Pruebas de laboratorio






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fecha de publicación28.10.2016
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Infección de Vías Urinarias

Tutora: Dra. Morera

Por Paula y Marco

Definición general
La infección de vías urinarias (ITU) es una entidad clínica común y dolorosa que por fortuna ha ido menguando rápidamente con el tratamiento antibiótico actual. Antes de contar con los antibióticos, las ITUs ocasionaban notables complicaciones. Las ITUs pueden ser asintomáticas (infección subclínica) o sintomáticas (enfermedad). El término UTI comprende diversas entidades clínicas que incluyen cistitis, prostatitis y pielonefritis. 

A continuación se usará el término ITU para designar a la enfermedad sintomática, cistitis para señalar la infección sintomática de la vejiga y pielonefritis para nombrar a la infección sintomática de los riñones. La expresión ITU sin complicaciones busca nombrar a la cistitis o la pielonefritis aguda en mujeres no embarazadas, que se encuentran fuera del hospital sin anomalías anatómicas ni introducción de instrumentos en las vías urinarias; ITU complicadas es una expresión "incluyente" que engloba todos los demás tipos de ITUs.

Uretritis



Etiología

  • C. trachomatis

  • N. gonorrhoeae

  • Herpes genital


Bases para el diagnóstico

Clínica (síntomas y signos)

  • La disuria de inicio más gradual

  • Síntomas leves que pueden estar asociados a secreción o sangrado vaginal anómalo

  • Relación con cervicitis concurrente

  • Dolor abdominal bajo

  • Exploración física puede mostrar:

    • Cervicitis mucopurulenta

    • Lesiones vaginales herpéticas.

Pruebas de laboratorio

  • El análisis de orina puede mostrar piuria, rara vez se observa hematuria


Tratamiento

  • Para N. gonorrhoeae → Ceftriaxona, 250 mg IM (dosis única) o

Cefixima, 400 mg (dosis única)


  • Para C. Trachomatis → Azitromizina, 1g oral (dosis única) o

Doxiciclina, 100 mg orales, BID x 7 días

Pielonefritis aguda



Epidemiología

Ocurre en el 1-2% de todas las mujeres embarazadas. Es una de las causas más comunes de hospitalización durante el embarazo. Infecciones recurrentes se producen en aproximadamente el 30% de las pacientes tratadas una vez y en aproximadamente el 15% de los pacientes que han sido tratados dos veces y/o que no han respondido a la terapia inicial.
Etiología

  • E. coli es responsable de más del 80% de los casos.

Bases para el diagnóstico

Clínica

    • El espectro clínico de la pielonefritis aguda no complicada en mujeres jóvenes varía desde la septicemia por gram negativos, hasta un síndrome similar a la cistitis, con dolor en flanco.

    • Fiebre, escalofríos

    • Dolor en el flanco

    • Náuseas y vómitos

    • Dolor de cabeza

    • Aumento de la frecuencia urinaria y disuria

    • Disfunción pulmonar (desde tos y leve infiltrado pulmonar, hasta disnea severa)

    • Endotoxemia bacteriana

    • Shock endotóxico

    • Insuficiencia renal

    • Anemia, Leucocitosis, trombocitopenia, y los niveles elevados de productos degradación de fibrina.

    • Efectos neonatales incluyen:

      • Nacimiento prematuro

      • Pequeños para la edad gestacional.

      • Muerte fetal (en los casos graves).

Pruebas de laboratorio

    • Examen de orina revela bacteriuria (gramnegativas) y piuria significativa.

      • Un conteo de 1-2 bacterias por campo de alto poder en la orina no centrifugada o >20 bacterias en el sedimento de una muestra centrifugada de orina recogida por sondaje vesical y glóbulos blancos.

    • Realizar urocultivo

    • Hematuria asociada puede indicar cálculos

    • Realizar hemocultivo en pacientes hospitalizadas, pues el resultado es positivo en un 15 a 20% de los casos.

Diagnóstico diferencial
Tratamiento

Pacientes con nauseas y vómitos, enfermas moderadas a graves y embarazadas deben hospitalizarse.

  • Tratamiento ambulatorio: Trimetoprima-sulfametoxazol, 160mg – 800 mg BID x 14 días o

Quinolona (Ej. levofloxacino 750 mg diarios x 7 días)


  • Tratamiento parenteral hospitalario:

Levofloxacino 750 mg diarios

Ceftriaxona 1-2 g diarios

Ampicilina 1 g c/ 6 horas y gentamicina (si se sospecha enterococcus) o aztreonam 1 g c/ 8-12 horas.
Los síntomas deben desaparecer después de primeras 48 a 72 horas de tratamiento, si persiste fiebre y dolor en flanco después de 72 horas de tratamiento:

Agregar un aminoglucósido como la gentamicina 3-5 mg / kg cada 24 horas en 3 dosis divididas administradas cada 8 horas.

