Inflamación de la vía aérea por hiperreactividad






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fecha de publicación27.10.2016
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N03 Asma bronquial II. dr. Guevara



MECANISMOS DE ASMA

Inflamación de la vía aérea por hiperreactividad.

  • La inflamación de la vía aérea envuelve varias células y muchos mediadores químicos liberados por estas células.

  • La inflamación afecta toda la vía aérea incluyendo el tracto respiratorio superior y la nariz.

  • Pero sus efectos fisiológicos afectan más los bronquios de mediano tamaño.

  • Se han observado diferentes patrones celulares.

  • La inflamación permanece como hallazgo consistente.

  • La relación entre inflamación y severidad no está establecida claramente.

Células Inflamatorias en vías aéreas en asma:

Mastocitos

Eosinófilos

Linfocitos T

Macrófagos

Neutrófilos

-Mucosa

-Activados por alérgenos por acción de receptores de IgE o por estímulo osmótico (ejercicio)


-Liberan proteína básica mayor daña células epiteliales de la vía aérea.

-Liberación de factor de crecimiento y

-Remodelación de la vía aérea


-Aumentados en la vía aérea

-Liberan citoquinas: IL-4, IL-5, IL-19, IL-13*.

- Orquestan la inflamación eosinofílica y producción de IgE por linfocitos B


-Aumentados en la vía aérea

-Activados por alergénos por afinidad de IgE

-Liberan mediadores de inflamación y citoquinas


-Aumentado en v.a. y esputo de asma severa y fumadores

-Rol incierto

-Aumenta por tratamiento con esteroides


Células estructurales de las vías aéreas envueltas en la patogénesis del asma:

  1. Células epiteliales: citoquinas.

  2. C. del músculo liso: proteínas inflamatorias.

  3. C. endoteliales: reclutan células inflamatorias.

  4. Fibroblastos y miofibroblastos: producen componentes de tejido conectivo: remodelación de la vía aérea.

  5. Nervios de las vías aéreas: N. colinérgicos: BC y secreción de moco.

Mediadores Inflamatorios:

  • Más de 100 son reconocidos que median en la compleja respuesta inflamatoria.

*Importante: único tratamiento que se ha logrado sintetizar para evitar el asma. La vía del ácido araquidónico que forma Lk-B4 tiene una acción antinflamatoria muy potente y vida media muy pequeña. Ejemplo: Montelukast.

Fisiopatología:

  • La estrechez de la vía aérea es la vía final común que lleva a síntomas y los cambios fisiológicos en asma

  • Varios factores contribuyen a la estrechez de la vía aérea en asma

Cambios estructurales:

  1. Fibrosis Subepitelial:

  1. Resulta del depósito de fibras de colágeno y proteoglicanos bajo la membrana basal.

  2. Fibrosis ocurre en las otras hojas de pared de las vías aéreas.

  1. Músculo liso de la vía aérea:

  1. Incrementa por la hipertrofia (aumento en el tamaño individual de las células).

  2. Hay hiperplasia.

  3. Incrementa el engrosamiento de la pared de la vía aérea, disminuye el lumen.

3. Vasos sanguíneos:

  1. Influencia de factores de crecimiento como el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF).

  2. En las paredes de las vías aéreas.

  3. Contribuyen al engrosamiento de las paredes de las vías aéreas.

  1. Hipersecreción de moco:

  1. Incremento de células caliciformes.

  2. Incremento del tamaño de glándulas submucosas.

Clasificación

  • Asma ha sido clasificada por severidad en reportes previos.

  • La severidad puede cambiar con el tiempo y de la respuesta al tratamiento.

