Formulario de registro del paciente (imprimir)






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5. Fecha de nacimiento (o fecha de aborto espontáneo/ectópico/aborto/etc.): ______________ Sexo: M / F

Estado: (marque con un círculo una opción) vivo / fallecido / ectópico / aborto espontáneo / aborto / Otro: _____________

Método de parto: Vaginal / Fórceps / Con ventosa / Cesárea / D y C / Con tubo – Derecho – Izquierdo

Duración del trabajo de parto: _______ Peso de nacimiento ___lbs ___oz Duración del embarazo (semanas) _______

Complicaciones: NINGUNA/Desprendimiento de placenta/Placenta previa/Posición podálica /Eclampsia /Hipertensión gestacional

Insuficiencia para descender / Insuficiencia de progreso / Sufrimiento fetal / Hemorragia / Infección

Trabajo de parto prematuro / Convulsiones / Otra: ____________________________________

6. Fecha de nacimiento (o fecha de aborto espontáneo/ectópico/aborto/etc.): ______________ Sexo: M / F

Estado: (marque con un círculo una opción) vivo / fallecido / ectópico / aborto espontáneo / aborto / Otro: _____________

Método de parto: Vaginal / Fórceps / Con ventosa / Cesárea / D y C / Con tubo – Derecho – Izquierdo

Duración del trabajo de parto: _______ Peso de nacimiento ___lbs ___oz Duración del embarazo (semanas) _______

Complicaciones: NINGUNA/Desprendimiento de placenta/Placenta previa/Posición podálica /Eclampsia /Hipertensión gestacional

Insuficiencia para descender / Insuficiencia de progreso / Sufrimiento fetal / Hemorragia / Infección

Trabajo de parto prematuro / Convulsiones / Otra: ____________________________________

7. Fecha de nacimiento (o fecha de aborto espontáneo/ectópico/aborto/etc.): ______________ Sexo: M / F

Estado: (marque con un círculo una opción) vivo / fallecido / ectópico / aborto espontáneo / aborto / Otro: _____________

Método de parto: Vaginal / Fórceps / Con ventosa / Cesárea / D y C / Con tubo – Derecho – Izquierdo

Duración del trabajo de parto: _______ Peso de nacimiento ___lbs ___oz Duración del embarazo (semanas) _______

Complicaciones: NINGUNA/Desprendimiento de placenta/Placenta previa/Posición podálica /Eclampsia /Hipertensión gestacional

Insuficiencia para descender / Insuficiencia de progreso / Sufrimiento fetal / Hemorragia / Infección

Trabajo de parto prematuro / Convulsiones / Otra: ____________________________________

8. Fecha de nacimiento (o fecha de aborto espontáneo/ectópico/aborto/etc.): ______________ Sexo: M / F

Estado: (marque con un círculo una opción) vivo / fallecido / ectópico / aborto espontáneo / aborto / Otro: _____________

Método de parto: Vaginal / Fórceps / Con ventosa / Cesárea / D y C / Con tubo – Derecho – Izquierdo

Duración del trabajo de parto: _______ Peso de nacimiento ___lbs ___oz Duración del embarazo (semanas) _______

Complicaciones: NINGUNA/Desprendimiento de placenta/Placenta previa/Posición podálica /Eclampsia /Hipertensión gestacional

Insuficiencia para descender / Insuficiencia de progreso / Sufrimiento fetal / Hemorragia / Infección

Trabajo de parto prematuro / Convulsiones / Otra: ____________________________________





HISTORIA SOCIAL (Femenina)



¿Fuma tabaco? Sí / No Si responde sí, ¿cuántos paquetes? ________ por día / semana / meses por _____ años.
¿Toma alcohol? Sí / No Si responde sí, ¿cuánto? ________ por día / semana / meses por _____ años.

¿Qué tipo? ___________________________________________________________________
¿Consume drogas psicoactivas? Sí / No

Si consume, ¿cuáles?______________________________________________________________
¿Consume cafeína? Sí / No Si responde sí, ¿cuántas gaseosas? _______ por día / semana / mes. ¿Cuántas tazas de café? _____ por día / semana / mes. ¿Cuántas tazas de té caliente / té frío? ______ por día / semana / mes.
¿Hace ejercicios habitualmente? Sí / No Si responde sí, ¿con qué frecuencia? ______ veces por semana ______ ¿min. / horas cada vez?
¿Peso actual? __________ ¿Cuál considera usted que es su peso “ideal”? ___________

¿Tuvo algún cambio de peso recientemente? Sí / No Si responde sí, explique a continuación:

___________________________________________________________________________
Preferencia religiosa: ____________________________________________________________
Actualmente, ¿sufre de estrés significativo? Sí / No Si responde sí, explique: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Describa brevemente su dieta: (Ejemplo: vegetariana, dieta americana convencional, baja en carbohidratos, etc.)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el título de su trabajo? Explique brevemente qué tipo de trabajo realiza

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