Validación de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor en niños menores de 6 años






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títuloValidación de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor en niños menores de 6 años
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Administración de la PRUNAPE

Se administró la PRUNAPE a los 106 participantes. A cada niño se le tomaron los ítems indicados por la prueba, incluyéndose en esta evaluación tanto los del tipo A como los del tipo B. Los criterios de aprobación y fracaso de cada ítem se precisaron en detalle en el manual correspondiente.(29) Todos los pacientes que fracasaban en algún ítem de la PRUNAPE, fueron citados nuevamente, en promedio, en 15 días para efectuar una nueva toma de toda la prueba. El resultado del cumplimiento de cada ítem se registró debidamente, sin tomarse decisión alguna sobre el número de ítems fracasados necesarios para definir si un niño aprobaba o no la prueba. Luego de la toma de la PRUNAPE, el niño era acompañado por los autores de este trabajo a los distintos servicios del Hospital a realizar los estudios diagnósticos.

Estudios diagnósticos

Una vez finalizada la administración de la PRUNAPE, el paciente fue acompañado en forma sucesiva a cada uno de los servicios del Hospital para practicarle los estudios diagnósticos previstos. Los especialistas, que no recibían información alguna acerca del resultado de la pesquisa, eran profesionales de planta del hospital de reconocida experiencia clínica. A los fines de la validación, los resultados de los estudios diagnósticos se clasificaron como normales o patológicos. Todos los estudios diagnósticos requeridos se efectuaron en el Hospital Garrahan por cuenta y cargo de esta institución. El informe final de los estudios se entregó por escrito a los padres, junto con los estudios e interconsultas realizados. Los casos patológicos y según el nivel de complejidad de la patología, se trataron en el Hospital Garrahan o en el centro de derivación correspondiente. La definición de problemas de desarrollo se realizó teniendo en cuenta la bibliografía internacional(43-45) y los criterios establecidos en base al DSM-IV, referencia universalmente aceptada.(50)

Desarrollo psicomotor, coeficiente intelectual y conducta adaptativa. Se evaluaron en el Servicio de Clínicas Interdisciplinarias. En los niños menores de 3,5 años, se aplicó la prueba de Bayley II;(51) el paciente se clasificó como patológico cuando obtuvo un puntaje en uno de los dos índices (Mental y Psicomotor) por debajo de 2 desvíos estándar (69 puntos o menos). En los niños de 3,5 a 4,0 años, el coeficiente intelectual se evaluó con la prueba de Terman(52) y en los de 4,01 a 5,99 años, con la prueba de Inteligencia para Preescolares de Wechsler (WPPSI).(53) En los de 3,5 años o mayores se evaluó la conducta adaptativa con la prueba de Vineland.(54) Se consideró patológico un puntaje obtenido por debajo de 2 desvíos estándar de la prueba de origen (media: 100 puntos, 1 DE: 15 puntos). El diagnóstico de retraso mental se realizó en todos los pacientes que presentaron un coeficiente intelectual por debajo de 2 DE (de la prueba de origen) y una de las áreas de la prueba de Vineland con resultado patológico.(50)

Lenguaje. Se evaluó en todos los niños del grupo de 3,51 a 5,99 años en el Servicio de Clínicas Interdisciplinarias. Se seleccionaron pruebas formales y observaciones clínicas del comportamiento espontáneo. Las pruebas empleadas fueron: Prueba de Gardner Receptiva de figura-palabra,(55) punto de corte: 2 DE del esperado para la edad cronológica corregida (según el estándar). Prueba de Gardner Expresiva de figura-palabra,(56) punto de corte: 2 DE del esperado para la edad cronológica corregida. Prueba de Habilidades Psicolingüísticas (ITPA)(57) con la finalidad de evaluar áreas o subniveles (lexical, morfoló-gico, sintáctico, fonológico y pragmático) se utilizó algunas de las subescalas de la ITPA, en versión para hispanoparlantes de TEA, cuya extensión hace ardua la aplicación de la escala completa.

Examen neurológico completo. Se llevó a cabo en el Servicio de Neurología, por profesionales con considerable experiencia clínica. El paciente se clasificó como patológico si presentaba algún signo clínico o estudio anormal para su edad.

