Diagnóstico diferencial de las cefaleas Lo más importante en las cefaleas y para su tratamiento es saberlas reconocer, según las características de cada una duración de la crisis






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fecha de publicación17.03.2017
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Manejo de las cefaleas Dr. Parajeles

Clasificación de las cefaleas


  • Primarias: migraña, cefalea tensional y cefalea en racimos (de Horton o histamínica).




  • Secundarias: por causas exógenas: por una lesión cerebral, por sinusitis (tratamiento con antibióticos), ….




  • Neuralgias: tratamiento de la neuralgia del trigémino es la carbamazepina



Diagnóstico diferencial de las cefaleas


Lo más importante en las cefaleas y para su tratamiento es saberlas reconocer, según las características de cada una.

duración de la crisis



Duración de las crisis de las cefaleas:

  • 1-3 segundos: neuralgia de V par craneal.

  • 60 segundos: SUNCT. Tratamiento con lamotrigina.

  • 15 minutos: Hemicránea paroxística. Tratamiento con indometacina.

  • 60 minutos: cefalea en racimos.

  • >4 horas: Migraña crónica, cefalea tensional, hemicránea continua, diaria persistente.



frecuencia de las crisis





  • 1/día: Migraña crónica, cefalea tensional, hemicránea continua, diaria persistente.

  • 3/día: cefalea en racimos.

  • 11/día: hemicránea paroxística.

  • 30-200/día: SUNCT.



alteración con el consumo de alcohol





  • Cefalea en la primera hora postingesta: Cefalea en racimos. En este caso el paciente refiere que cuando ingiere licor, le da dolor de cabeza la misma noche, inclusive en el bar, y el dolor es en el ojo.

  • Cefalea a las horas de la ingesta: migraña. En este caso el paciente refiere que cuando toma licor, amanece al día siguiente con cefalea de tipo pulsátil.



Condiciones de cuidado para cefaleas secundarias



Cuándo debemos de considerar causas secundarias?

  • Cefalea súbita e intensa , la primera o la peor cefalea en la vida de una persona ( Thunderclap headache )

  • Cambio en el patrón de la cefalea.

  • Inicio después de los 50 años.

  • Cefaleas agudas o subagudas progresivas.

  • Cefaleas que se exacerban con Valsalva: paciente que dice que cada vez que tose le da dolor de cabeza, pensar en aumento de presión intracraneana.

  • Cefaleas que despiertan al paciente

  • Síntomas sistémicos o neurológicos focales: paciente que dice que cada vez que le da dolor de cabeza habla cosas raras, pensar en un tumor.

  • Cefalea súbita e intensa , la primera o la peor cefalea en la vida de una persona ( Thunderclapheadache )




Esta es una hemorragia subaracnoidea, el paciente describe el peor dolor de cabeza de su vida, que perdió la consciencia, vomitó y se le adurmió la cara y la mano por 3 horas, hay que pensar en algo más, y descartarlo.
Día 0 del evento 95 % de hallazgos en TAC

A 3 semanas del evento 0 % de hallazgos en TAC

dsc00053


Diagnóstico diferencial de las cefaleas primarias



Con el diagnóstico de los dolores de cabeza hay varios problemas:

  • Los médicos no tienen claras las características de cada tipo de cefalea.

  • Como la cefalea es un problema tan común y generalmente es benigno, no se interroga bien en la historia clínica sobre las características de la misma.

  • Se tiende a pensar que todas las cefaleas son iguales, pero no, hay muchos diagnósticos diferenciales: migraña (que hay muchos tipos de migraña), cefalea tensional, cefalea de Horton, neuralgia del trigémino, …


Para el tratamiento de las cefaleas primarias, lo primero es saber reconocer el tipo de cefalea (según características y el interrogatorio) que tiene el paciente.

A veces cuesta mucho tratar las cefaleas por 2 razones:

  • Hay una mala historia clínica, no se reconoce bien el tipo de cefalea, o no se toman en cuenta factores como el abuso de analgésicos.

  • El paciente va a presentar 2 fenómenos: la anticipación y el catastrofismo, que es cuando el paciente piensa desde el inicio del tratamiento que no importa lo que le manden, nada le va a servir.

Los pilares del tratamiento de las cefaleas primarias (migraña, cefalea tensional y cefalea en racimos), sobre todo de la migraña son:

  • Tratamiento preventivo

  • Tratamiento agudo.

  • Estilo de vida: el estrés es el detonante más común de la migraña.




