Formulario de registro del paciente (imprimir)






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HISTORIA FAMILIAR


(Paciente femenino únicamente)

Marque esta casilla si fue adoptada y no conoce la historia de su familia biológica: □
De lo contrario, complete este formulario con la abreviatura correspondiente para cada miembro familiar que fue afectado con las enfermedades/afecciones que se enumeran a continuación. También indique si están vivos o fallecidos colocando una V o una F al lado de la abreviatura, luego especifique su edad o su edad al fallecer.
Ejemplo:

Si la mamá de su mamá murió de cáncer de mama a los 65 años puede escribir: AB M – F – 65 en el renglón junto a cáncer de mama.
Utilice solamente las siguientes abreviaturas:

(Maternal = familiares de la madre. Paternal = familiares del padre):
Madre – M Padre – P Hermana – HNA

Abuela materna – AB M Abuela paterna - AB P Hermano - HNO

Abuelo materno – AB M Abuelo paterno - AB P Hija – HA

Tía materna – TA M Tía paterna – TA P Hijo - HO

Tío materno – TO M Tío paterno – TO P Primo – PP


Enfermedad/Afección

Miembro(s) de la familia afectado(s) – V o F - Edad




Enfermedad/Afección

Miembro(s) de la familia afectado(s) – V o F - Edad

Enfermedad de Alzheimer







Problemas pulmonares




Aneurisma







Lupus




Angina







Linfoma




Asma







Melanoma maligno




Hemorragias







Enfermedad mental




Tumor cerebral







Retraso mental




Problemas de mamas







Migrañas




Cáncer







Aborto espontaneo




Colesterolemia







EM




Enfermedad de arterias coronarias







Miastenia gravis




Enfermedad de Crohn







Enfermedad neurológica




Fibrosis quística







Obesidad




Trombosis venosa profunda







Osteoporosis




Demencia







Parkinson




Diabetes







SOPQ




Diverticulitis







Dificultadas en el embarazo




Endometriosis







Atritis reumatoide




Fibromas







Convulsiones




Problema gastrointestinal







Embolia cerebral




Reflujo gastroesofágico (GERD)







Suicidio




Enfermedad de Grave







Enfermedad de la tiroides




Infarto







Tuberculosis




Insuficiencia cardíaca







Colitis ulcerativa




Hepatitis







Causa de muerte indeterminada




Linfoma de Hodgkin







Enfermedad de Wilson




Enfermedad de Huntington







Otra enfermedad/afección:




Hipertensión

(presión sanguínea alta)













Hipertiroidismo

(tiroides hiperactiva)













Hipotiroidismo

(insuficiencia de la glándula tiroides)













Problemas de infertilidad













Enfermedad renal













Leucemia













Enfermedad hepática













Revisión de sistemas: Salud general del paciente femenino. Indique si tiene o no, o si experimentó alguno de los siguientes problemas en los últimos seis meses:

No Problema No Problema
___ ___ Distensión abdominal

___ ___ Pérdida abrupta de la visión ___ ___ Crecimiento excesivo del cabello

___ ___ Problemas de acné ___ ___ Altibajos extremos

___ ___ Adicción al alcohol ___ ___ Sentimientos de desesperación

___ ___ Tendencias adictivas ___ ___ Eritema

___ ___ Síntomas inmunológicos o alérgicos ___ ___ Baños calientes o duchas frecuentes

___ ___ Anemia ___ ___ Pérdida de cabello

___ ___ Hinchazón de tobillos ___ ___ Dolor de cabeza

___ ___ Poco apetito o cambiante ___ ___ Palpitaciones

___ ___ Dolor de brazo ___ ___ Intolerancia al calor

___ ___ Brote de artritis ___ ___ Portador de hepatitis B

___ ___ Ataque de asma reciente ___ ___ Sofocación

___ ___ Dolor de espalda ___ ___ Incapacidad para concebir

___ ___ Comer compulsivamente y ayunar ___ ___ Vomito inducido

___ ___ Encía sangrante ___ ___ Ciclo menstrual irregular

___ ___ Tendencia de sangrado ___ ___ Irritabilidad

___ ___ Sangre en heces ___ ___ Dolor de mandíbula

___ ___ Sangre en orina ___ ___ Dolor articular

___ ___ Secreción de las mamas ___ ___ Pérdida de sensación

___ ___ Dificultad respiratoria ___ ___ Pérdida de la visión

___ ___ Propenso a moretones ___ ___ Dolor en la mitad del ciclo

___ ___ Dolor de pecho ___ ___ Migraña

___ ___ Presión en el pecho ___ ___ Nauseas y vómitos

___ ___ Pies fríos ___ ___ Sudoración nocturna

___ ___ Manos frías ___ ___ Dificultades psiquiátricas o emocionales

___ ___ Intolerancia al frio ___ ___ Violación o abuso sexual

___ ___ Constipación ___ ___ Alergias estacionales

___ ___ Síntomas constitucionales como ___ ___ Disfunción sexual

fiebre, dolor de cabeza, nauseas, mareo ___ ___ Dificultad respiratoria

___ ___ Tos productiva ___ ___ Úlceras cutáneas

___ ___ Tos con esputo excesivo ___ ___ Problemas para dormir

___ ___ Sensación de presión en el pecho ___ ___ Pensamientos suicidas

___ ___ Llanto ___ ___ Intento de suicidio

___ ___ Cortes que tardan en sanar ___ ___ Opresión en el pecho

___ ___ Disminución de la libido ___ ___ Cansancio inusual

___ ___ Depresión ___ ___ Frecuencia urinaria

___ ___ Diarrea ___ ___ Frecuencia urinaria en la noche

___ ___ Diplopía ___ ___ Urgencia urinaria

___ ___ Cabello seco ___ ___ Varices

___ ___ Piel seca ___ ___ Aumento de peso

___ ___ Presión sanguínea alta ___ ___ Pérdida de peso, no intencional

___ ___ Abuso mental o emocional ___ ___ Dificultad para respirar
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