Cuando el especialista lo consideró necesario se requirieron estudios complementarios como tomografías computadas, resonancias magnéticas, potenciales evocados, etc.(58) Se utilizaron los criterios de normalidad y patología del DSMIV.(50)

Evaluación de salud mental. Se evaluó en el Servicio de Salud Mental. En todos los niños se realizó una entrevista de aproximadamente 60 minutos de duración, de acuerdo con un formulario orientador sobre los temas a tratar (sueño, juegos, alimentación, mascotas, etc.) Se consideró patológico si cumplía todos los criterios requeridos por el DSM-IV.(50,59)

Evaluación de la audición. Se realizó en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital. En los niños menores de 2 años se utilizó como instrumento inicial el registro de emisiones otoacústicas.(60,61) Cuando el resultado de las otoemisiones acústicas se consideró dudoso o patológico, se efectuaron potenciales evocados de tronco encefálico.(58) Si el paciente era colaborador, sobre todo a partir de los 2 años, fue evaluado con audiometría de tonos puros (a través del juego).(62-66) El paciente se clasificó como patológico si presentaba, como mínimo, el diagnóstico de hipoacusia leve de un oído y moderada del otro. Los pacientes con hipoacusias leves unilaterales o bilaterales, independientemente de su origen, no se incluyeron en el trabajo como patológicos.

Evaluación de la visión. La realizaron oftalmólogos de planta del Servicio de Oftalmología del Hospital. Se realizó examen de actitud visual, reflejos rojo, de convergencia y pupilares, versiones, cover testuncover test,cover test alternado, cover test muy cercano, biomicrosco-pia, agudeza visual y refracción con ciclopejía. La valoración de la agudeza visual con métodos convencionales se realizó, según la colaboración del paciente, aproximadamente desde los 2 años y medio, con la cartilla de Lighthouse para lejos y cerca, o el cartel de Snellen.(67,68) Se consideró patológico todo paciente que, según el criterio clínico, presentaba un vicio de refracción o estrabismo que pudiera afectar el desarrollo psicomotor.

Asistencia de los pacientes

Al finalizar los estudios diagnósticos, que en general requirieron, en promedio, 2 a 3 días de concurrencia al Hospital, se realizaron informes finales por escrito a los padres, junto con los estudios e interconsultas realizadas. Los casos patológicos se trataron en el Hospital o en el centro asistencial convenido con los pacientes, según el grado de complejidad del problema.

Métodos de validación de la PRUNAPE

Pesquisa es la detección de individuos probablemente enfermos en una población presuntamente sana; diagnóstico, en cambio, es la caracterización de la enfermedad con miras a efectuar un tratamiento.(29)

La validación de la prueba consiste en la evaluación de la relación entre los resultados de la pesquisa y los de las pruebas diagnósticas. Hay cuatro resultados posibles: casos positivos por pesquisa y positivos por diagnóstico (a), positivos por pesquisa y negativos por diagnóstico (b), negativos por pesquisa y positivos por diagnóstico (c), y negativos por pesquisa y por diagnóstico (d). La fórmulas y resultados posibles de acuerdo a la literatura(69-72) son: sensibilidad (Se)= a/a + c; especificidad (Es)= d/b + d; valor predictivo positivo (VPP)= a/a + b; valor predictivo negativo (VPN)= d/c + d; proporción de falsos positivos (FP)= b/a + b; proporción de falsos negativos (FN)= c/c+d; porcentaje de coincidencia (PC)= a + d/a + b + c + d; y coeficiente Kappa (K), que mide las diferencias de las coincidencias con respecto a las que se obtendrían por azar = proporciones de coincidencias observadas  proporciones de coincidencias esperadas/1  proporciones de coincidencias esperadas.(73)

Puntos de corte de la PRUNAPE

En el presente trabajo, se entiende por punto de corte al número de ítems de la PRUNAPE en los que un niño debe fracasar para ser clasificado como sospechoso. Se trata del mismo concepto que el establecimiento de un percentilo determinado en un gráfico de crecimiento para definir la baja estatura.(35) Para establecer este punto de corte, una vez que se contó con los resultados de la PRUNAPE y de los estudios diagnósticos de los 106 niños estudiados, se calculó la sensibilidad (S) y la especificidad (E) que se obtendría si se estableciera como límite de normalidad el fracaso de un ítem de la PRUNAPE, de dos ítems, de tres, y así sucesivamente. Se calcularon estos dos indicadores (S y E) para los ítems tipo A, B y para ambos ítems combinados. A los fines de establecer el resto de los indicadores de validez, se seleccionó el punto de corte que brindaría mejores valores de sensibilidad y especificidad. Los programas empleados fueron Epidat(70) y Epistat.(72)


RESULTADOS


Los resultados de este trabajo se muestran en tres partes: el establecimiento de puntos de corte, la validación y el perfil de los problemas de desarrollo detectados. La muestra final está constituida por 106 niños y su composición se ha detallado en material y métodos.