Característica

Migraña

Cefalea en racimo

Tensional

Antecedentes



No



Género predilecto

Mujeres

Hombres

Más frecuenteen mujeres

Inicio

Variable

Durante el sueño

Bajo situaciones de estrés

Localización

Unilateral

Detrás/alrededor de un ojo

Bilateral, en banda

Carácter / Intensidad

Pulsátil

Palpitante

Agudo / Intenso


Sordo

Persistente

presión

Duración / Frecuencia

2-72h

1 ataque/año a >8 por

mes

15-90min

1-8 ataques/día durante 3-16 semanas

1-2 ataques/año


30 min a 7 días

3-4 ataques/semana a 1 - 2 ataques/año


Síntomas asociados

Aura visual

Fonofobia

Fotofobia

Palidez

Náusea/vómito

Disfasia


Sudoración

Rubor facial

Congestión

Ptosis

Lagrimeo

Ojo rojo

Horner

Fotofobia ligera

Fonofobia ligera

Anorexia


Imagen




clusterhead.jpg

head.jpg



Migraña





  • Es un padecimiento hereditario, que inicia en la niñez y adolescencia. Entonces no se piensa en esto con cefaleas que inician después de los 50 años.

  • Además tiene una exploración neurológica normal, sin fiebre. Tiene un fondo de ojo normal.

Un dolor punzante, con náuseas, vómitos y fiebre, debe hacer pensar en una infección de SNC.

  • Dolor unilateral, pulsátil , aumenta con el movimiento , poca tolerancia a luz y ruidos .

  • Aumento con el período menstrual ( 60 % ) y con factores desencadenantes (como comer chocolates).

  • Náuseas y/o vómitos.

  • La tercera parte de las migrañas se presentan con auras, a las cuales les llaman espectro de fortificación (es el aura visual más característica), como las que se ven en la imagen. Entonces hay que tener claro que es aura, generalmente duran menos de 1 hora, pero pueden durar hasta 3 horas, y esto debe llamar la atención.



Aspecto bioquímico de la migraña



En la migraña, lo que se tiene es un aumento de dopamina con una disminución de serotonina, esta es la base fisiológica de las cefaleas que SI corresponden a migrañas.

Esto es importante para el tratamiento farmacológico, porque traduce que se le dará un antagonista dopaminérgico y un agonista serotoninérgico, para equilibrar. Esto quiere decir que se le puede dar Plasil (metoclopramida, que disminuye la dopamina) y Aldol (acostarlo, porque puede tener hipotensión).

Migraña episódica

metas del tratamiento


El tratamiento agudo debe limitarse a no más de 2 días por semana (con algunas excepciones) y solo se recurre al tratamiento no oral en caso de que el paciente presente naúseas y vómitos tempranos o severos o que se trate de una migraña severa de ascenso rápido.

Tratamiento farmacológico





  • Analgésicos o antiinflamatorios: aspirina, ibuprofen, flurbiprofen, ketoprofen ,naproxen, diclofenaco, piroxicam, acetaminofen (crisis leve a moderada).




  • Triptanes: se toma 1, y se repite a las 2 horas si no ha mejorado. Recurren de un 30-40%.




Triptan

Dosis

Vía

Sumatriptan

50,100 mg

vo

Elitriptan

40 mg

vo

Rizatriptan

10 mg

vo,sl

frovatriptan

2.5 mg

vo




  • Contraindicaciones:

  • Enfermedad aterosclerótica : periférica , cardiopatía isquémica , enfermedad cerebrovascular.

  • HTA no controlada.

  • Enfermedad hepática severa.

  • Uso de ergotamínicos o agonistas 5HT1 ( triptan dfte ) en las 24 horas previas .

  • Evitar sumatriptan, rizatriptan, and zolmitriptan con inhibidores de monoamino-oxidasa ( 2 semanas )

  • Migraña hemiplégica o basilar.

  • Embarazo

  • Neurolépticos:

    • Metoclopramida (Plasil).

      • No es un neuroléptico .

      • Bloqueador de receptores D2

      • Dosis : 10 mg IV lento

      • Se puede utilizar con otros agentes antimigrañosos .

    • Efectos secundarios

      • Hipotensión

      • Extrapiramidalismo

        • acatisia y distonías.

        • Tx : Benadril 25 mg IM / IV ( SOMNOLENCIA )




  • Valproato de sodio (Epival):

    • Dosis: de IV300 –500 mg en 100cc de solución salina a 20 mg / minuto, se pone 1-2 frascos.

