Formulario de registro del paciente (imprimir)






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CUESTIONARIO DE TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD





Complete su historial de embarazo indicando el número apropiado que corresponde:
Total de embarazos: _____ Abortos terapéuticos (opcional): ____ Nacidos vivos: ____

Nacimientos completos: _____ Pérdida espontánea (abortos): ____ Embarazos múltiples: ____

Embarazos prematuros: _____ Ectópico– Izquierdo - Derecho - Desconocido: ____ Partos de feto muerto: ____
¿Cuántos meses o años acumulativos tuvo actividad sexual sin utilizar NINGÚN método anticonceptivo y no quedó embarazada? _____________ Meses / Años
Solicite los registros en manos de médicos y/u hospitales (especialmente las historias clínicas que demuestran cualquier ciclo de tratamiento de estimulación ovárica en otras clínicas de infertilidad) para enviarlas o traerlas en su primera cita. A pesar de que le pedimos sus registros médicos anteriores, también le pedimos que complete TODAS las siguientes áreas con todos los detalles que pueda brindarnos. Esto les permitirá a nuestros médicos optimizar su tiempo con usted durante sus citas telefónicas o de consulta.
¿Le realizaron alguno de los siguientes procedimientos de diagnóstico o exámenes de laboratorio? __Sí__ No

Si responde “Sí”, a continuación complete:
Procedimiento de diagnóstico: Fecha(s): Resultados:
____Examen post coito (PCT) ______________________ _____________________

____Biopsia endometrial (EMB) ______________________ _____________________

____Histerosalpingografía (HSG) ______________________ _____________________

____Laparoscopía de diagnóstico ______________________ _____________________

____ Otro ______________ ______________________ _____________________
Examen de laboratorio:
____Prolactina (PRL) ______________________ _____________________

____Tiroides Hormona (TSH) ______________________ _____________________

____DHEAS ______________________ _____________________

____Estimulación folicular Hormona (FSH)______________________ _____________________

____Hormona luteinizante (LH) ______________________ _____________________

____Estradiol (E2) ______________________ _____________________

____Rubéola ______________________ Inmune / No inmune / Desconocido

____Otro_______________ ______________________ _____________________

____Análisis de semen (más reciente) ______________________ ___Normal ___Anormal
¿Alguna vez controló su temperatura corporal basal (BBT) o utilizó equipos predictores de ovulación (OPK) en su hogar en ciclos naturales (no medicados)? Sí / No (Si responde sí, a continuación complete)
____Gráfico de temperatura corporal basal (BBT) ¿En cuántos ciclos naturales graficó su BBT? ______

Cuántos fueron bifásicos____ Fecha del gráfico más reciente: ______________

____Equipos predictores de ovulación (OPK) ¿En cuántos ciclos naturales utilizó OPK? _______

Cuántos ciclos fueron positivos____ Fecha del gráfico más reciente: ______________

Qué día del ciclo o qué rango de días del ciclo obtuvo su(s) resultado(s) positivo(s): ____________________
¿Obtuvo un resultado positivo dos o más días seguidos ? Sí / No ____No lo verifiqué después del primer resultado positivo
CUESTIONARIO DE TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD
¿Se ha tratado por infertilidad anteriormente? ___Sí ___No (Si responde sí, complete esta página, de lo contrario vaya a la página 5)


Indique cuál de los siguientes tratamientos se ha realizado e ingrese la cantidad de ciclos donde obtuvo un determinado tratamiento. (Marque con un círculo y/o complete con información adicional cuando sea necesario)
Inducción de ovulación: tratamiento para mujeres que NO ovulan.

Superovulación: tratamiento para mujeres que SÍ ovulan para que puedan generar más de un óvulo cada mes.
N.° de ciclos Tipo de tratamiento Fecha(s) de cada ciclo de tratamiento
___ Solo inseminación (sin medicamentos) _______________________________
___ Solo progesterona _____mg – Vaginal / Oral / Tópica / INTRAMUSCULAR ________________________________
___ Inducción de ovulación con Clomid: la dosis máxima fue ______ mg _______________________________
___ Inducción de ovulación con Femara: la dosis máxima fue ______ mg _______________________________

