Melanocito que produce un melanosoma más grueso y denso






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títuloMelanocito que produce un melanosoma más grueso y denso
fecha de publicación29.03.2017
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Dermatosis del embarazo

CAMBIOS FISILÓGICOS EN EL EMBRAZO (Los porcentajes son sacados de un estudio Hindú)
Cambios Vasculares: Estos cambios son por la vasodilatación por la hipervolemia que maneja la embarazada. http://4.bp.blogspot.com/-mbh688pxx44/u4nu09ywimi/aaaaaaaaacc/bgcu5kailgu/s1600/epulis.jpg


  • Epulis del embarazo: hiperplasia de gingival, es decir crecimiento de mucosa en encía. Son crecimientos vasculares, es parecido a un granuloma piógeno. El granuloma piógeno es una formación vascular benigna de crecimiento rápido (crece en cuestión de 10 días-2 semanas) que se da por un traumatismo, debido a su rápido crecimiento: normalmente se le hace biopsia para descartar malignidad.

  • Palma del embarazo: se observan puntos rojos que son telangectasias. Ocurre por vasodilatación periférica de las vénulas.

  • Telangiectasias

  • Acrocordones: también denominadas fibromas blandos o pólipo fibroepitelial. Se localizan a nivel de cuello. En el embarazo hay un aumento en la producción de azúcares, entonces aumenta la insulina que lleva a crecimiento de estas lesiones.

  • Varices: aumentan de tamaño debido al aumento en la circulación y el trofismo que se da durante el embarazo (todo crece durante el embarazo). Incluso pueden haber varices a nivel del pubis.


Cambios pigmentarios: muy frecuentes.


  • “Todo se mancha”: cicatrices, línea nigra (es la línea que va del pubis al ombligo), areola.

  • Melasma o cloasma: es un melanocito que produce un melanosoma más grueso y denso, se asocia a genética, influencia hormonal y el sol. Los humanos tienen melanocitos en la piel y cada melanocito tiene a cargo 36 queratinocitos. Cada melanocito tiene dendritas por ser células derivadas neuroectodermo, que permiten llevar la melanina (que se produce dentro de los melanosomas) a cada queratinocito. Los melanosomas ante estímulo hormonal o exposición solar se hacen más grandes. Es una cuestión más de genética pero es más común durante el embarazo.

Sucede en 2,5% de las embarazadas. Pueden involucionar o quedarse después del embarazo, entonces es importante decirle a las embarazadas que se cuiden del sol y usar filtro solar, sin embargo se debe indicar que no debe usar hidroquinonas, ni retinoides aunque sean clasificación B. También se le llama máscara del embarazo.

  • Manchas: son máculas cafés hipercrómicas, el sol predispone a estas lesiones. El trauma y la inflamación también favorece la aparición de manchas. Por eso mujeres que se rasuran pueden hacer manchas.

  • Estrías (Striae Gravidarum): Es una cicatriz dérmica con atrofia cutánea. Se hacen en 80% de las embarazadas. Pueden ocurrir durante el embarazo o en el postparto. Se deben a cambios abruptos de peso, genética y alimentación. No hay tratamiento para evitar que salgan, ni para eliminarlas. Pero si se le recomienda a la madre humectar la piel, hidratarse bien y cuidarse de los cambios abruptos de peso durante el embarazo. No se quitan, pero si se mejoran. Entre sus tres fases, en la primera cuando se forman pueden ser rojas o moradas. Cuando son moradas y muy grandes, y la paciente no hizo fluctuación importante del peso, hay que sospechar que la paciente está usando cremas o tratamiento oral con esteroides, o que está haciendo Síndrome de Cushing. Después del embarazo se pueden tratar con dermoablación o ácido retinóico para disminuir su tamaño, sin embargo no hay un medicamento que quite la estría.

  • Lunares tienden a hiperpigmentarse. No se ha visto que la incidencia de melanoma aumente durante el embarazo y el manejo del melanoma es similar tanto durante el embarazo como en el postparto.


