El lagrimal). Hacia dentro todos tenemos un pliegue que se nota cuando el ojo está irritado y se llama pliegue semilunar que se encuentra más hacia fuera (recuerdo del tercer párpado de las aves.) Estructuras que componen el interior del párpado






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títuloEl lagrimal). Hacia dentro todos tenemos un pliegue que se nota cuando el ojo está irritado y se llama pliegue semilunar que se encuentra más hacia fuera (recuerdo del tercer párpado de las aves.) Estructuras que componen el interior del párpado
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PORCIÓN EXCRETORA

PUNTOS LAGRIMALES: son orificios situados en el extremo interno de ambos párpados.

CONDUCTOS LAGRIMALES: de cada punto lagrimal sale un canalículo, perpendicular al borde palpebral y con un trayecto en ángulo recto hacia el saco lagrimal.

SACO LAGRIMAL: porción dilatada que recoge la lágrima para conducirla hacia el conducto lagrimonasal.

CONDUCTO LAGRIMONASAL: conducto de disposición vertical que conduce la lágrima desde el saco lagrimal hasta las fosas nasales en el meato inferior.

  1. PELÍCULA LAGRIMAL

  • Capa lipídica: Impide que la capa acuosa se evapore antes de lo normal.

  • Capa acuosa: Compuesta por la lágrima, que está formada por la glándula principal y accesorias.

  • Capas mucínicas: Secretadas por glándulas pequeñas de la conjuntiva.

Las capas lipídica y mucínicas impiden que el liquido de la capa acuosa se escape. Si la capa lipidica falta, la capa acuosa desaparecería por lo que aparecen ojos secos.


  1. EXPLORACIÓN DEL APARATO LAGRIMAL SECRETOR

TEST DE SCHIRMER: cuantifica la secreción lagrimal basal. Previa instilación de un anestésico tópico se colocan unas tiras de papel de filtro en el fondo del saco lagrimal inferior de ambos ojos, se espera 5 minutos y se cuantifica en milímetros lo que se ha impregnado. El resultado para guiarse será:

  • < 5 mm = patológico.

  • 5 – 10 mm = dudoso.

  • > 15 mm = normal.

BUT: tiempo de ruptura de la película lagrimal. Se explora instilando una gota de fluoresteína, se parpadea y se deja el ojo abierto y se cuenta el tiempo que tarda en romperse la película lagrimal (cuando empiezan aparecer lagunas negras en el olor amarillo) en segundos observando con la luz azul cobalto. El resultado a seguir será:

  • > 10 segundos = normal.

  • < 10 segundos = patológico.

TEST DE ROSA DE BENGALA: se instila una gota de este colorante y se observa en la lámpara de hendidura como se tiñen las zonas lesionadas debido a la hiposecreción.

A mayor puntitos rosas = Lagrima normal.

  1. EXPLORACIÓN DEL APARATO LAGRIMAL EXCRETOR

ESTUDIO DEL TRÁNSITO ESPONTÁNEO DE LA LÁGRIMA: se realiza instilando un colorante (fluoresteína) en cada ojo y hay que observar como se manchan unos tapones introducidos en ambas fosas nasales.

LAVADO DE LAS VÍAS LAGRIMALES: introducir un líquido por los puntos lagrimales y comprobar que llega a las fosas nasales.

DACRIOCISTOGRAFÍA: introducir un contraste por la vía lagrimal y hacer RX de cráneo para ver si existe y en que punto está la obstrucción.

SONDAJE DE VÍAS LAGRIMALES: con sondas metálicas.

  1. ENFERMEDADES DEL APARATO LAGRIMAL

Enfermedades del aparato lagrimal secretor:

  1. Dacrioadenitis: inflamación de la glándula lagrimal.

Enfermedades del aparato lagrimal excretor:

    • Patologías de los puntos lagrimales:

    • Agenesia: ausencia de puntos lagrimales.

    • Desplazamiento (en el ectropion).