___ Inducción de ovulación con Metformina _______________________________
___ Inducción de ovulación con Metformina y Clomid / Femara _______________________________
___ Inducción de ovulación con medicamentos inyectables _______________________________
___ Superovulación con Clomid _____ mg con / sin inseminación _______________________________
___ Superovulación con Femara _____ mg con / sin inseminación _______________________________
___ Superovulación con Clomid y medicamentos inyectables con / sin inseminación _______________________________
___ Superovulación con Femara y medicamentos inyectables con / sin inseminación _______________________________
___ Superovulación con medicamentos inyectables únicamente. _______________________________
___ Fertilización in vitro (IVF) _______________________________
___ Transferencia Intrauterina de Gametos (GIFT) _______________________________
___ Transferencia de embriones a las trompas de Falopio (ZIFT) _______________________________
¿Cómo se monitorearon los ciclos de tratamiento anteriores?
Marque con un círculo TODAS las formas de monitoreo: BBT / OPK / Ultrasonido / Análisis de sangre / NINGUNA
¿Alguno de los ciclos de tratamiento anteriores resultaron en un embarazo? Si resultó, escriba los detalles a continuación:

________________________________________________

________________________________________________
Indique alguno/todos los medicamentos que utilizó durante el tratamiento de infertilidad:
___ Antagon ___ Estrace ___ Lupron ___ Pastillas de progesterona

___ Aspirina para niños ___ Femara ___ Luveris ___ Prometrium
___ Parche de estrógeno con Bravelle ___ Follistim ___ Metformina ___ Provera
___ Parche de estrógeno con Climara ___ Ganarelix ___ Novarel ___ Repronex

___ Crema vaginal Crinone ___ Gonal-F ___ Ovidrel ___ Serophene
___ Clomid ___ Heparina ___ Pergonal ___ Terbutaline
___ Estrodial ___ Lovenox ___ Profasi ___ Otro: ___________________
___ Medicamento por vía oral desconocido ___ Medicamento inyectable desconocido ___ Medicamento vaginal desconocido
HISTORIAL MÉDICO ANTERIOR: femenina

ALERGIAS:
Enumere los medicamentos a los que es alérgica y la reacción que le produce cuando los toma: ____Ninguno

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________
Enumere las alergias a comidas y/o alergias ambientales que tiene: ____Ninguno

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

MEDICAMENTOS:
Enumere los medicamentos para fertilidad que está tomando actualmente: _____Ninguno

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Enumere todos los medicamentos recetados que toma actualmente con las dosis y las fechas de inicio: ____Ninguno

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Enumere todos los suplementos vitamínicos y herbarios que toma actualmente con las dosis y las fechas de inicio: ____Ninguno

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____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________


GRUPO SANGUÍNEO:
Marque con un círculo su grupo sanguíneo: A+ / A- / B+ / B- / AB+ / AB- / O+ / O- / Desconoce
¿Qué documentación tiene de esto? __ Ninguna __ Registros médicos __ Tarjeta de donante __ Otra: ______________
HISTORIAL MÉDICO ANTERIOR: femenina
ENFERMEDADES ANTERIORES:

Coloque una "X" junto a las siguientes enfermedades/afecciones que tuvo o tiene: ____Ninguna
__Papanicolaou anormal __Gonorrea __Meningitis