Cambios en cabello:


  • Aumento en la cantidad de cabello: en 1 y 2 trimestre el pelo crece. Pero puede haber pérdida de cabello en la parte frontal y es fisiológico.

  • Telogen Effluvium (Alopecia): El cabello pasa por tres fases; anágena, catágena y telógena. En este caso, hay una entrada temprana en la última fase, dando adelgazamiento y pérdida del cabello. Al inicio el pelo crece por empujo hormonal, luego se da la caída del cabello postparto súbito, se les debe decir que puede perder abundantemente el cabello y puede tardar de 6 meses a 1 año para regenerar el pelo perdido. Puede inicia 1 mes postparto y hasta el periodo de lactancia. A esta paciente se le puede dar BIOTINA, esta le ayuda a crecimiento de uñas y pelo, además para que la paciente sienta que están haciendo algo por ella. La pérdida de cabello se da en 1,8% de las embarazadas.

  • Hirsutismo: aparición de vellos terminales en zonas de distribución masculina (barva, bigote, pezones, tórax y vello púbico androide). El término aplica a mujeres e infantes. Aumentan los síntomas en el embarazo: bigote, en pezones, entre el pubis y el ombligo. Tiende a involucionar postaparto. Hacer diferencia con hipertricosis: “que es ser peludito de nacimiento”.


Uñas: http://www.podium.es/images/una2a.gifhttp://www.podium.es/images/una7a.gif


  • Aumento en fragilidad por redistribución de recursos para otras partes del cuerpo.

  • Líneas transversas o líneas de beau.

  • Líneas longitudinales.


Otros:


  • Tuberculos de mongomery: 36,2%

  • Edema de la pared abdominal: poco frecuente, 0,49%.

  • Edema en extremidades por aumento de volemia.

  • Signo de Jacquemier-Chadwick: 100%. Es un signo precoz (se puede observar a partir de la cuarta semana) de embarazo que se caracteriza por la coloración violácea que adquiere la mucosa de la vagina y el cuello uterino, aparece por el aumento de la vascularización de ambas estructuras, por efecto de la progesterona.

  • Signo de Goodell: 100% . Es un reblandecimiento del cuello uterino.


DERMATOSIS ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO:


Dermatosis específica del embarazo

Características

Penfigo gestationis (PG)

  • Se da 48% en primíparas.

  • 95% comienzan en el abdomen.

  • Es una enfermedad autoinmune (es un pénfigo ampolloso), donde hay autoanticuerpos contra proteínas de las uniones dermo-epidérmicas (BPA: antígeno del penfigoide ampolloso), que es una proteína de 180 kD.

  • Aparece en el abdomen, con prurito y ronchas que se transforman en bulas (AMPOLLAS).

  • Lo importante es que esos autoanticuerpos atacan a las desmosomas y estos desmosomas tienen una proteína que se llama BPA y se desarrolla un proceso inflamatorio donde se activa la cascada del complemento.

  • No es frecuente, da 1/50-70 mil embarazos. Se ha asociado con ciertos haplotipos.

  • Puede aparecer durante el segundo o tercer trimestre (más frecuentemente a partir de las 21 semanas), pero también puede aparecer en el postparto, hasta 6 meses después del parto (20%). Puede tornarse en un cuadro muy aparatoso.

  • Diagnóstico: Se realiza una BIOPSIA de la piel peri-lesional y al realizarse INMUNOFLUORESCENCIA, se ve el depósito del material de C3 lineal a nivel de la membrana basal e IgG. Es una de las pocas enfermedades dermatológicas a las que se les hace biopsia en el embarazo.

  • Son bulas tensas, a diferencia del pénfigo vulgar, donde son bulas superficiales.

  • Por ser autoanticuerpos pueden afectar al producto, sin embargo: no afecta mucho al producto, se han reportado casos de bebés pequeños para edad gestacional.

  • Tratamiento:

  • Prednisona 20-60 mg/día.

  • Se le puede dar ciclosporina.

  • También hay reportes de uso de esteroides tópicos.

  • Se pueden dar antihistamínicos.

