Validación de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor en niños menores de 6 años






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Discusión


La validación de las pruebas de desarrollo psicomotor requiere la participación de muchos especialistas de distintas áreas para realizar los diagnósticos necesarios a los niños que forman parte de la muestra seleccionada. Sin ellos, resulta imposible brindar bases estadísticas, empíricas o teóricas para fundamentar los criterios de riesgo que recomiendan.(13,42-44,74) En el presente trabajo, la existencia de todos los servicios necesarios concentrados en un solo hospital ha resultado de importancia decisiva para poder cumplir con la validación.

Nuestros resultados pueden ser comparados con los obtenidos por otras pruebas de pesquisa.

La Prueba de Pesquisa de Desarrollo de Denver (DDST), publicada en 1967, es una de las más usadas en el mundo;(14) fue validada en 1971,(75) aunque con muchas limitaciones; los niños que obtenían resultados denominados por los autores como "cuestionables", fueron clasificados como normales (lo que puede haber sido una fuente de sesgo importante), y en segundo lugar, la "regla de oro" que usaron los autores fue exclusivamente una sola prueba diagnóstica. La prueba de Denver se reestandarizó en el año 1992,(15) pero en esta nueva versión, los puntos de corte se establecieron "teniendo en cuenta la experiencia clínica de los investigadores".(15,76) Las bases que dieron origen a estos criterios nunca fueron publicadas, y es por ello que esta prueba ha sido objeto de varios cuestionamientos.(76-80)

En nuestras Guías para la evaluación del desarrollo psicomotor en el niño menor de seis años(29) los puntos de corte que se publicaron inicialmente se basaron en la literatura preexistente, porque en ese momento carecíamos de información propia, pero con los resultados del presente trabajo, estamos en condiciones de establecer los puntos de corte sobre bases estadísticas: los mejores resultados (sensibilidad 80%, especificidad 93%) se obtuvieron calificando como normal a un niño que apruebe todas las pautas tipo A o que fracase en no más de una pauta tipo B.

La posibilidad de contar con indicadores obtenidos con diferentes puntos de corte es de suma utilidad para ejecutores de programas de salud, debido a que les permite seleccionar el más adecuado de acuerdo con los objetivos, los recursos disponibles, las diferentes poblaciones donde se aplique la prueba, etc.

F. Glascoe, aplicando la prueba de Denver II con el mismo punto de corte que el empleado en el presente trabajo, obtuvo una sensibilidad de 83% y una especificidad de 43%, con un porcentaje de coincidencia de 50%.(77) El empleo de un instrumento que muestra tan baja especificidad implicaría la existencia de un alto porcentaje de falsos positivos, y su aplicación aumentaría el número de consultas hechas por los pediatras a los especialistas, causaría innecesaria preocupación a los padres y recargaría el sistema de salud.

Según Glascoe, la sensibilidad óptima para una prueba de pesquisa del desarrollo es de 80%, la especificidad, de 90% y el valor predictivo positivo, de 70%. Los estudios de validación realizados con otros instrumentos, como el Battelle(44) y el Profile II,(43) demuestran un 75% de sensibilidad con ambos instrumentos y una especificidad de 73 y 74%, respectivamente. Otros estudios emplearon métodos similares para la validación de una prueba de pesquisa. Por ejemplo, Isabel Lira se basó en la mayor sumatoria de la sensibilidad y especificidad obtenidas para establecer los puntos de corte de las pruebas de pesquisa empleados a los 15, 18 y 21 meses.(81)

Sobre la base de todos estos estudios, los resultados obtenidos en nuestra prueba deben considerarse satisfactorios y adecuados para uso en pediatría en el primer nivel de atención.