    • Atresia: estrechamiento.



    • Patologías de los canalículos:

    • Inflamaciones.

    • Traumatismos o desgarros.

    • Tumores.



    • Patologías del saco lagrimal (Dacriocistitis):

    • Del recién nacido.

    • Del adulto.



  • DACRIOADENITIS

AGUDA: secundaria a un proceso vírico sistémico. Tiene como clínica:

  • Tumefacción dolorosa y caliente en el párpado y adopta una forma de S itálica.

  • Fiebre y adenopatía preauricular.

  • Edema del párpado.

CRÓNICA: es rara.

  • Se manifiesta como una tumoración móvil, indolora en la porción superoexterna del párpado superior que da lugar a ptosis.

  • Suele estar relacionada con procesos granulomatosos crónicos sistémicos como tuberculosis, sífilis,…



  • DACRIOCISTITIS

    • DEL RECIÉN NACIDO

Es una obstrucción que se manifiesta desde el nacimiento (generalmente a partir de las 2 semanas de vida) por persistencia de restos mesenquimatosos del desarrollo embrionario.

Se da en un 3% de los recién nacidos.

La clínica consiste en que el saco lagrimal está tumefacto y existe secreción purulenta al presionar el saco lagrimal

El tratamiento médico consiste en pomadas de antibióticos así como en masajes sobre la zona del saco lagrimal. Si el tratamiento médico no da resultado en unos diez días se procederá al sondaje lagrimal.

    • DEL ADULTO

AGUDA: obstrucción adquirida de la vía nasolagrimal.

La clínica consiste en:

    • Tumefacción dolorosa, roja y dura.

    • Salida de pus por los puntos lagrimales.

    • El germen más frecuente es el neumococo.

    • Con frecuencia fistulizan hacia la piel.

CRÓNICA: de diferencia de la dacriocistitis del adulto aguda en que solo hay epífora (lagrimeo) y no existe dolor. Se produce un estrechamiento o cierre del conducto nasolagrimal por envejecimiento, traumatismos, en infecciones secundarias, con inflamaciones y en episodios de reagudización.

Los síntomas son epífora constante y secreción purulenta ocasional cuando existe infección.

El tratamiento es quirúrgico para restablecer la eliminación normal de la lágrima. Existen dos posibilidades:

    • Dacriocistectomía (en desuso): extirpación del saco lagrimal.

    • Dacriocistorrinostomía: recanalizar una nueva vía con láser y sonda de silicona que permanece seis meses.

TEMA 3: NERVIO ÓPTICO

El nervio óptico se forma por la reunión de todas las fibras nerviosas procedentes de las células ganglionares de la retina. Pasa a la cavidad craneal a través del agujero óptico situado en el vértice orbitario.

Existen diferentes porciones:

  • Intraocular: comprende el espesor de la esclera.

  • Intraorbitaria: desde el globo ocular hasta el agujero óptico. Tiene forma de S para dar más flexibilidad y poder realizar los movimientos oculares.

  • Intracraneal: desde el agujero óptico hasta el quiasma.



  1. PATOLOGÍAS

  • EDEMA DE PAPILA

La papila es la porción del nervio óptico que es oftalmoscópicamente visible.

Consiste en un edema pasivo del disco óptico asociado a un aumento de la presión intracraneal casi siempre bilateral y no asociada a una disminución de la agudeza visual.

Habitualmente, no produce síntomas oftálmicos aunque puede haber episodios de amaurosis fugax (pérdida total de visión que dura unos segundos).

Puede asociarse a síntomas neurológicos debido a la hipertensión intracraneal porque da cefaleas, vómitos, diplopía (visión doble)…

Se caracteriza por cambios en el color (hiperemia, exudados) y aspecto de la papila (elevación y borrosidad de los bordes) y la zona de retina adyacente.

  • EXCAVACIÓN PAPILAR

Tiene el aspecto contrario al edema de papila, ya que la papila está excavada en su centro o está pálida.