  • Es poco frecuente y tiene un 8% de recurrencia, contrario a la colestasis intrahepática que es fijo que la va a volver a tener en el siguiente embarazo.

  • Se ha asociado con el uso de gestágenos orales por lo que es hormona-dependiente.

  • Puede empezar con una lesión circinada o habones por lo que podría parecer un hongo en caso de aparecer como lesión circinada, pero a la prueba de KOH es negativo. Por lo que una vez que se sospecha se debe hacer biopsia. También se puede presentar como una lesión anular o como una ampolla bastante gruesa.

  • Son signo de Nikolsky negativos. Este signo consiste en jalar la ampolla por el borde y esta se extiende. Pero en el pénfigo vulgar: la bula es tan densa que no se extiende.

  • Hay otro signo en el cual se aprieta la ampolla y se extiende. En el PG es negativo este signo.

  • No confundir con impétigo herpetiforme*

Erupción polimórfica del embarazo (PEP)

  • 73% en primíparas.

  • 98% empieza en el abdomen.

  • Casi NO se da en el primer trimestre.

  • Son RONCHAS (HABÓNES) sobre las estrías en el abdomen, aunque también puede presentarse en ausencia de estrías. Si el paciente se rasca, va a formar lesiones eccematosas.

  • Es la más frecuente de todas.

  • Empieza en el tercer trimestre y en el post-parto comúnmente.

  • Factores de riesgo: primípara o embarazo múltiple

  • Ocurre ya que al formarse las estrías, se distiende la piel y se libera el ADN materno y hace reacción inmunológica con el ADN fetal.

  • Teoría: si se hiciera una biopsia, no hay un depósito lineal en la membrana basal. Es característico de esta enfermedad. No se suele realizar la biopsia por lo anterior.

  • Al ser polimórfica quiere decir que puede tener muchas presentaciones clínicas:

  • Puede hacer un brote morbiliforme (tiene máculas y pápulas), se hacen vejigitas por tanta inflamación. En este caso hay que hacer diagnóstico diferencial con: eritema figurado.

  • Puede parecerse a un líquen plano.

  • No afecta al bebé.

  • Tratamiento:

  • Esteroides tópicos

  • Antihistamínicos.

  • En casos recalcitrantes, se pueden usar esteroides orales (y los esteroides si se pueden dar en la lactancia, a dosis de 0.5 mg).

  • No tiende a recurrir.

  • Hacer diagnóstico diferencial con: eritema multiforme.

  • Antes conocido como PUPP

Colestasis intrahepática del embarazo (ICP)

  • 47% en primíparas.

  • Repite casi siempre, en el 88% de los casos.

  • NO empieza en el abdomen.

  • Síntoma principal: PRURITO.

  • Aparece más en II y III trimestre.




  • Es importante reconocerla en las etapas tempranas ya que compromete la vida del bebé y de la mamá.

  • Presencia de picazón, no tiende a haber lesiones primarias en piel, sino secundarias y la picazón tiende a ocurrir en las zonas distales (extremidades, muñecas, piernas). Es una picazón que aumenta en la noche y se puede exacerbar en zonas de presión. Uno debe preguntarle bien si ocurrió la lesión porque se rascó la piel o la lesión ya estaba de previo. También es importante tomar en cuenta, que como la paciente tiene picazón, las lesiones que yo voy a ver, son en lugares donde ella llega a rascarse, por ejemplo en la espalda pueden no presentarse lesiones. Entonces la lesión en piel suelen ser: PAPULAS ESCORIADAS POR RASCADO.

  • Puede generar acatisia.

  • Generalmente se exacerba en la noche, entonces se puede confundir con sarna.

  • Tiende a ser lejos del abdomen.

  • Ocurre en el segundo o tercer trimestre.

  • Normalmente comienza en EXTREMIDADES.

  • Se dice que ocurre porque los estrógenos, la ocupación y el tamaño del producto, hacen una colestasis a nivel biliar y esto genera una liberación de ácidos biliares, que puede llevar a muerte fetal.

  • Las mujeres pueden después asociar otras enfermedades como el HELLP.