    • Se puede usar tanto en crisis agudas de migraña como en status migrañosos.

    • Ventajas: No efectos cardiovasculares, No interacción con triptanes o alcaloides de ergotamina, No sedación, No dependencia o habituación




  • Corticoesteroides:

    • La cortisona si se puede usar, pero sobre todo en status migrañoso, porque si no hay abuso.

    • En combinación para aumentar eficacia.

    • Dexamethasona IV o IM. (Dosis tan altas como 10-20 mg IV a pasar en 10 minutos y luego 4 mg c/6 horas).




  • Opioides:

    • Morfina o metadona. Pero este es el problema de los migrañosos, que se convierten en consumidores crónicos de medicamentos y no respondedores.

    • En migraña con alodinia (estimulo no doloroso que produce dolor), su uso se asocia a convertir al paciente en un no respondedor a los triptanes y AINES (mecanismo no claro).

    • Indicado en: Estatus migrañoso y Embarazo.


Recapitulando: Lo primero que se modifica para tratar la migraña es el estilo de vida, el paciente debe dormir y comer a horas adecuadas y buscar actividades o ejercicios para el manejo del estrés.

Las Guías AAN sugieren iniciar agentes especificos (triptanes, DHE) en crisis de migraña moderada-severa y en casos leve-moderada que respondan mal a los AINES o combinación (aspirina más acetaminofen más cafeína (Excedrin)).

Fármacos que se deben utilizar con precaución


  • Barbitúricos / opiodes

    • Se asocian con cefalea por sobreuso y factor de riesgo para progresión de la cefalea.

    • Se asocia a dependencia , habituación , sedación. No evidencia clara en migraña.

    • Se deben utilizar solo cuando el paciente tiene contraindicación para utilizar mejores terapias o cuando el tx de primera línea falla.

    • En migraña con alodinia su uso se asocia a convertir al paciente en un no respondedor a los triptanes y AINES.

Factores de riesgo para conversión de migraña episódica a crónica


  • Obesidad

  • Sobreuso de medicamentos

  • Sobreuso de cafeína

  • Eventos stresantes de la vida

  • Ronquido

  • Depresión

  • Alodinia

  • Ansiedad

  • Frequencia de ataques




Cefalea crónica diaria



Las cefaleas crónicas, son todo otro capítulo, y se refieren a aquellos pacientes que tienen dolor de cabeza por al menos 15 días-1 mes cada 3 meses, es decir, es un dolor frecuente. En cefaleas crónicas diarias según su duración (duración clave 4 horas) se debe clasificar en:

  • Crisis de menos de 4 horas de duración: SUNCT, Hemicránea paroxística, Cefalea en Racimos, Cefaleas hípnicas.

  • Crisis de más de 4 horas de duración: Migraña, Cefalea tensional, Hemicránea continua, Cefalea Nueva diaria persistente.


El tratamiento para las crisis de cefalea en racimos es oxígeno, y el tratamiento preventivo es verapamilo o lamotrigina. En el caso de la migraña si es crónica se usa como tratamiento preventivo: antihipertensivos, antiepilépticos o antidepresivos, y si es más se puede dar toxina botulínica.
Si es una cefalea diaria persistente, estas no responden a ningún tratamiento, se puede probar, pero no van a responder.

migraña crónica



Los criterios para hablar de una migraña crónica son los siguientes:


  • Crónico : ≥15 días / mes por al menos 3 meses.

  • Antecedente de al menos 5 crisis con criterios de migraña

  • Al menos ≥ 8 días / mes de una cefalea con las características:

    • Al menos 2 :

      • Unilateral ,Pulsátil ,Moderada a severa intensidad ,Empeora con la actividad

    • Al menos 1 de :

      • Nausea y/o vómito

      • Fotofobia/sonofobia

  • Antecedente de tx y mejoría con triptanes o ergotamínicos

  • No cefalea por sobreuso ni secundaria.

medidas no farmacológicas


  • Regularidad : comer,sueño , ejercicio .

  • Limitar cafeína.

  • Manejo depresión y ansiedad

  • Técnicas de relajación

  • Educar que el sobreuso de analgésicos retrasa la eficacia de los preventivos



Tratamiento preventivo



En migraña estos medicamentos se utilizan a dosis bajas. Además juegan un papel importante en el tratamiento de las comorbilidades, que frecuentemente se asocian a migraña. A la hora de escoger entonces se debe individualizar según la comorbilidad y el tipo de paciente.