Ecografía o TAC para descartar absceso perinéfrico o intrarrenal o una obstrucción ureteral.


Una recaída se define como la infección recurrente da la misma especie y tipo específico de cepa del organismo presente antes del tratamiento y representa un fracaso del tratamiento. La mayoría de las recaídas suceden en menos de 2 semanas después de completar la terapia.

Una reinfección es la infección recurrente debido a una cepa diferente de bacterias, después del tratamiento exitoso de la infección inicial, ocurriendo después de 3 semanas de la finalización de la terapia.

Realizar cultivo de seguimiento a las 2 semanas después de terminar el tratamiento.

Cistitis


Las cistitis se definen como disuria, polaquiuria, necesidad urgente de orinar y dolor suprapúbico. Es debida a la infección de la vejiga. La orina se encuentra turbia, fétida y en ocasiones hemática. No suele acompañarse de signos generalizados. Alrededor del 33% de los pacientes padece una infección silenciosa de las vías urinarias altas. Estas se pueden dividir en agudas (o no complicadas) y recurrentes (o complicadas):

Cistitis aguda


Generalmente es una aparición abrupta de síntomas múltiples y obstructivos como disuria, urgencia y aumento de frecuencia asociada a dolor suprapúbico o lumbar inferior.

Etiología

  • E. coli

  • S. saprofiticus.

  • Los hongos pueden ser identificados de rutina en medios bacterianos pero son raros.

Patogenia

Hay una movilización de microorganismos de la flora normal de otros epitelios hacia el epitelio de transición. Esto por:

  • La cercanía del meato uretral a vagina y ano

  • La corta distancia que recorre la uretra hasta la vejiga

  • La interacción sexual que incrementa el inoculo de bacterias

  • El uso de diafragmas y espermicidas

  • Uso de catéteres uretrales.


Bases para el diagnóstico

Clínica

  • Síntomas urinarios y disconfort supra púbico

  • Hematuria

  • Síntomas siguientes a las relaciones sexuales.

  • En mujer no grávida, con buena respuesta inmunitaria y sana:

    • Disuria

    • Polaquiuria

    • Urgencia e incontinencia urinaria.

    • Dolor a la palpación vesical.

Pruebas de Laboratorio

  • Al microscopio: Piuria o esterasa leucocitaria, hematuria en grados variables (no siempre correlaciona con la gravedad)

  • No hay necesidad de cultivos de orina

  • Cultivo control solo si síntomas persisten o recurren.

Diagnóstico diferencial

  • Vulvovaginitis

  • Enfermedad pélvica inflamatoria

  • Cistitis por irradiación

  • Quimioterapia

  • Carcinoma

  • Sangrados uterinos/cervicales/colónicos (Hematuria en postmenopáusicas)

  • Vulvitis (ardor al miccionar)

Tratamiento

Ciclo corto de antibióticos sin necesidad de confirmar con laboratorios.

Altas dosis de trimetoprim y fluoroquinolonas eliminan efectivamente la E. Coli. Aunque se ha visto que existe un aumento en la resistencia al trimetoprim sulfametoxasol (160/800mg, VO bid 3dias) en las E. Coli que no sucede con la nitrofurantoina (100mg VO, bid 7 dias) y ciprofloxacina (250mg, bid 3 dias)

Prevención y factores de riesgo:

  • 3 o más episodios de cistitis por año son consideradas candidatas para terapia antibiótica profiláctica

  • Debe estudiarse la anatomía para excluir cálculos, fistulas, reflujo.

  • Evitar uso de espermaticidas

  • Orinar después del coito.

  • Si las infecciones urinarias tienen relación temporal con el coito:

    • Administrar los mismos regímenes de antibióticos después del coito.

  • Reconsultar en caso de presentar:

    • Fiebre

    • Persistencia o recurrencia de hematuria, disuria

    • Aumento en la frecuencia a pesar del tratamiento.


Cistitis recurrente



Epidemiología

Hasta un 50% de pacientes que sufren una cistitis aguda bacteriana (no complicada) van a tener otra infección en el próximo año. Hasta un 5% tienen síntomas de recurrencia temprano luego del tratamiento.