Es sabido que la prevalencia de problemas de desarrollo en una determinada población influye sobre algunos resultados de una validación,(82) especialmente sobre los valores predictivos y los falsos positivos y negativos. La sensibilidad y especificidad, en cambio, son independientes de la prevalencia.(37,38,42,71) En los casos de poblaciones de bajo riesgo (con baja prevalencia), la proporción de falsos positivos y el valor predictivo positivo tienden a ser menores que los obtenidos en los estudios de poblaciones de alto riesgo. Es necesario tener en cuenta que los estudios de validación requieren para su realización del hallazgo de cierto número de patologías que sólo se encuentra en poblaciones de alto riesgo.(77) En el presente trabajo hemos utilizado una muestra extraída de los consultorios externos del Hospital, que si bien representa un sector de demanda espontánea, se trata de una población hospitalaria de bajo nivel socioeconómico, en la que la frecuencia de trastornos del desarrollo supera ampliamente la hallada en la bibliografía local o internacional. Por ejemplo, el 12% de niños con retraso mental encontrado aquí es más elevado que el 1% hallado en la ciudad de Buenos Aires.(83)Debemos admitir que la alta prevalencia de problemas de desarrollo encontradas en esta muestra fue para nosotros un hallazgo inesperado. No obstante, esto no es, a nuestro modo de ver, un inconveniente, ya que es precisamente en grupos de alto riesgo (y por lo tanto de alta prevalencia de problemas de desarrollo) donde esta prueba debe ser administrada prioritariamente. Merece enfatizarse la amplia gama de problemas del desarrollo psicomotor que la prueba es capaz de detectar, incluidos trastornos del lenguaje, importante indicador predictivo de problemas del desarrollo.(84) En los grupos de niños de bajo riesgo, recomendamos aplicar la prueba una vez antes del año de vida y otra vez alrededor de los 4-5 años. En los grupos de alto riesgo (bajo peso, problemas genéticos, perinatales, etc.) recomendamos aplicarla una vez al año. Si se tienen en cuenta los recursos humanos y materiales con que cuenta el sistema de salud, la aplicación de esta prueba debería ser hecha tras el análisis cuidadoso de las conductas médicas que deben seguirse con los niños que fracasan en la PRUNAPE. Es riesgoso implementar un programa de pesquisa masivo si no se cuenta con los recursos para atender y equipar adecuadamente a los niños con problemas. Un aspecto de la PRUNAPE que interesa conocer es su capacidad de predecir el desempeño escolar del niño en el largo plazo. Esta evaluación se ha logrado con otras pruebas en otros medios,(85-87) pero es muy difícil de llevar a cabo porque requiere un estudio longitudinal a largo plazo y que tenga en cuenta las diferencias de nivel entre distintas escuelas.(88)


Conclusiones


  1. La elevada sensibilidad y especificidad, conjuntamente con el resto de indicadores epidemiológicos obtenidos en el presente trabajo, constituyen una evidencia científica suficiente para recomendar a la Prueba Nacional de Pesquisa como un instrumento adecuado para la detección oportuna de niños con trastorno de desarrollo psicomotor en el primer nivel de atención.

  2. Esta validez se obtuvo con el punto de corte que considera sospechoso a todo niño que fracasa en 1 pauta tipo A o en 2 del tipo B.

  3. El presente trabajo brinda, asimismo, información que permite a los tomadores de decisión en políticas de salud, elegir otros puntos de corte con menor o mayor sensibilidad o especificidad, adecuados a los recursos disponibles y a los objetivos de los diferentes programas.

  4. La PRUNAPE es capaz de detectar trastornos de las cuatro áreas del desarrollo.

  5. Con estos resultados consideramos que la PRUNAPE debe ser recomendada a nivel nacional para su aplicación por parte de los pediatras en el primer nivel de atención con los recaudos mencionados en la discusión.

  6. Recomendamos llevar a cabo en el futuro un estudio aplicando la PRUNAPE en poblaciones con baja prevalencia de trastornos de desarrollo.


Agradecimientos


Agradecemos la colaboración brindada por el Dr. Jorge O. Badaracco para la realización del trabajo, a los Dres. Ulises Questa y Alberto Manterola por el esclarecimiento de algunos aspectos estadísticos y epidemiológicos, a la Fundación Hospital de Pediatría, a la Dirección de Asuntos Legales y Comité de Ética del Hospital Garrahan, y a los especialistas del Hospital Garrahan que fueron interconsultados para el diagnóstico de los pacientes de este trabajo.


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