¿Cuándo recomendamos tratamiento preventivo?


  • > 3 días con cefalea / mes si el Tx agudo no es efectivo .

  • > 8 días / mes incluso si Tx agudo efectivo .

  • Tx agudo contraindicado , no tolerado o inefectivo .

  • Preferencia paciente.

  • Condiciones poco comunes (i.e. Migraña hemiplégica )



Medicamento preventivo

% respondedores

Menor a mayor %

% ganancia terapeútica

Menor a mayor %

dosis

amitriptilina

- a 55.3

- a 21.3

100

propanolol

43-48

21-24

160

valproato

38-50

24-32

1000-1500

gabapentina

- a 46.4

- a 30.3

2400

topiramato

49-54

26-31.4

100

candesartan

- a 60

- a 40.4

16



  • Se considera que la terapia preventiva ayuda a disminuir la frequencia de los episodios 50% o más

  • Se debe iniciar lento e ir lento hasta: a. Aparición efectos secundarios , b.eficacia c.dosis máxima

  • Mantener dosis máxima tolerada por dos meses antes de considerarla no efectiva . Puede ser prudente ensayo de 6 meses .

  • Si no es eficaz se disminuye y se inicia otro de diferente clase

  • Monoterapia preferida pero terapia combinada a veces es necesaria.

  • Considerar anticoncepción en caso de utilizar medicamentos teratogénicos .

  • Si es efectiva mantener de 6-12 meses.


Tratamiento complementario




Tratamiento complementario

% respondedores

Menor a mayor %

% ganancia terapeútica

Menor a mayor %

dosis

Coenzima Q10

- a 47.6

- a 33.3

300

Feverfew (tanacetumparthenium)

- a 48

- a 24

18.75

Petasiteshybridus

- a 45

- a 30

100

Riboflavina

- a 59

- a 44

400



Es útil en las personas que no quieren tomar los otros medicamentos. Es importante descartar y darle la tranquilidad al paciente de que no tiene otra cosa, porque siempre creen que tienen un tumor. Después clasificar la migraña, definir si es migraña tensional, paroxística, etc.

Tratamiento en el embarazo


  • Acetaminofén

  • Codeína

  • Ibuprofeno, naproxeno (se usa solo en el 2do trimestre)

  • Hydrocodona y otros narcóticos

Para las nauseas se utiliza:

  • Metoclopramida

  • Clorpromazina

  • Proclorperazina

  • Promethazina

  • Ondansetron

Para ataques severos y agudos se utiliza:

  • Hidratación

  • Sulfato de magnesio 1g IV

  • Metoclopramida 10 mg IV

  • Prochlorperazina 10 mg IV

  • Narcóticos IV

Para ataques prolongados se utiliza:

  • Corticoesteroides

  • Sumatriptan



Cefalea por abuso de analgésicos





Abuso de analgésicos: es un migrañoso crónico, que no sele quita la cefalea, con estudios normales, que toma todos los días medicamentos analgésicos (por ejemplo 3 migradorixinas por día) desde hace mucho tiempo o que toma muchos tipos de medicamentos para el dolor de cabeza.

La principal causa de que un dolor de cabeza no se quite es el abuso analgésico, y esto no solo es culpa del paciente, sino también de los médicos que pasamos prescribiendo medicamentos.

En estos casos el manejo debe iniciar con la aceptación del paciente de que esto es un problema y se debe explicar al paciente que no puede tomar tantas pastillas, entonces debe irlas disminuyendo paulatinamente, porque si las suspende bruscamente tienen fuertes cefaleas de rebote.

Lo peor en estos casos es prescribir un opiáceo, porque la persona puede terminar siendo adicta.

Recomendaciones finales





  • Con una adecuada historia y exploración y (rara vez estudios de imágenes) se puede llegar al Dx de los principales tipos de cefalea.

  • Recordar signos de alarma para estudios complementarios.

  • La migraña a menudo se confunde con sinusitis y lleva a un subdiagnóstico.

  • Tx agudo de más de dos días/ semana llevan riesgo a cefalea por abuso de analgésicos

  • Considerar Tx preventivo.

  • Profilaxis hormonal en migraña menstrual que no responda a tx estándar cíclico.

  • Migraña con aura evitar anticonceptivos orales, igual en el caso de las tabaquistas. Aumenta el riesgo de infartos migrañosos.

