IntroduccióN






descargar 129.03 Kb.
títuloIntroduccióN
página3/5
fecha de publicación29.03.2017
tamaño129.03 Kb.
tipoDocumentos
m.exam-10.com > medicina > Documentos
1   2   3   4   5

MANEJO DE LAS CATARATAS.


El cuidado del paciente con cataratas puede precisar referirle a la consulta de un oftalmólogo. Aunque también, la colaboración con este especialista puede ser de un optometrista, ya sea en el tratamiento pre como postoperatorio. Siempre que haya que referir para cirugía, habrá que asegurar la repercusión negativa del paciente respecto a su estilo de vida, causada por la pérdida de visión justificada por dichas cataratas.29

De todas formas, en el hombre, el término cataratas conlleva la connotación de un trastorno visual que finalmente lleva a cirugía y, por ello, debe utilizarse con cuidado.30

1.- BASES DEL TRATAMIENTO.


La toma de decisión del tratamiento dependerá de la AV del paciente.

a.- Paciente no quirúrgico.


Muchos pacientes mayores de 60 años tienen algún grado de cataratas, sin embargo, en ocasiones no experimentan disminución de AV o síntomas que interfieran en su vida cotidiana. En esos casos, la cirugía de cataratas no está indicada. El cuidado adecuado será llevar un apropiado control de seguimiento, a intervalos entre 4 a 12 meses, para evaluar la salud visual y determinar sus limitaciones visuales y su interrelación funcional.

La información que se les da a estos pacientes debe pasar por indicarles los límites visuales que se producirán, relacionado con el incremento de sus cataratas (borrosidad, disminución de visión en condiciones de bajo contraste, diplopía, disminución de la percepción del color, flashes o moscas volantes) y de la importancia de realizar las revisiones de seguimiento. Ya que la progresión de las cataratas aumenta con el tiempo, es importante que estos pacientes entiendan que los exámenes de control y manejo son fundamentales para la apropiada toma de decisión que le dirigirá a la intervención quirúrgica y evitar la pérdida de visión y sus posibles consecuencias.

También existen contraindicaciones para la cirugía:31

  • En el caso de que el paciente no lo desee.

  • Cuando la corrección, en gafas o lentes de contacto (LC), ayuda a restablecer satisfactoriamente la función visual.

  • Si el estilo de vida del paciente no está comprometido.

  • El paciente es incapaz, por causas médicas.

b.- Paciente quirúrgico.


En muchas circunstancias, la única alternativa para mejorar las pérdidas de visión en las cataratas es la cirugía. Se le debe instruir al paciente sobre los hallazgos encontrados en el examen visual, la opción de la intervención quirúrgica y las posibles complicaciones.

2.- OPCIONES DE TRATAMIENTO DISPONIBLES.

a.- Tratamiento no quirúrgico.


Las cataratas incipientes pueden causar cambios de error refractivo, borrosidad, reducción de sensibilidad al contraste y problemas de deslumbramiento. El tratamiento inicial para esos pacientes sintomáticos es el cambio de la prescripción de gafas o LC, el uso de filtros o de gafas de sol y gorras.

Con los cambios de refracción hay que valorar la relación entre ambos ojos, puesto que dichas modificaciones pueden alterar el tamaño de las imágenes retinianas. Así que, siempre habrá que examinar ambos ojos, ya que pueden existir importantes repercusiones binoculares, como la estereopsis.32 La adaptación de las lentes oftálmicas con curvas base iguales, o adelgazamiento central de las lentes puede ayudar a evitar este problema. También el uso de lentes de contacto o combinación de éstas con gafas. Y en el caso de producirse desviación vertical con efecto diplópico, se puede compensar con descentramiento de las lentes oftálmicas, cambio de la posición del bifocal, prismas o el uso de LC.33

En estos casos es muy valiosa la información sobre el control de la iluminación, ya que puede mejorar la incomodidad visual. El uso de gafas de sol, viseras, gorras o control de las fuentes de iluminación (por ejemplo, en la lectura), pueden ayudar a mejorar el confort visual.

b.- Indicaciones para cirugía.


Las indicaciones para la cirugía de cataratas son cuando ésta ha reducido considerablemente la AV a un nivel en el que interfiere con la vida del paciente y sus actividades diarias (tales como conducción, impedir realizar bien el trabajo o tareas del hogar, los hobbies, ser una persona independiente,…)34 y cuando la satisfacción de la función visual no puede obtenerse con gafas, LC u otras ayudas ópticas.