Bases para el diagnóstico

Cultivo de orina. La muestra debe ser recolectada con la técnica del chorro medio:

  • La paciente separa los labios y limpia el área peri uretral de adelante hacia atrás con papel higiénico.

  • Con los labios aún separados, empieza a orinar pero sin colectar el primer chorrito.

  • Entonces, se toma una muestra con el chorro restante en un envase estéril.

  • El envase debe manejarse de manera que no sea contaminada la muestra.

  • La muestra debe ser enviada prontamente y debe ser cultivada o examinada en las siguientes 2 horas o refrigerarse.

Cultivo: Bacteriuria significativa es definida comúnmente como >105 unidades formadoras de colonias (Ufc) por mililitro de orina. Y >102 Ufc/ml si la orina se extrajo por punción supra púbica

Microscopia. Permite la identificación de piuria y bacterias. Para detectar los leucocitos el espécimen debe observarse de inmediato ya que estos se deterioran rápidamente en orina. Los estándares para definir piuria son inadecuados o conteos gruesos, de manera que el test de esterasa leucocitaria viene a reemplazar este procedimiento.

Esterasa leucocitaria: Esta prueba cuantifica la enzima esterasa que se encuentra en los leucocitos urinarios y la liberada en muestras mal conservadas. Cuando se combina con el test de nitritos, con una buena toma de muestra, la especificidad de estos test juntos llega al 100% en >105 cfu/ml

Nitritos. Algunas bacterias poseen enzimas que reducen el nitrato presente en la orina a nitrito. Las bacterias mas frecuentemente observadas son las enterobacterias, la Gram negativa aerobia responsable de la mayoría de las ITU en mujeres. La mayor desventaja del método es que no identifica estafilococo, estreptococo, enterococos, o pseudomonas. Además requiere de la primer orina de la mañana ya que las bacterias requieren 4 horas para la producción de los nitritos a partir de nitratos.

Complicaciones de las itus


El índice de recurrencia varía de 0.3 a 7.6 infecciones por paciente y por año, con un promedio de 2.6 infecciones por año. No es raro que después de una infección inicial, sigan múltiples recurrencias, lo cual ocasiona una acumulación de episodios. La "agrupación" de episodios puede guardar relación cronológica con la presencia de un nuevo factor de riesgo o el esfacelo de la capa epitelial externa de la vejiga que tiene función protectora, en reacción a la fijación bacteriana durante la cistitis aguda. 

Factores de riesgo





  • Uso reciente de un diafragma con espermicida

  • Coitos frecuentes

    • La cistitis guarda relación cronológica con coito reciente y, en las 48 h después de ocurrido, aumenta 60 veces la probabilidad relativa de que surja cistitis aguda.

  • Antecedentes de ITU

  • Incontinencia

  • Factores anatómicos que afecten el vaciamiento vesical, como cistocele

  • Diabetes

    • Tienen una tasa 2 a 3 veces mayor de UTI que las mujeres sin diabetes.

    • La duración mayor de la diabetes y el uso de insulina y no de hipoglucemiantes orales aumenta el riesgo

    • Otros factores típicos de diabéticas:

      • Función vesical ineficaz

      • Obstrucción de la corriente de orina

      • Micción incompleta.

Factores vinculados de manera independiente con la pielonefritis:

  • Nuevo compañero sexual

  • Haber tenido una ITU en los 12 meses anteriores

  • Antecedente materno de ITU

En Hombres:

  • Anomalía funcional o anatómica de las vías urinarias, más a menudo obstrucción como consecuencia de hipertrofia prostática, este punto es relevante en particular en varones 45 años de vida.

  • No haber sido circuncidado: hay mayor posibilidad de que Escherichia coli prolifere en el glande y el prepucio y más adelante emigre a las vías urinarias.

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FACTORES AMBIENTALES


Ecología vaginal

  • La colonización del introito vaginal y la zona periuretral por microorganismos de la flora intestinal (casi siempre E. coli) es la fase inicial crítica en la patogenia de las ITU. El coito se acompaña de un mayor peligro de colonización de la vagina por E. coli.

  • Existen espermicidas tóxicos para la microflora vaginal normal y, por ello, su uso conlleva el riesgo mayor de colonización de la vagina y bacteriuria por E. coli. 

  • En posmenopáusicas, los lactobacilos vaginales que habían predominado son sustituidos sobre todo por la colonización de gramnegativos.

Anomalías anatómicas y funcionales

  • Toda situación o trastorno que permita la estasis o la obstrucción predispone a la persona a contraer UTI.