  • Se hace medición de ácidos bilares (en la CCSS no se realiza): para diagnosticar una colestasis intrahepática del embarazo deben de estar mayor a 11 mmol/L. Zona gris es entre 6 mmol/L-11 mmol/L.




  • Tratamiento: sobres de ácido ursodesoxicólico (Ursodiol) es de clasificación B para uso en embarazo, y es mágico: incluso se puede usar como prueba terapéutica a 15 mg/kg/día.

Con el tratamiento: se deben vigilar los niveles de vitamina K porque la vitamina K se procesa en la absorción de los ácidos biliares. Y el ácido ursodesoxicólico lo que hace es depletar los ácidos biliares y la vitamina K contenida ahí, por lo que puede provocar trastornos de la coagulación, más que todo en el momento del parto.

Se les puede dar antihistaminicos pero no les va a ayudar mucho.

  • Inducción de la labor de parto es una solución de la enfermedad.

  • Es frecuente la recurrencia, entonces dar consejo genético y gineco-obstétrico. No es recomendable que se vuelva a embarazar si ya hizo una ICP previa, ya que puede desencadenar enfermedades más graves.

Erupción atópica del embarazo (AEP)

  • 44% en primíparas.

  • Es la de aparición más temprana.

  • Puede aparecer en el abdomen pero NO es específico de esta enfermedad.

  • Es: ERUPCIÓN ATÓPICA CON PRURITO.

  • Se da en persona atópica que exacerba su enfermedad por lo que podría no considerarse específica del embarazo.

  • Antes se le conocía como prurito gravídico.

  • Se pueden ver lesiones eritematosas, eritemato escamosas, eritemato descamativas, excema seco, eritrodermicas, placas eccematosas: son enfermedades bastante variables. Además por el rascado pueden tener muchas otras lesiones (lesiones eccematosas secundarias). Incluso pueden hacer un edema dishidrótico.

  • La picazón más en zonas pilosas es lo que antes se llamaba foliculitis del embarazo.

  • Se hacen más en zonas donde haya fricción por ropa por ejemplo.

  • Es muy frecuente ya que hay que recordar que el embarazo es un estado inmunopermisivo que favorece las enfermedades tipo Th2 y esta enfermedad es de este tipo.

  • Es la segunda más frecuente.

  • No tiende a afectar las zonas del abdomen, puede hacer un brote en fosas antecubitales, fosas poplíteas, extremidades y mamas. Es ver una dermatitis atópica normal pero en el embarazo.

  • Generalmente existen antecedentes de atopia.

  • El diagnóstico diferencial es con la colestasis intrahepática del embarazo.

  • Tratamiento:

  • Esteroides tópicos

  • Hacer diagnóstico diferencial con enfermedad de Paget extramamaria. La enfermedad de Paget no responde a esteroides, mientras que la AEP sí.

*PSORIASIS PUSTULOSA DEL EMBARAZO/IMPÉTIGO HERPETIFORME:

  • La gente le llamaba impétigo porque creían que era una enfermedad infecciosa por Staph, pero son pústulas estériles con PMN.

  • Puede ser desencadenada por alteraciones electrolíticas.

  • La psoriasis es de tipo Th1.

  • Si hay lesiones diferentes a ronchas, ampollas y bulas, se debe pensar en la psoriasis.

  • Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo y usualmente es en lugares fuera del abdomen y lo más importante es que se ven pústulas.

  • Se realiza biopsia

  • Es una enfermedad sistémica fuerte que puede afectar a la paciente y su producto, pero bastante rara. En este caso si se dan esteroides (prednisona), luego se da ciclosporina y una vez que nace el bebe se da retinato, ya que es teratogénico. Este último si se puede usar en la lactancia.

*No todo lo inflamatorio y purulento es infeccioso. Lo primero que se debe hacer es tomar una muestra de la lesión. En este caso se verían neutrófilos y ausencia de bacterias.

Lesiones en abdomen: pénfigo gestationis y erupción polimórfica del embarazo.