El criterio de cirugía está normalmente basado en los niveles de AV de Snellen, dividiéndose en dos grupos: aquellos con una AV de 20/40 o mejor y los que tienen 20/50 o peor.35

De todas formas, existen distintos criterios para valorar las indicaciones quirúrgicas: factores como la AV, la repercusión de la pérdida de visión en su vida cotidiana y factores socioeconómicos y culturales serán los que el cirujano valora, actualmente, para someter al paciente al quirófano.36XX

Otras condiciones que hacen necesaria la cirugía son aquellas que están relacionadas o inducen enfermedades, tales como uveítis, glaucoma facolítico o existencia de enfermedades concomitantes como la retinopatía diabética, donde es preciso controlar y monitorizar la retina y los cambios de los medios ópticos impiden su seguimiento.

Cuando una catarata está presente en el otro ojo, la cirugía no tiene por qué ser considerada como la mejor opción,37 siempre y cuando la mejora visual del primer ojo consiga una buena visión al paciente y sus quejas se resuelvan con corrección (ya sea con gafas o LC), permitiéndole volver a su estilo de vida y objetivos ocupacionales. De todas formas, algún estudio sí que ha referenciado el beneficio eficaz binocular de realizar la cirugía de cataratas en ambos ojos.38

c.- Procedimientos quirúrgicos.


Las distintas técnicas empleadas son:

  • Extracción extracapsular de la catarata por facoemulsificación (EECC PE). Es la más empleada.39 Tras realizar una incisión y una capsulotomía anterior, se emulsifica el núcleo duro con una sonda ultrasónica, permitiendo al cirujano quitar el material del cristalino, utilizando un dispositivo de succión. Este procedimiento mantiene la profundidad normal de la cámara anterior. La herida es ampliada entonces para permitir la introducción de una LIO de cámara posterior en el saco capsular. Según la configuración de la herida, la incisión puede estar cerrada con una sola sutura o sin ellas.

  • Extracción extracapsular de la catarata (EECC) por expresión nuclear. Después de una incisión inicial y capsulotomía anterior, el núcleo es extraído del saco capsular y eliminado en una pieza por la incisión. La corteza residual se quita por irrigación y aspiración. Este procedimiento precisa una incisión más grande, por lo general requiriendo varias suturas para cerrar la herida.

  • Extracción intracapsular de la catarata (EICC). Tras abrir con una incisión, se extraen el núcleo y corteza, junto a su cápsula, de una pieza. Como este procedimiento requiere una incisión muy grande y lleva un riesgo mayor de complicaciones vítreas y postquirúrgicas, rara vez se utiliza en la actualidad. Sin embargo, puede ser preferible quitar la catarata por este procedimiento en circunstancias especiales (p.ej, daño zonular secundario al trauma).

Con la Facoemulsificación se obtienen mejores resultados que con la EECC con puntos de sutura. También, los resultados visuales son más aceptables con EICC, con o sin lente intraocular (LIO) de cámara anterior, o con EECC con un implante de una lente de cámara posterior, aunque se registraron menos complicaciones con EECC.40

3.- EDUCACIÓN AL PACIENTE.


Como en cualquier cirugía, a los pacientes se les tiene que informar sobre los riesgos que existen al realizarla. De la misma forma, se les ha de explicar las ventajas y desventajas de las distintas técnicas de extracción de cataratas y colocación de las LIOs.

El consentimiento informado del paciente debe incluir los siguientes aspectos: anestesia (local, tanto peribulbar como retrobulbar), localización y tipo de incisión, opciones de las LIO, medicaciones necesarias antes, durante y después de la intervención y los cuidados postoperatorios.

Las LIO se suelen implantar en cámara posterior, aunque ocasionalmente es necesario colocarlas en cámara anterior.

Respecto a las distintas opciones de LIO, existe un amplio campo sobre el que, en la actualidad, se sigue investigando. No existe una que sea la mejor de todas. Existen diferentes variables que el cirujano tendrá que estimar para elegir la más conveniente:41 el tamaño de la incisión, el método de inserción, el diámetro de la LIO, el material, los hápticos (tamaño, forma, diseño), geometría de la LIO (monofocal, multifocal, difractiva o bifocal, lente acomodativa, tórica, etc.) filtro de luz azul y lentes correctoras de aberración esférica.