__Abuso __Enfermedad de Graves __Migrañas

__Adenomiosis __Tiroiditis de Hashimoto __Prolapso de válvula mitral

__Alcoholismo __Pérdida de la audición __Embarazo molar

__Anemia __Problema/afección cardíaca __Mononucleosis

__Angina __Hematuria __Esclerosis múltiple

__Anorexia __Hemofilia __Paperas

__Trastornos de ansiedad __Hemorroides __Miastenia gravis

__Apendicitis __Hepatitis __Infarto de miocardio

__Síndrome de Asherman __Hepatitis A __Nocturia

__Asma __Hepatitis B __Obesidad

__Trastorno por déficit de atención con hiperactividad __Hepatitis C __Trastorno obsesivo compulsivo

__Historial de dolor de espalda __Herpes __Oliguria

__Tumores benignos __Hirsutismo __Osteopenia

__Trastorno de bipolaridad __Historial de problemas psiquiátricos __Osteoporosis

__Defectos congénitos __VIH/SIDA __Quistes ováricos

__Disfunción vesical __Enfermedad de Hodgkin __SOPQ

__Espasmos vesicales __Problemas hormonales __Derrame pleural

__Hemorragias __VPH __Síndrome premenstrual (SPM)

__Tendencias de hemorragias __Hydrosalpinx __Neumonía

__Problemas urinarios __Hipercolesterolemia __Fallo ovárico precoz (FOP)

__Cáncer: ___________________ __Hiperprolactinemia __Poliuria

__Enfermedad cardíaca __Hipertensión (PS alta) __Poco olfato

__Varicela __Hipertiroidismo __Deficiencia de la proteína C

__Clamidia __Hipotensión (PS baja) __Psoriasis

__EPOC __Hipotiroidismo __Edema pulmonar

__Enfermedad de Crohn __Exposición intrauterina a DES __Embolia pulmonar

__Criptorquidismo __Incontinencia __IU recurrente

__Fibrosis quística __Infección __Problemas respiratorios

__Cistitis __Factores de infertilidad: Uterinos __Rh negativo

__Trombosis venosa profunda __Factores de infertilidad: ROD __Sensibilidad de Rh

__Depresión __Factores de infertilidad: Endometriosis etapa I __Artritis reumatoide

__Desorden alimenticio __Factores de infertilidad: Endometriosis etapa II __Ruptura de bazo

__Testosterona elevada __Factores de infertilidad: Endometriosis etapa III __Ciática

__Problemas endocrinológicos __Factores de infertilidad: Endometriosis etapa IV __Alergias estacionarias

__Endometriosis __Factores de infertilidad: Inmunológicos __Septicemia

__Epilepsia __Factores de infertilidad: Ovulatorios __Útero septo

__Afección ocular __Factores de infertilidad: Trompas __Anemia drepanocítica

__Factor V Leiden __Factores de infertilidad: Inexplicables __Sinusitis

__Problemas de reproducción femenina __Hernia inguinal __Cáncer de piel

__Fibromas __Síndrome de intestino irritable __Problemas de piel

__Fibromialgia __Infecciones renales __Intento de suicidio

__Síndrome del X frágil __Cálculos renales __Trombocitopenia

__Galactorrea __Leucemia __Amigdalitis

__Problemas hepáticos __Trastornos lipídicos __Problemas en las trompas

__Afección genética (familiar directo) __Problemas pulmonares __Tuberculosis

__Reflujo gastroesofágico __Linfoma __Tumores/Neoplasmas

__Diabetes gestacional __Melanoma maligno __Úlcera

__Glaucoma __Sarampión __Colitis ulcerativa

TRATAMIENTO ACTUAL: Enumere las afecciones/enfermedades por las cuales se está haciendo tratar actualmente: ____Ninguna

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________


HISTORIAL MÉDICO ANTERIOR: femenina

INTERNACIONES: LEnumerarlas en el orden en que ocurrieron (NO incluya cirugías)): ____Ninguna
Fecha N.° de días Razón

___________ _________ ___________________________

___________ _________ ___________________________

___________ _________ ___________________________

___________ _________ ___________________________

___________ _________ ___________________________

___________ _________ ___________________________

___________ _________ ___________________________

___________ _________ ___________________________

___________ _________ ___________________________

___________ _________ ___________________________


CIRUGÍAS: Enumere las cirugías que tuvo anteriormente en el orden en que ocurrieron: ____Ninguna
Fecha Nombre del procedimiento Razón/Diagnóstico
___________ ____________ ________________________

___________ ____________ ________________________

___________ ____________ ________________________

___________ ____________ ________________________

___________ ____________ ________________________

___________ ____________ ________________________

___________ ____________ ________________________

___________ ____________ ________________________

___________ ____________ ________________________

___________ ____________ ________________________

___________ ____________ ________________________

___________ ____________ ________________________

___________ ____________ ________________________

___________ ____________ ________________________

___________ ____________ ________________________

HISTORIAL GINECOLÓGICO ANTERIOR


¿Cuál fue el primer día de su último período menstrual (LMP)? _______________

¿Qué edad tenía cuando notó por primera vez el desarrollo de mamas? ______________

¿Qué edad tenía cuando notó por primera vez el crecimiento de vello púbico? _______________

¿Qué edad tenía cuando tuvo su primera menstruación? _____________

¿A qué edad fueron regulares sus períodos? _____________
INTERVALO: ¿Cuántos días pasan desde el primer día de un período hasta el primer día del próximo período? ________
DURACIÓN: ¿Cuántos días totales tiene de flujo menstrual? _____________

