Formulario de registro del paciente (imprimir)






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CUESTIONARIO DE TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD


(Masculino)
Enumere todos los medicamentos a los que es alérgico y la reacción que le producen cuando los toma: _____Ninguno

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Enumere todos los medicamentos que toma actualmente, incluso los medicamentos recetados, los medicamentos de venta libre, vitaminas y/o suplementos herbarios, la dosis y cuándo los toma: _____Ninguno

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Marque con un círculo su grupo sanguíneo: A+ / A- / B+ / B- / AB+ / AB- / O+ / O- / Desconoce
¿Qué documentación tiene de esto? ___Ninguna ___Historias clínicas ___Tarjeta de donante ___Otra: ______________
Verifique si tuvo alguna de las siguientes enfermedades/afecciones: _____Ninguno
___Varicela ___Infección de próstata ___Problemas en los testículos ___Fiebre alta reciente

___Sarampión ___Infección en el pene ___Varicocele ___Artritis

___Paperas ___Impotencia ___Disminución de la libido ___Úlceras

___Apendicitis ___Infección urinaria ___Diabetes ___Migrañas

___Amigdalitis ___Clamidia ___Tuberculosis ___Neumonía

___Asma ___Herpes ___Hipertensión ___Bronquitis

___Faringitis ___Verrugas genitales ___Cáncer ___Reflujo gastroesofágico (GERD)

estreptocócica

Enumere otra enfermedad/afección importante que tuvo en el pasado:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Enumere las cirugías que haya tenido en el orden en que ocurrieron: _____ No tuve cirugías anteriores.
FECHA PROCEDIMIENTO RAZÓN

____________ __________________________ ______________________________

____________ __________________________ ______________________________

____________ __________________________ ______________________________

____________ __________________________ ______________________________
Enumere todos los análisis de semen realizados: _____Ninguno
FECHA CANTIDAD CONTEO MOVILIDAD MORFOLOGÍA

_____________ ____________ ___________ _____________ ______________

_____________ ____________ ___________ _____________ ______________

_____________ ____________ ___________ _____________ ______________

_____________ ____________ ___________ _____________ ______________

¿Qué edad tenía cuando comenzó a tener vello púbico? ______________
¿Qué edad tenía cuando comenzó a afeitarse? _____________ ¿Con qué frecuencia se afeita? ______________
¿En cuántas concepciones/embarazos contribuyo anteriormente? ____________________________
¿Cuántas veces por mes tiene relaciones sexuales? _____________
Enumere cualquier dificultad cuando tiene relaciones sexuales: _____Ninguna
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

CUESTIONARIO DE TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD


(Masculino - continuación)

¿Fuma /mastica tabaco? Sí / No Si responde sí, ¿cuántos paquetes / latas? ________ por día / semana / meses por _____ años.
¿Toma alcohol? Sí / No Si responde sí, ¿cuánto? ________ Bebidas por día / semana / mese/ año

¿Qué tipo? ___________________________________________________________________
¿Consume drogas psicoactivas? Sí / No

Si consume, ¿cuáles?______________________________________________________________
¿Consume cafeína? Sí / No Si responde sí, ¿cuántas gaseosas? _______ por día / semana / mes. ¿Cuántas tazas de

café? _____ por día / semana / mes. ¿Cuántas tazas de té caliente / té frío? ______ por día / semana / mes.
¿Hace ejercicios habitualmente? Sí / No Si responde sí, ¿con cuánta frecuencia? ___ veces por semana ___ min. / horas cada vez.
¿Peso actual? __________ ¿Cuál considera usted que es su peso “ideal”? ____________

¿Tuvo algún cambio de peso recientemente? Sí / No Si responde sí, explique a continuación:

____________________________________________________________________________
Preferencia religiosa: _____________________________________________________________

Actualmente, ¿sufre de estrés significativo? Sí / No Si responde sí, explique: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Describa brevemente su dieta: (Ejemplo: vegetariana, dieta americana convencional, baja en carbohidratos, etc.)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Marque con un círculo qué tipo(s) de ropa interior utiliza: Boxers / Boxers cortos /Calzoncillos/ Bikini/ Prendas/ Ninguna / Otra: ________

Especifique si está o estuvo expuesto a:
____ Calor ____ Veneno ____ Plomo ____ Medicamentos oncológicos ____ Rayos X ____ Esteroides

¿Cuál es el título de su trabajo y qué tipo de trabajo realiza? ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

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