Puede ser debido a la evolución de un edema o patología inflamatoria que lleva a la atrofia óptica o a un aumento de la presión intraocular que lleva al mismo resultado.

  • NEUROPATÍA ÓPTICO ISQUÉMICA

Produce una disminución de la perfusión sanguínea en el nervio óptico, bien sea por una disminución del flujo o por un aumento de la viscosidad sanguínea.

Existen dos formas:

  • Neuropatía óptico-isquémica anterior (NOIA) o “no anterítica”.

  • Neuropatía óptico-isquémica anterior anterítica.



  • NEUROPATÍA ÓPTICO ISQUÉMICA ANTERIOR O “NO ARTERÍTICA”

Es la causa más frecuente de edema del disco óptico en personas mayores de 50 años y la mayor incidencia está entre los 60 y los 70 años.

El cuadro es el de un infarto de la porción preliminar del disco óptico por afectación de las arterias ciliares posteriores.

No existen causas predisponentes, puede estar producido por: HTA, hipertensión ocular, diabetes, tabaco,…

La clínica es:

  • Disminución unilateral y severa brusca de la agudeza visual.

  • Edema de disco óptico, palidez, hemorragias, exudados algodonosos en un sector del disco.

  • En el campo visual existe defecto actitudinal y de límites netos.

No existe tratamiento eficaz, pero se puede realizar neurotomía, utilizar antiagregantes…

Tiene un pronóstico visual malo.

  • NEUROPATÍA ÓPTICO ISQUÉMICA ARTERÍTICA

El cuadro es similar al anterior aunque es más frecuente la afectación retrobulbar y la suele afectar a pacientes de alrededor de los 70 años.

La clínica es:

  • Disminución de la agudeza visual.

  • Signos de arteritis de células gigantes (arteria temporal palpebral dura y arrosariada).

  • Signos de mialgia (cefaleas, claudicación mandibular)

El diagnóstico se hace porque existe:

  • Aumento de VSG.

  • Proteína C reactiva positiva.

  • Biopsia de la arteria temporal positiva.

El tratamiento se realiza para evitar afectación del segundo ojo, ya que en un 75% de los casos se produce esta afectación en las semanas siguientes. Esta es la diferencia con la NOIA, porque el segundo ojo en la NOI arterítica se afecta a corto o a largo plazo.

Se utilizarán corticoides a altas dosis.

  • PAPILITIS

La afectación ocular es a nivel anterior.

Es la inflamación de la porción preliminar del nervio óptico.

Puede ser indiferenciable oftalmoscópicamente del edema de papila con elevación que llega como máximo a 2 – 3 dioptrías (cada 3 dioptrías es 1 mm de elevación) o puede estar afectada la retina de alrededor (neurorretinitis).

Si la inflamación no es intensa con prolongación puede volver a la normalidad, pero en caso contrario da lugar a atrofia papilar.

  • NEURITIS RETROBULBAR

La afectación ocular es a nivel posterior.

Se caracteriza porque no produce cambios oftalmoscópicamente visibles, salvo si la lesión asienta cerca de la lámina cribosa; a veces encontramos leve dilatación venosa y atenuación arteriolar.

  • NEURITIS RETROBULBAR AGUDA:

Tiene escasos síntomas y puede evolucionar tanto a la atrofia óptica como simplemente a la palidez papilar temporal.

Existe una afectación unilateral de comienzo brusco en la que se produce:

  • Pérdida visual profunda y precoz y fondo de ojo normal.

  • Dolor al mover el ojo y a la palpación del músculo recto superior.

  • Cefaleas.

  • Reacciones pupilares anómalas: no se mantiene la miosis con la luz intensa y la pupila se va dilatando lentamente.

También se da alteración del campo visual central o a veces periférico.

Las causas que produce neuritis retrobulbar aguda son:

  • La más frecuente esclerosis múltiple y a veces puede ser la primera manifestación de esta enfermedad.