Lesiones fuera del abdomen: colestasis intrahepática y dermatitis atópica del embarazo


RESUMEN


  • No lesión primaria:

Llega una paciente embarazada con picazón. Primero hay que preguntar si aparecen lesiones que pican, o hay picazón y luego aparecen lesiones. Si no hay lesiones primarias y no empieza en el abdomen, es Colestasis Intrahepática del embarazo, donde hay que pedir niveles de ácidos biliares y hacer la tinción de ácidos biliares.

  • Si lesión primaria:

  • I trimestre: están en abdomen, extremidades o tronco, pensar en Erupción Atópica del Embarazo.

  • II-III trimestre: pensar si tienen o no bulas, porque tanto el Penfigoide gestationis como la Erupción polimórfica pueden iniciar con ronchas. Las ronchas pueden ser papulourticarianas o vesiculobulosas

  • Si las lesiones aparecen sobre el abdomen o las estrías, de carácter “roncha” y no bulosa → Erupción polimórfica del embarazo Por lo que si no tiene bulas vale la pena hacerle la biopsia.

  • Otra manera de diferenciarlas en caso de que la paciente no sepa describir sus lesiones sería realizando una biopsia con inmunofluorescencia



ENFERMEDADES AFECTADAS POR EMBARAZO



Empeoran con el embarazo:
El Embarazo es un estado de inmunotolerancia o inmunopermisividad, por lo que los cuadros infecciosos suelen empeorar:

  • El VPH puede causar papilomas diseminados.

  • Candidiasis

  • Recurrencias de Herpes simple. Herpes genital, cuando aparece a nivel de introito vaginal en un periodo cercano al parto es indicación de de cesárea. Recordar que puede ser tanto tipo 1 o tipo 2, no es excluyente por estar en una zona específica del cuerpo.

  • Varicela zoster: puede afectar el producto. En el I trimestre puede afectar el desarrollo de extremidades.

  • Enhler-Danlos: es una enfermedad que cursa con defectos en colágeno, no es infecciosa. Los clásicos son los que tienen hiperlaxitud. Pueden hacer ruptura uterina o prolongación del tiempo del parto.

  • Tumores benignos, aftosis orales y lenguas geográficas pueden aumentarse.


Mejoran con el embarazo:

  • Enfermedades autoinmunes:




    • LES

    • Esclerosis sistémicas

    • Dermatomisositis



  • Acné: según la experiencia del doctor mejora durante el embarazo, pero según la literatura: más bien puede empeorar.

  • Psoriasis: por ser Th1, y el embarazo vira hacia la respuesta Th2.

  • Sarcoidosis: Mejora por supresión de la respuesta T.


Sin cambios importantes con el embarazo:


  • Eritema nodoso: Esto nos hace pensar en infecciones como Tuberculosis o micosis raras.

  • Nevus melanocíticos: Las lesiones aumentan de tamaño o se pigmentan. Si es una mujer con muchos lunares atípicos, hay que observarla y ver qué tanto cambian las lesiones, (por ejemplo un abultamiento súbito), ya sea usando los criterios de ABCD y refiriéndola al glorioso servicio de Dermatología.

  • Acrocordones: Son las cabecillas de vena. Crecen durante el embarazo aunque la clasificación diga que no.

  • Dermatofibromas

  • Vitiligo


Preguntas de compañeros:

  • Lesiones primarias son las que salen solas y las secundarias se dan por degeneración de la lesión primaria o porque el paciente se las causa por ejemplo el engrosamiento de la piel por rascado.

  • Si una ampolla se rompe, se llama: exulceración y seria una lesión secundaria.

  • Si se tiene una pápula y se rasca: pápula escoriada y también es una lesión secundaria.

  • También una costra es una lesión secundaria.

  • La biopsia se hace de piel perilesional.

  • Al tocar las lesiones si se deberían usar guantes principalmente si hay una secreción y si se ha rascado, ya que se le puede trasmitir germénes de la piel como staph aureus meticilino resistente. El dr. usa guantes de vinil que son muy cómodos y permiten sentir la textura de las lesiones.

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