Formulario de registro del paciente (imprimir)






descargar 187.07 Kb.
títuloFormulario de registro del paciente (imprimir)
página1/7
fecha de publicación29.03.2017
tamaño187.07 Kb.
tipoDirección
m.exam-10.com > medicina > Dirección
  1   2   3   4   5   6   7
Clínica Arizona Reproductive Medicine Specialists

1701 E. Thomas Rd. Bldg 1 - Suite 101

Phoenix, AZ 85016

602-343-2767 * Fax: 602-343-2766

FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE

(IMPRIMIR)



Nombre del paciente: ______________________ Nombre de la pareja: _______________________
Estado civil: ___Casado/a hace ___ años ___ Comprometido/a ___ Soltero/a ___ En una relación del mismo género hace ___ años
NSS del paciente: _________________________ NSS de la pareja: __________________________
Fecha de nacimiento del paciente: ___________ Edad _____ Fecha de nacimiento de la pareja: ___________ Edad _____
Raza del paciente: _________________________ Raza de la pareja: _________________________
Teléfono del hogar: ________________________ Teléfono celular del paciente: __________________
Teléfono del trabajo del paciente: _________________ Teléfono del trabajo de la pareja: __________________
Domicilio de facturación: ___________________________________________________________
Dirección de correo electrónico confidencial del paciente:_________________________________________
Ocupación del paciente: _____________________ Ocupación de la pareja: ______________________

Empleador del paciente: _____________________Empleador de la pareja: ______________________

Domicilio del empleador: ____________________ Domicilio del empleador: _____________________

_____________________________________ ____________________________________

CONTACTO DE EMERGENCIA MÉDICO REMITENTE: ________________


Pariente más cercano o pareja ____________ OBSTETRA/GINECÓLOGO: _____________

Número(s) de teléfono ________________ Número de teléfono del

OBSTETRA/GINECÓLOGO:_______________

INFORMACIÓN DEL SEGURO


Primario Secundario

Nombre de la comp. de seguro_______________ Nombre de la comp. de seguro ____________

Seguro Dirección ________________________ Seguro Dirección_____________________

Asegurado_____________________________ Asegurado__________________________

Relación con el paciente ___________________ Relación con el paciente _ _______________

Empleador ____________________________ Empleador _________________________

Póliza n.°_______________Grupo _________ Póliza n.°____________Grupo__________

Asegurado Sexo F/M Fecha de nacimiento________ Asegurado Sexo F/M Fecha de nacimiento______

Copago $__________Deducible $___________ Copago $__________Deducible__________

Autorización para revelar información: Autorizo la divulgación de cualquier registro médico u otra información para procesar mis reclamos médicos. Autorización de pago: Como condición para un tratamiento en este consultorio, comprendo que la práctica depende del reintegro a las pacientes del gasto contraído en su atención médica. La atención médica se paga en el momento del servicio. Si tengo seguro, comprendo que este consultorio AYUDARÁ a obtener la autorización previa; sin embargo, es mi responsabilidad asegurar que la autorización de mis servicios esté en su lugar cuando sea necesario. Si no se recibe la autorización antes de mi cita, soy responsable del pago. Tendré que pagar cualquier servicio que no cubra mi compañía de seguro.

He leído las condiciones del tratamiento y acepto su contenido.

Nombre en imprenta________________________Firma___________________________Fecha_____________

CUESTIONARIO DEL PACIENTE



FECHA/HORA DE LA CITA TELEFÓNICA: ____________ FECHA/HORA DE LA CONSULTA CON EL MÉDICO:_____________
OBSTETRA/GINECÓLOGO: ___________________________ Teléfono: ____________________
Dirección: ______________________________________________________________________
Médico de familia: _____________________________Teléfono:__________________________
Dirección: ______________________________________________________________________
Fuente de referencia: OBSTETRA/GINECÓLOGO - Médico de familia - Otra: _______________________
Dirección:________________________________________ Teléfono: _______________________
¿Solicitó ver a un médico específico en ARMS? Sí / No Si responde sí, ¿qué médico? _____________

Amablemente, permítanos saber cualquier comentario que influyó en su elección de médicos: _____________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Tenemos su permiso para enviar correspondencia sobre su tratamiento con nosotros a su OBSTETRA/GINECÓLOGO o a su(s) médico(s) de cabecera? Sí / No
Marque con un círculo la razón principal de su visita a nuestro centro: Infertilidad / SOPQ / Tratamiento de terapia hormonal sustitutiva / Menstruaciones irregulares / Otra:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Describa brevemente cuándo y cómo reconoció este problema.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

¿Tiene un hijo adoptado? Sí / No Si responde sí, a continuación escriba el nombre, sexo y edad de cada hijo:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________


  1   2   3   4   5   6   7

Añadir el documento a tu blog o sitio web

similar:

Formulario de registro del paciente (imprimir) iconProtocolo de salud visual en el marco de salud integral para los...

Formulario de registro del paciente (imprimir) iconProtocolo de salud visual en el marco de salud integral para los...

Formulario de registro del paciente (imprimir) iconA modo de Declaración de Intenciones
«El secreto del cuidado del paciente es cuidar del paciente (The secret of the care of the patient is caring for the patient)». Y,...

Formulario de registro del paciente (imprimir) iconManifestación del paciente comprobable y medible, son datos objetivos...

Formulario de registro del paciente (imprimir) iconEste formulario debe ser llenado y firmado por tu médico de cabecera....

Formulario de registro del paciente (imprimir) iconBases del concurso de registro y eliminación de criaderos del zancudo...

Formulario de registro del paciente (imprimir) iconPrincipio del formulario

Formulario de registro del paciente (imprimir) iconPrincipio del formulario

Formulario de registro del paciente (imprimir) iconPrincipio del formulario

Formulario de registro del paciente (imprimir) iconPrincipio del formulario






© 2015
contactos
m.exam-10.com