  • Los cuerpos extraños, como los cálculos o las sondas vesicales, aportan una superficie inerte para la colonización bacteriana y la formación de una biocapa persistente. De este modo, factores como el reflujo vesicoureteral, la obstrucción ureteral que es consecuencia de hipertrofia prostática, la vejiga neurógena y la intervención quirúrgica de desviación urinaria generan un entorno que es adecuado para que surja UTI.

  • La inhibición del peristaltismo ureteral y la hipotonía de uréteres que originan reflujo vesicoureteral son importantes en la patogenia de la pielonefritis en embarazadas.

  • Se piensa que la distancia de la uretra al ano constituye la razón primaria por la cual predominan las UTI en mujeres jóvenes y no en varones jóvenes.

FACTORES DEL HOSPEDADOR


  • Las "dotes" genéticas del hospedador influyen en la susceptibilidad de cada persona a mostrar UTI recurrentes.

  • Un hecho corroborado es la predisposición familiar a mostrar UTI y pielonefritis.

  • Un componente de la patogenia "primaria" de tal predisposición familiar a la recurrencia de UTI puede ser la colonización vaginal persistente con E. coli, incluso durante periodos asintomáticos.

  • Las células epiteliales de mujeres susceptibles pueden tener tipos específicos o un número mayor de receptores a los que se ligan E. coli, todo lo cual facilita la colonización en la invasión.

  • Las mutaciones en los genes de respuesta del hospedador, también han sido vinculadas con UTI y pielonefritis recurrente.

  • Los polimorfismos en el gen CXCR1 del receptor específico de interleucina 8, se relacionan con mayor susceptibilidad a la pielonefritis. La menor expresión de CXCR1 en la superficie de los neutrófilos disminuye las defensas del hospedador que dependen de dichas células, contra la invasión bacteriana del parénquima renal.

FACTORES MICROBIANOS


  • Las cepas de E. coli que ocasionan infecciones sintomáticas invasoras, suelen tener y expresar factores de virulencia genéticos que incluyen adhesinas de superficie que median la unión con receptores específicos en la superficie de las células uroepiteliales.


Lo que agregó la Dra:


Las infecciones urinarias a repetición son muy frecuentes, por lo tanto hay que dejarles claro a las pacientes que es muy probable que le dé otra, porque a veces piensan que el tratamiento que les dieron no les sirvió.

Dentro de las cosas que se usan para prevención de infecciones a repetición se encuentran:

  • Jugo de arándanos: además de acidificar la orina, bloquea la adherencia de las bacterias a la mucosa (en especial la E. Coli que cuenta con fimbrias). Entonces este método sí funciona, hay estudios serios que hablan acerca de esto. En un estudio se vio un 20% de reducción de recurrencia en el grupo de pacientes que lo tomaron.

  • Vitamina C: tiene un efecto bacteriostático, evitar que las bacterias asciendan, pero se ha visto que no es tanta la acidificación de la orina. Muchos la utilizan y sí se podría dar como un tratamiento complementario.

  • Urovaxom: es un extracto bacteriano inmunoestimulante. Se ofrece mucho en la medicina privada. Efectivamente sí se puede usar y disminuye la recurrencia, pero SOLO PARA INFECCIONES POR E.COLI, ya que los extractos son de esta bacteria.

  • Estrógenos: es muy importante dar estrógenos vaginales a mujeres postmenopáusicas, que tienen la mucosa más atrófica y el pH más alcalino, ya que estas condiciones hacen que tengan más infecciones urinarias a repetición. En un estudio en el que se les dio estriol vaginal, se comprobó que sí disminuyeron las infecciones recurrentes, la colonización y el pH. Y además aumentó la concentración de lactobacilos. Esta terapia logra reestablecer las condiciones normales de la vagina. Es importante darla local (vaginal) a pesar de que la persona esté tomando estrógenos orales, en gel, etc.

Dentro de los esquemas de antibióticos, se dice que se podría usar Quinolona y Nitrofurantoína, postcoito. Hay pacientes que saben que apenas tienen relaciones sexuales, les da una infección, por lo que estas se benefician de esta terapia.

Por último, es muy importante lo del cambio de hábitos:

  • Orinar frecuente: muy importante.

  • Mantener un pH adecuado a nivel vaginal: por medio de la disminución del calor en esa zona. Por cada grado de temperatura que aumente, aumenta un grado de pH. Entonces el calor favorece la alcalinización.

  • Importante: NO USAR PROTECTORES, supuestamente los utilizan por cuestiones de higiene, pero lo que hacen es proteger al calzón y no a la paciente.

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