  • Tx preventivo al menos por tres meses para obtener eficacia y empezar a dosis bajas y escalonar para mejor tolerancia.


En migraña:

  • Detonantes por comidas (glutamatomonosodico, aspartame, quesos añejados, chocolate, cítricos) y licor en la minoría.

  • Muchos se benefician: disminución estrés, hábitos regulares de comida, sueño y ejercicios aeróbicos regulares.

  • Hacer un diario

  • El control completo puede no alcanzarse, debemos ser honestos con el paciente en este sentido.


Comorbilidad de la migraña:

  • Psiquiátrica: Depresión, Crisis de Pánico, Síndrome de Ansiedad Generalizada, Bipolar, TOC, Fobias.

  • Neurológica: Vértigo paroxístico benigno, “Motion sickness”, Tremor esencial, fibromialgia, Síndrome doloroso cuello-espalda, Epilepsia, AVC

  • Gastrointestinal: Ulcera péptica, Gastritis, Reflujo gastroesofágico, Síndrome de intestino irritable, Colitis

  • Cardiovascular: Prolapso de la Válvula mitral, Foramen ovale permeable, Aneurisma septum Atrial, Síncope neurocardiogénico, Raynaud...


Es importante tomarlo en cuenta porque el tratamiento preventivo depende de la comorbilidad.
Siempre replantearse el diagnóstico:

  • Trastorno de la presión intracraneal 10 % de las cefaleas crónicas.

  • Hemicránea continua : considerar indometacina

  • Cefalea cervicogénica : infiltración suboccipital

  • Trocleítis: infiltración de la tróclea.


imagen 10.png

Cefaleas autonómicas trigeminales



En el Harrison se mencionan como una causa de cefaleas primarias las cefalgias autónomas trigeminales (TAC) que incluyen: la cefalea en racimos, la hemicránea paroxística y SUNCT. Estas se caracterizan por ser ataques relativamente breves de dolor de cabeza, que se acompañan de síntomas autónomos de pares craneales como epifora, hiperemia conjuntival o congestión de vías nasales.





SUNCT

Hemicránea paroxística

Cefalea en Racimos

Mujer: Hombre

1:2

2:1

1:3

Duración ataque ( promedio )

1 minuto

15 minutos

60 minutos

Frecuencia ( día )

30

11

1

Tratamiento de elección

lamotrigina

indometacina

Calcio antagonistas (Verapamilo)


Definir migraña paroxística: más de 5 ataques al día, severos, unilaterales, orbitales, supraorbitales.
SUNCT: es un dolor súbito intenso, con ojo rojo y lagrimeo, que se trata con lamotrigina.

Cefalea en racimos


Se presenta como un dolor de cabeza que se presenta en la noche, que despierta al paciente del primer sueño REM. Son dolores de cabeza muy intensos (tanto que se le llama el dolor suicida y el paciente no está quieto, sino que empieza a caminar de un lado para otro, a diferencia del dolor tipo migraña, que está acostado quieto) que duran menos de 3 horas. Se da sobre todo en hombres.

Tratamiento agudo





  • Oxigeno al 100 %. 10L x 10m.

  • Triptanos.

  • Indometacina

  • Antipsicoticos

  • Tizanidina

Tx crónico


  • Verapamilo

  • Carbonato de Litio 300 mg TID

  • Topiramato (mejor en Cluster de mujeres)

  • Ac. Valproico 1000 – 3000 mg

  • Melatonina 9 mg HS VO

  • Mirtazapina (supresor del sue;o REM psra ataques nocturnos)



Hemicránea paroxística benigna



Características:

  • Se piensa en mujeres con dolor de cabeza de un solo lado, que se trata de elección con indometacina.

  • Ataques prevenidos completamente con dosis terapeúticas de Indocid (Indometacina).

  • Al menos 20 ataques.

  • Unilateral, severo, orbitario, supraorbitario o temporal de 2-30 minutos

  • No atribuible a otraenfermedad

  • Al menos 1 de los siguientes:

    1. Lagrimeo y /o inyección conjuntival

    2. Congestión nasal y/o rinorrea

    3. Edema palpebral

    4. Sudoración facial y frente

    5. Miosis y / ptosis

    6. Agitación o intranquilidad


Indotest:indometacina 75 mg/d/3d, si presenta ineficacia subir a 150 mg/d, si aún así presenta ineficacia, replantear el diagnóstico.

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