Establecimiento de puntos de corte

La Tabla 1 (a y b) muestra el número y porcentaje de niños que fracasó en una, dos, tres y más pautas tipos A y B de la PRUNAPE en toda la muestra y los resultados de las pruebas diagnósticas en cada subgrupo. De acuerdo con lo esperado, hay un número total decreciente de niños normales a media que aumenta el número de pautas fracasadas. A mayor número de pautas fracasadas, aumenta la frecuencia relativa de niños con resultados patológicos en las pruebas diagnósticas. También puede observarse que hay niños que no fracasan en ninguna pauta tipo A, pero que tienen resultados patológicos en las pruebas diagnósticas (21 niños de un total de 61). Por otro lado, a partir del fracaso en 2 pautas tipo A o más, todos los niños tienen estudios diagnósticos patológicos.

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Con estos resultados, se calculó la sensibilidad y especificidad que se obtendría si se estableciera un número determinado de pautas A o B fracasadas. Los resultados se muestran en la Tabla 2. Obsérvese que si se considera anormal fracasar en un ítem tipo A, se obtiene una sensibilidad de 65% y una especificidad de 93%. Si, en cambio, fijamos como criterio de fracaso de la PRUNAPE el fracaso de dos ítems tipo A, la sensibilidad sería menor, del 36% y la especificidad ascendería al 100%. Con los ítems tipo B sucede algo similar; si consideramos anormal fracasar en un ítem, la sensibilidad es de 70% y la especificidad de 71%, y a medida que aumentamos el número de ítems, baja la sensibilidad y aumenta la especificidad, como es de esperar. Sin embargo, cuando se consideran ambos ítems en forma combinada, se observan algunos cambios. Por ejemplo, si establecemos como anormal fracasar en un ítem A o en un ítem B (1 A o 1 B combinados), la sensibilidad es de 80% y la especificidad, de 67%, mientras que si establecemos como anormal fracasar en un ítem A o en 2 ítems B (1 A o 2 B), la sensibilidad permanece en 80% pero la especificidad asciende a 93%.

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Merece destacarse que, tal como siempre ocurre en este tipo de estudios, al aumentar el número de ítems fracasados como criterio de anormalidad, aumenta la especificidad y disminuye la sensibilidad, de manera que ambos indicadores deben siempre considerarse en forma conjunta. El punto de corte que muestra más elevada sensibilidad y especificidad corresponde al que considera sospechoso todo niño que fracasa en 1 pauta tipo A o en 2 del tipo B (subrayado en Tabla 2). Este fue el punto de corte elegido para calcular el resto de los indicadores de validez.

Validación de la Prueba Nacional de Pesquisa

La validación se realizó eligiendo como punto de corte, como criterio de anormalidad, el fracaso en un ítem tipo A o en 2 del tipo B. Con este criterio, se obtuvieron los siguientes resultados, que se muestran en la Tabla 3. Como podemos observar, con la PRUNAPE la sensibilidad fue de 80%. Esto significa que se estima que, de cada 100 pacientes patológicos, la prueba detectará como sospechosos a 80. La especificidad de 93% significa que se estima que, de cada 100 pacientes normales, la prueba clasificará como normales a 93 y sólo los 7 pacientes restantes serán erróneamente clasificados como sospechosos. Ambos indicadores eran esperables, ya que en base a ellos fue que se seleccionó el punto de corte. El valor predictivo positivo de 94% significa que, de cada 100 niños que la prueba detecte como sospechosos, serán diagnosticados como patológicos 94 de ellos; expresado de otra forma, significa que el niño que fracasa en la PRUNAPE tiene un 94% de probabilidad de tener un resultado patológico en los estudios diagnósticos. El valor predictivo negativo de 78% expresa que, de cada 100 pacientes que la PRUNAPE clasifique como normales, 78 serán efectivamente normales en los estudios diagnósticos; en otras palabras, todo niño que aprueba la PRUNAPE tiene un 78% de probabilidades de tener pruebas diagnósticas normales.