Desglosaremos brevemente los distintos tipos de LIO:

  • LIOs multifocales refractivas. Utilizan un método refractivo multizonal, teniendo potencias diferentes dentro de anillos o zonas refractivas circulares, con diferente índice de refracción. Son pupilo dependientes, por lo que el tamaño de la pupila debe ser suficientemente grande para que se produzca un buen acoplamiento entre los tamaños de pupila y anillo refractivo empleado en cada ocasión. Según el diseño de la LIO, habrá 2, 3, ó 5 zonas diferentes anulares. Están indicadas para présbitas hipermétropes, debido a la buena visión lejana que proporcionan y para pacientes con altas exigencias visuales en lejos y distancias intermedias.

  • LIO multifocales difractivas. Se basa en el fenómeno de dispersión que experimenta la luz al atravesar un pequeño orificio de un cuerpo opaco. Son lentes refractivas en las que tienen tallados los escalones difractivos. Suelen tener una excelente visión cercana y ésta es independiente del tamaño pupilar. Con ellas se suele tener mejor recuperación lumínica, en condiciones mesópicas. Tienen menor sensibilidad a los descentramientos que las lentes refractivas. Como inconvenientes tenemos que tienen peor visión lejana e intermedia que las monofocales y refractivas, respectivamente; también se tiene mayor percepción de halos y deslumbramiento respecto a las LIOs monofocales y multifocales refractivas.

  • LIO de filtro azul. El cristalino posee cierto tono amarillo que filtra la luz azul que llega a la retina, protegiéndola de determinadas patologías. Cuando se opera de cataratas, la lente natural se está sustituyendo por una lente transparente. Teóricamente esto expone a la retina a niveles aumentados de la luz al azul del espectro, con riesgo a largo plazo. Por ello, se está introduciendo LIO amarillos que eliminan la longitud de onda corta. Parece que con ello se retrasa las lesiones a nivel macular.

4.- PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO.


Una vez terminado con la cirugía, en muchos casos, los cuidados del seguimiento vienen dados de la mano del cirujano y del optometrista, debiendo valorar los distintos grados de complicaciones tras la cirugía de cataratas (ver tabla 2).

Complicaciones a vigilar

Complicaciones tempranas

Complicaciones a medio plazo

Complicaciones tardías

Hipertensión ocular

Ptosis

Ptosis

Glaucoma maligno

Diplopía

Diplopía

Heridas o cámara anterior plana

Herida bien formada en cámara anterior

Glaucoma o hipertensión ocular

Endoftalmitis

Edema corneal agudo

Crecimiento epitelial

Prolapso de iris o de vítreo

Hifema

Descompensación corneal o edema corneal crónico

Dislocación de LIO

Uveítis anterior

Hifema tardío

Desgarro retiniano o desprendimiento de retina

Descentramiento de LIO/ captura pupilar de LIO

Uveítis anterior crónica




Desprendimiento coroideo

Opacidad de la cápsula posterior




Neuritis óptica isquémica anterior

Edema macular cistoide pseudoafáquico.

Tabla 2: complicaciones postoperatorias que pueden aparecer tras la cirugía de cataratas.

La frecuencia de visitas de revisiones y sus respectivas pruebas pueden guiarse por el siguiente cuadro:

Frecuencia y composición de evaluaciones y manejo

tras cirugía de cataratas

Visitas postoperatorias

Historia

AVsc (o con estenopeico, si AV<20/30)

BPA

Refracción

Tonometría

Fondo de ojo dilatado

Plan de manejo

Primer día







No



Si está indicado por visión pobre o enfermedad retiniana

Administrar antibióticos tópicos/corticoides; consejos al paciente

7-14 días







No



Si está indicado por signos o síntomas de enfermedad retiniana

Valorar medicación; consejos al paciente

3-4 semanas











Sí (comprobar claridad de la cápsula posterior)

Valorar medicación; consejos al paciente. Prescribir corrección refractiva

6-8 semanas











Sí (comprobar claridad de la cápsula posterior)

Retirar medicaciones si el examen es normal; consejos del paciente. Prescribir corrección refractiva.

3-6 meses



AV con estenopeico



Si la visión es reducida



Sí (comprobar claridad de la cápsula posterior)

Indicar revisiones anuales

Tabla 3: Frecuencia de evaluación en el manejo de los postoperados de cataratas y composición de la evaluación, en el caso de ausencia de complicaciones.

a.- Refracción postquirúrgica.