¿Cuántos días de "mucho flujo" tiene durante su período? ____________
FLUJO: (marque con un círculo una opción) Muy poco / poco / moderado / mucho / a veces mucho / variable
COMPLICACIONES: Marque con una“X” cualquiera de las siguientes molestias relacionadas con su período: ____ NINGUNA

___DISTENCIÓN ABDOMINAL ___ NAUSEAS ___DOLOR DE CABEZA ___DOLOR DE ESPALDA ___CALAMBRES–leve/moderado/severo

___DOLOR EN LOS PECHOS ___PRESENCIA DE COÁGULOS: leve / moderado / severo ___SPM: leve / moderado / severo
___ MANCHADO o SANGRADO entre períodos ___Otro: _______________________________________

¿Cuándo comienza la molestia y cuánto dura? ___________________________________________________________________________________

¿La molestia se alivia con medicamentos? Si es así, ¿Cuáles? _____________________________________
¿Cuántas toallitas femeninas utiliza en un período de 24 horas en los días de mucho flujo? ______ Toallitas de tela / Toallitas pequeñas / Toallitas grandes

¿Cuántos tampones utiliza en un período de 24 horas en los días de mucho flujo? ______ Regular / Súper / Súper Plus
¿Tiene molestias en las relaciones sexuales? Sí / No Si responde sí, descríbala a continuación:
___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
¿Tiene sangrados o manchados durante las relaciones sexuales? Sí / No / Ocasionalmente
¿Tiene sangrados o manchados después de las relaciones sexuales? Sí / No / Ocasionalmente
¿Utiliza algún tipo de lubricación durante las relaciones sexuales? Sí / No / Ocasionalmente

Si es así, ¿cuál?/¿Qué marca? ______________________________________________________________
En promedio, ¿cuántas veces al MES tiene relaciones sexuales? __________________
¿Notó algún cambio en su deseo sexual? Sí / No Si responde sí, marque con un círculo una opción: Aumento o Disminución


HISTORIAL GINECOLÓGICO ANTERIOR
ANTICONCEPCIÓN: Marque todas las formas de anticoncepción que utilizó: ____ Ninguna
___Pastillas anticonceptivas ___Preservativos ___DIU ___Diafragma ___Norplant ___Nuva Ring: anillo anticonceptivo ___Depo-Provera: anticonceptivo inyectable ___Esponja anticonceptiva ___Espermicida

___Método de calendario ___Vasectomía ___Ligadura de trompas ___Histerectomía
A continuación, enumere la marca de cada método anticonceptivo que utilizó. Indique la fecha que comenzó a utilizarlo, la fecha que dejo de utilizarlo y el motivo. (Si utilizó varias marcas de pastillas anticonceptivas, enumere cada una por separado. Gracias).
Marca Fecha de inicio Fecha de finalización Motivo de finalización

___________________________ __________ __________ _________________________________

___________________________ __________ __________ _________________________________

___________________________ __________ __________ _________________________________

___________________________ __________ __________ _________________________________

___________________________ __________ __________ _________________________________

___________________________ __________ __________ _________________________________

___________________________ __________ __________ _________________________________

___________________________ __________ __________ _________________________________

___________________________ __________ __________ _________________________________

___________________________ __________ __________ _________________________________

___________________________ __________ __________ _________________________________

___________________________ __________ __________ _________________________________

___________________________ __________ __________ _________________________________
¿Fecha de su último Papanicolaou? _____________________ ___Resultado: ____Normal ____Anormal
¿Alguna vez tuvo un Papanicolaou anormal? Sí / No Fecha(s): ____________________________
Clasificación/Resultado de la anormalidad: ___ Leve / moderado/ severo Displasia ___VPH ___ Desconoce ___Otro ______________
Tratamiento: Ninguno / Criocirugía / LEEP / Biopsia de cono frío / Láser / Medicamentos / Otro: ________________________
¿Fecha de su última mamografía? __________________ ___Nuncame hice Resultado: ____Normal ____ Anormal
Indique si tuvo alguna vez alguna de las siguientes infecciones/irritaciones en sus órganos pélvicos: ____Ninguna
___Infección por hongos ___ Infección urinaria (IU) ___Enfermedad pélvica inflamatoria (PID) ___Endometriosis
___Estrep B ___ Herpes ___Sífilis ___VPH ___Verrugas genitales ___Gonorrea ___Clamidia
___Ladillas ___Tricomonas ___Vaginitis ___Vaginitis bacteriana ___Otra: _____________________

