos nuestros servicios profesionales, ¡no la compañía de seguro! Debido a esto, usted es completamente responsable por el pago de nuestras tarifas. Por ejemplo, si su seguro dice que cubre solamente el examen de diagnóstico, significa que su seguro no pagará el ciclo medio o el ultrasonido folicular de un ciclo de tratamiento. Tendrá que pagar este tipo particular de ultrasonido. NUESTRO CONSULTORIO NO DETERMINA LOS BENEFICIOS . Habrá notado que a veces su aseguradora médica le reintegra a usted o al médico una tarifa menor que la tarifa real del médico. Generalmente, las compañías de seguro dicen que los reintegros fueron reducidos porque la tarifa de su médico excedió la tarifa usual, habitual o razonable ("UCR") que utiliza la compañía. Una afirmación como esta da la impresión de que cualquier tarifa mayor al monto abonado por la compañía de seguro no es razonable o está muy por encima de lo que la mayoría de los médicos cobran por un servicio determinado. Esto puede resultar engañoso o simplemente no es adecuado. Las compañías de seguro establecen sus propios programas y cada compañía utiliza diferentes grupos de tarifas que consideran permisibles. Estas tarifas permisibles pueden variar ampliamente porque cada compañía recopila información de cada reclamo que procesa. Luego, la compañía de seguro toma estos datos y elige arbitrariamente un nivel que denomina Tarifa UCR "permisible". Generalmente, estos datos pueden ser de tres a cinco años atrás y la compañía de seguro fija esas tarifas "permisibles" para poder ganar de un 20% a un 30% neto. Lamentablemente, las compañías de seguro insinúan que su médico le está "cobrando de más" en lugar de decir que ellos están "pagando mal" o que sus beneficios son menores. Generalmente, una póliza de seguro menos costosa utilizará una tarifa usual, habitual o razonable (UCR) menor. Una vez que su médico determina su protocolo de tratamiento, ARMS, por su solicitud, le brindará una visita financiera para analizar el próximo tratamiento e identificará los gastos de los procedimientos previstos. Sin embargo, una vez que comienza el tratamiento, solo algunos pacientes necesitan procedimientos adicionales. Nuestros clínicos no anunciarán estos procedimientos como "adicionales", debido a que le brindan la atención solamente según las necesidades individuales. (Por ejemplo, estos procedimientos se relacionan con ultrasonidos o análisis de sangre adicionales para monitorear los efectos de los medicamentos durante la estimulación ovárica). A menos que tenga un consentimiento escrito con ARMS, todos los precios cotizados están cotizados con una tarifa de acuerdo de servicios. Con la tarifa de acuerdo de servicios, se le cobrará por todos los servicios provistos por ARMS, y no tendrá derecho a un reembolso en el caso que, por cualquier motivo, el tratamiento no sea exitoso. Este consentimiento no se puede modificar con un consentimiento verbal. Es su responsabilidad realizar un seguimiento de los servicios provistos a medida que avanza en sus ciclos de tratamiento individual. Usted pagará todos los servicios provistos, incluso si esos servicios no fueron anticipados cuando comenzó el tratamiento y no están incluidos en su visita financiera. Los gastos que son responsabilidad del paciente y no se hayan abonado luego de 30 días están sujetos a un cargo administrativo de $15.00 por ciclo de facturación. Soy responsable de todos los gastos contraídos y de pagar mi cuenta. Si mi cuenta es enviada a un abogado o a una agencia de cobro, acepto pagar las tarifas razonables de un abogado y/o los gastos de la agencia de cobro (actualmente a un 30%). El monto de la tarifa del abogado debe ser establecido por el tribunal y no por un jurado en el tribunal. A una cuenta deudora se le aplicarán intereses a una tarifa legal. Si tengo derecho a los beneficios de cualquier tipo bajo cualquier póliza de seguro, los beneficios son asignados por la presente a ARMS o al grupo prestador de servicios, por la solicitud de mi factura. Sin embargo, COMPRENDO QUE SOY RESPONSABLE DE PAGAR MI FACTURA. En la prestación de servicios, ARMS confía en la aceptación de pago de mi cuenta. Leí y comprendí los términos y condiciones de pago de ARMS. Firma: _______________________________________________________ Fecha: ____________________________________________________________ Testigo: _________________________________________________________ |
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