Tras comprobar que la evolución de la cirugía es correcta, habrá que realizar una refracción y utilizar distintos criterios para la prescripción definitiva. Habitualmente la estabilidad del error refractivo residual se determina entre 4 a 8 semanas tras la intervención42. De todas formas, estudios recientes informan que se debe realizar un buen seguimiento de los pacientes, no sustituible por los primeros datos refractivos tras la cirugía.43

Si el paciente lleva LIO monofocal, se refracciona para valorar el resto residual para visión lejana y la adición necesaria para restablecer la visión en cerca. Éste puede deberse o una sobre o infracorrección en el cálculo de la LIO en el valor esférico.44 También el valor cilíndrico residual puede estar causado por un astigmatismo corneal preexistente o provocado por suturas de la incisión. En este último caso, el tiempo de espera va de 4 a 6 semanas, hasta ver la progresión del astigmatismo, ya que en muchas ocasiones se suele reducir. Y si el cirujano considera eliminar la sutura, el valor dióptrico del astigmatismo final variará.

Habrá que considerar la visión binocular, sobre todo en aquellos casos en los que no se haya realizado la cirugía en ambos ojos. Las anisometropías de más de 1.50 D no suelen estar bien admitidas y causan astenopia. En ocasiones, el uso de LC facilitará la corrección. Habrá que valorar también la adición biocular con la que consiga un buen equilibrio binocular o esperar si la cirugía del otro ojo es inminente. En tal caso, se estudiará más tarde la refracción postquirúrgica en ambos ojos.

Si el paciente lleva LIOs multifocales, habrá que valorar los distintos problemas de visión, según la distancia afectada.45

- Mala visión en lejos y cerca. Hay que localizar un astigmatismo residual que le afecta a todas las distancias o un defecto refractivo postquirúrgico, causado por un mal cálculo de la potencia de la LIO. Su compensación se realizará mediante lentes oftálmicas monofocales de lejos y/o cerca, bifocales, pero rara vez suelen dar buenos resultados con progresivas. El motivo suele ser la doble multifocalidad del sistema óptico (LIO y lente oftálmica), en la que puede aparecer diplopía.

- Mala visión en cerca. Suele ocurrir en LIOs refractivas, donde el diámetro pupilar es tan pequeño que no consigue abarcar la zona de cerca de la LIO. En este caso, habrá que adicionar la potencia necesaria para ver de cerca, o colocarle filtros solares que impidan una excesiva miosis. Si sucede el problema con LIO difractivas, la distancia de lectura suele ser la responsable, puesto que las adiciones de la LIO suelen estar entre 3 y 4 D (correspondiente a 25-33 cm), solucionándose educando al paciente para leer.

- Mala visión intermedia. La causa suele estar en la falta de corrección de esa distancia, por lo que habrá que ayudar al paciente colocando una lente que aleje o acerque el foco deseado (el de cerca, con una lente negativa o el de lejos, con una lente positiva). Resulta muy útil para una distancia muy concreta, como la pantalla del ordenador. Hay que valorar la longitud de separación entre ojo y el estímulo visual deseado, para realizar una adición adecuada.

- Pérdida de AV en todas las distancias con el tiempo. Suele estar asociado a opacificaciones de cápsula posterior, debiendo realizar el cirujano una capsulotomía Nd:YAG, con el fin de restablecer la correcta función visual.




Figura 1.- Manejo optométrico en el paciente adulto con cataratas.
1   2   3   4   5

similar:

IntroduccióN iconTaller com/manual-java/introduccion-java php >Introducción a Java...

IntroduccióN iconNeumática introducción breve historia definiciones y leyes elementos...

IntroduccióN iconDibujo tecnico introducción al curso. Alfabeto de líneas. Letras...

IntroduccióN iconUnidad I introducción y antecedentes 1 Introducción

IntroduccióN iconUnidad I introducción y antecedentes 1 Introducción

IntroduccióN iconLa Casa de los Siete Tejados introduccion
«The Custom House», introducción a The Scarlet Letter, que se gestó entonces, aunque tenga claros precedentes en escritos anteriores,...

IntroduccióN iconIntroduccióN

IntroduccióN iconIntroducción

IntroduccióN iconIntroduccióN

IntroduccióN iconIntroduccion






© 2015
contactos
m.exam-10.com