  • Otras causas locales pueden ser: trastornos del SNC, diabetes, celulitis orbitaria, avitaminosis, etc.



  • NEURITIS RETROBULBAR TÓXICA:

Son entidades en las que se afectan las fibras del nervio óptico por sustancias tóxicas.

Por tabaco: se da en personas que también consumen alcohol. Es más frecuente a la edad de 35 – 50 años y la crisis coincide con un estado de debilidad y disminución de la vitamina B12.

Por alcohol: se manifiesta igual que las producidas por el tabaco. Se produce:

  • Nublamiento de la visión más intenso por la noche.

  • Gran disminución de la visión central.

  • Afectación bilateral y asimétrica.

  • Fondo de ojo normal aunque puede haber palidez de la papila.

  • Campo visual: escotoma centro – cecal desde la mancha ciega hasta el centro de la gráfica.

Por metanol: la intoxicación aguda produce la muerte; en cada caso de supervivencia se produce la ceguera absoluta.

Por quinina: en personas susceptibles puede producir ceguera a dosis de tan solo 60 mg.

Por etambutol.

Por cloroquina: antipalúdico que se usa en el tratamiento del LED y de algunas artritis. Produce lesión del nervio óptico y alteración pigmentaria de la retina en la zona macular (maculopatía en el ojo de buey).

  1. VÍA ÓPTICA

  1. Nervio óptico.

  2. Quiasma.

  3. Cintilla óptica.

  4. Cuerpo geniculado externo.

  5. Radiaciones ópticas.



  • CAMPO VISUAL

Es la medida de amplitud de visión. Se mide en ambos ojos por separado. Tiene un valor de 180 grados sumando la amplitud de ambos ojos en el eje horizontal; en el eje vertical es algo menor, ya que se encuentra limitado por estructuras anatómicas como son el arco ciliar y el pómulo. El método de exploración es mediante la realización de la campimetría, en el que se valora la normalidad o patología en la función de la retina, del nervio óptico y de la vía óptica.

  • AGUDEZA VISUAL

Es la medida de la máxima visión central. Es la capacidad de discriminar dos puntos del espacio como separados a una determinada distancia. Explora la función retiniana a nivel macular.

El método de exploración es mediante los optotipos que es un conjunto de letras, números o símbolos de distinto tamaño que el paciente debe de ver a determinadas distancias.

  • ALTERACIONES DEL CAMPO VISUAL

  • HEMIANOPSIAS

Sn alteraciones del campo visual en las que se afecta la mitad del campo visual (según el eje vertical) y pueden ser:

  • Homónimas: se afecta la mitad del mismo lado en ambos ojos. Pueden ser derechas o izquierdas (Hemianopsia homónima derecha o izquierda).

  • Heterónimos: se afectan las mitades temporales o nasales de ambos ojos (Hemianopsia heterónima binanasal o bitemporal).



  • CUADRANOPSIAS

Se afecta solo un cuadrante del campo visual.

Se denominan según el cuadrante afectado: supero temporal, supero nasal, etc.

  • ESCOTOMAS

Son pérdidas de campo visual de localización menos definida: centrales, centro – cecales, paracentrales, arciforme (arqueado),…

  • MANCHA CIEGA

Es un escotoma fisiológico que se localiza en el eje horizontal de la gráfica y en la zona temporal.

Representa la zona de la papila que al no contener células nerviosas no percibe estímulos nerviosos.

TEMA 4: MOTILIDAD OCULAR

Comprende aquellos músculos que se relacionan directamente con el globo ocular, ya sea para permitir sus movimientos como para su función visual.

  1. MÚSCULOS

Comprende dos grupos musculares:

  • Músculos intrínsecos: (tienen más que ver con la función visual) se encuentran en el interior del globo ocular y son el músculo esfínter del iris, músculo dilatador del iris y músculo ciliar.

  • Músculos extrínsecos: son los músculos rectos (superior, inferior, medial y lateral) y los músculos oblicuos (superior e inferior).


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