HISTORIAL OBSTÉTRICO ANTERIOR

¿Alguna vez estuvo embarazada? Sí / No Si responde no, vaya a la página 11. De lo contrario, complete lo siguiente:
¿Cuál fue el período más corto que tardó para concebir? ___________ meses / años (marque con un círculo una opción)
¿Cuál fue el período más largo que tardó para concebir?___________ meses / años (marque con un círculo una opción)
Enumere los embarazos en el orden que ocurrieron:



  1. Fecha de nacimiento (o fecha de aborto espontáneo/ectópico/aborto/etc.): ______________ Sexo: M / F

Estado: (marque con un círculo una opción) vivo / fallecido / ectópico / aborto espontáneo / aborto / Otro: _____________

Método de parto: Vaginal / Fórceps / Con ventosa / Cesárea / D y C / Con tubo – Derecho – Izquierdo

Duración del trabajo de parto: _______ Peso de nacimiento ___lbs ___oz Duración del embarazo (semanas) _______

Complicaciones: NINGUNA/Desprendimiento de placenta/Placenta previa/Posición podálica /Eclampsia /Hipertensión gestacional

Insuficiencia para descender / Insuficiencia de progreso / Sufrimiento fetal / Hemorragia / Infección

Trabajo de parto prematuro / Convulsiones / Otra: ____________________________________



  1. Fecha de nacimiento (o fecha de aborto espontáneo/ectópico/aborto/etc.): ______________ Sexo: M / F

Estado: (marque con un círculo una opción) vivo / fallecido / ectópico / aborto espontáneo / aborto / Otro: _____________

Método de parto: Vaginal / Fórceps / Con ventosa / Cesárea / D y C / Con tubo – Derecho – Izquierdo

Duración del trabajo de parto: _______ Peso de nacimiento ___lbs ___oz Duración del embarazo (semanas) _______

Complicaciones: NINGUNA/Desprendimiento de placenta/Placenta previa/Posición podálica /Eclampsia /Hipertensión gestacional

Insuficiencia para descender / Insuficiencia de progreso / Sufrimiento fetal / Hemorragia / Infección

Trabajo de parto prematuro / Convulsiones / Otra: ____________________________________



  1. Fecha de nacimiento (o fecha de aborto espontáneo/ectópico/aborto/etc.): ______________ Sexo: M / F

Estado: (marque con un círculo una opción) vivo / fallecido / ectópico / aborto espontáneo / aborto / Otro: _____________

Método de parto: Vaginal / Fórceps / Con ventosa / Cesárea / D y C / Con tubo – Derecho – Izquierdo

Duración del trabajo de parto: _______ Peso de nacimiento ___lbs ___oz Duración del embarazo (semanas) _______

Complicaciones: NINGUNA/Desprendimiento de placenta/Placenta previa/Posición podálica /Eclampsia /Hipertensión gestacional

Insuficiencia para descender / Insuficiencia de progreso / Sufrimiento fetal / Hemorragia / Infección

Trabajo de parto prematuro / Convulsiones / Otra: ____________________________________



  1. Fecha de nacimiento (o fecha de aborto espontáneo/ectópico/aborto/etc.): ______________ Sexo: M / F

Estado: (marque con un círculo una opción) vivo / fallecido / ectópico / aborto espontáneo / aborto / Otro: _____________

Método de parto: Vaginal / Fórceps / Con ventosa / Cesárea / D y C / Con tubo – Derecho – Izquierdo

Duración del trabajo de parto: _______ Peso de nacimiento ___lbs ___oz Duración del embarazo (semanas) _______

Complicaciones: NINGUNA/Desprendimiento de placenta/Placenta previa/Posición podálica /Eclampsia /Hipertensión gestacional

Insuficiencia para descender / Insuficiencia de progreso / Sufrimiento fetal / Hemorragia / Infección

Trabajo de parto prematuro / Convulsiones / Otra: ____________________________________


HISTORIAL OBSTÉTRICO ANTERIOR (continuación)
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