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El porcentaje de coincidencia de 86% expresa que en 86 de cada 100 pacientes coinciden los resultados de sospechoso o normal entre la PRUNAPE y los estudios diagnósticos. El coeficiente Kappa es de 0,718; este valor expresa la relación entre el porcentaje de coincidencia que se obtuvo (observadas) y el porcentaje de coincidencia que se obtendría si los resultados se hubieran obtenido al azar (esperadas).(73) Un valor de 0 (cero) expresa independencia entre el resultado de la prueba y el diagnóstico verdadero.

Se calculó la sensibilidad y especificidad de la prueba para detectar problemas de lenguaje exclusivamente, obteniéndose los siguientes cifras: sensibilidad 80%, especificidad 96%.

Perfil de los problemas detectados

  • Problemas detectados con pruebas diagnósticas de desarrollo psicomotor.

Con la aplicación de la prueba de Bayley II, en 57 niños menores de 3,5 años evaluados, hubo 7 con retraso madurativo global, 2 con retraso mental y 6 con retraso psicomotor; 15 casos patológicos en total (26%).

  • Problemas detectados con pruebas diagnósticas de inteligencia y conducta adaptativa. En el grupo de niños de 3,5 años a 5,99 las evaluaciones diagnósticas de desarrollo psicomotor comprendían las realizadas por Psicopedagogía y Clínica del Lenguaje (Servicio de Clínicas Interdisciplinarias). Psicopedagogía: con la aplicación de la prueba de Inteligencia (WPPSI o Terman) y la de Conducta Adaptativa de Vineland en 49 niños, se realizaron los siguientes diagnósticos: retraso mental leve: 5; moderado 1; total: 6 niños (12%).

  • Problemas de lenguaje. Los 49 niños mayores de 3,5 años se evaluaron en la Clínica del Lenguaje del mismo servicio con la batería de pruebas mencionada en "Material y Métodos". De acuerdo con los resultados obtenidos y a la evaluación clínica, se realizaron los siguientes diagnósticos: retraso del lenguaje mixto: 7. Retraso del lenguaje expresivo: 13. Número total de pacientes patológicos: 20 (41%).

  • Problemas neurológicos. Los siguientes diagnósticos se establecieron luego del examen clínico completo realizado a los 106 niños. Encefalopatía crónica no evolutiva: sin dismorfias: 8 (8 con síndrome piramidal, 1 con hemiparesia); con dismorfias: 4 niños. Total: 12 casos patológicos (11%).

  • Problemas de salud mental. Luego de evaluar a los 106 pacientes, se observó que cumplía con todos los criterios para el diagnóstico de trastornos mentales codificados en el DSMIV el siguiente número de niños: trastorno reactivo del vínculo: 16; trastorno de ansiedad por separación: 10; trastorno de ansiedad por separación más enuresis: 2; trastorno de ansiedad por separación más encopresis: 1. Total de casos patológicos: 29 (27%).

  • Problemas de visión. En los 106 niños evaluados se obtuvieron los siguientes diagnósticos: estrabismo convergente: 2; estrabismo divergente: 1; hipermetropía: 2; miopía: 1; astigmatismo miópico: 1; hipermetropía más astigmatismo: 1 niño. Número total de pacientes patológicos: 8 niños (8%).

  • Problemas de audición. Todos los pacientes incluidos con diagnóstico de hipoacusia conductiva presentaban antecedentes de otitis de por lo menos 2 meses de evolución que justificaba su inclusión. En los 48 menores de 2,5 años se encontró: hipoacusia neurosensorial leve-moderada bilateral: 1; moderada bilateral: 1; moderada-grave: 1; hipoacusia conductiva: leve-moderada: 1; hipoacusia mixta: 2. En los 58 mayores de 2,5 años: hipoacusia conductiva leve-moderada: 2. Número total de pacientes patológicos: 8 (8%).

De los 61 pacientes diagnosticados como patológicos por las evaluaciones realizadas, 49 fueron detectados por la PRUNAPE como sospechosos, mientras que 12 de ellos constituyeron falsos negativos. Los problemas que constituyeron falsos negativos fueron: 4 con trastorno del lenguaje expresivo, 2 con ansiedad por separación, 1 con ansiedad por separación más enuresis, 1 con ansiedad por separación más encopresis, 1 con encefalopatía crónica no evolutiva, 1 con encefalopatía crónica no evolutiva más hipoacusia, 1 con hipoacusia neurosensorial y 1 con hipoacusia conductiva.
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