Control clínico del asma es definido como:

  1. No (2 veces o menos/semana) síntomas diurnos.

  2. No limitación actividad diaria, incluyendo ejercicio.

  3. No síntomas nocturnos o despertares a causa del asma.

  4. No (2 veces o menos/semana) necesidad de tratamiento rescate.

  5. Función pulmonar normal o cerca de lo normal

  6. No exacerbaciones.

Característica

Controlada

(Todo de lo siguiente)

Parcialmente controlada
(cualquiera presente en cualquier/semana)


No controlada*

Síntomas diurnos

Ninguno(2 o menos/ semana)

Más de 2 veces/semana

3 o más hallazgos de asma parcialmente controlada presente en cualquier semana

Limitación de actividades

Ninguna

Cualquiera

Síntomas nocturnos /despertares

Ninguna

Cualquiera

Necesidad de tratamiento de rescate

Ninguna (2 o menos/ semana)

Más de 2 veces / semana

Función Pulmonar
(PEF or FEV
1)

Normal

< 80% predicho o mejor personal (si conocido) en cualquier día

Exacerbación

Ninguna

1 o más /año 1 en cualquier

semana

*Importante: hay pacientes no controlados que desarrollan tolerancia a su broncoespasmo.

Medicación para tratar el asma puede ser clasificada como:

Controladores o aliviadores:

Son medicamentos tomados diariamente o por largo tiempo para mantener el asma bajo control principalmente a través de sus efectos antiinflamatorios. Son:


Broncodilatadores

1. B-2 inhalado de corta acción

2. B-2 inhalado de larga acción

3. Anticolinérgicos inhalados

4. Teofilina

Antiinflamatorios

1. Esteroides Inhalados

2. Antileucotrienos

3. Cromonas: no se usa en la caja, utilizado para px alérgicos.

4. Anti-IgE: anticuerpos monoclonales. 3 a 4 cada 15 días. Alto costo económico.

Nota importante: En el asma se busca erradicar la inflamación y con esto el broncoespasmo y no al revés.

El tratamiento del asma puede ser administrado por diferentes vías: inhalado, oral, o por inyección. La principal ventaja de la terapia inhalada (acción inmediata), es que las drogas son liberadas directamente dentro de las vías aéreas, produciendo altas concentraciones con menos riesgos de efectos sistémicos.

Glucocorticosteroides Inhalados (GI) (beclometasona) son los medicamentos controladores más efectivos, como son antiinflamatorios sirven para el control de la enfermedad. Es de uso continuo y tiene que esperar al menos 6 semanas para que controle el asma.

Rol en la terapia:



  1. Más efectivos antiinflamatorios para el tratamiento de asma persistente

  2. Reducen los síntomas

  3. Mejoran la calidad de vida

  4. Mejoran la función pulmonar

  5. Disminuyen la hiperrespuesta de las vías aéreas

  6. Controlan la inflamación de la vía aérea

  7. Reducen la frecuencia y severidad de las exacerbaciones

  8. Reducen la mortalidad

  9. No curan el asma, la controlan.

  10. Al suspender puede presentarse el deterioro del control clínico



Dosis diaria estimada de glucocorticosteroides inhalados para adultos




Dosis baja (g)

Dosis media (g)

Dosis alta (g)

Dipropionato de beclometasona

200 - 500

>500 - 1000

>1000 - 2000

Budesonida

200-400

>400-800

> 800-1600

Ciclesonida

80-169

160-320

>320-1280

Flunisolida

500-1000

>1000-2000

>2000

Fluticasone

100-250

>250-500

>500-1000

Furoato de mometasone **

200- 400

>400-800

>800-1200

Triamcinolona acetonide

400-1000

>1000-2000

>2000

* Se utiliza en la CCSS y se puede llegar hasta 4 o 6 inhalaciones por día.



Figura 1. Efecto de los GI

En el gráfico anterior se muestra como el control total se da cerca de la 6ta semana, por lo que es importante explicarle al paciente. En las primeras 2-3 semanas aunque hay una mejoría todavía persisten los síntomas.

Inhaladores B-2 agonistas de rápida acción (salbutamol) son para usarlos en crisis, emergencias.

Son la elección para liberar:

  1. Broncoconstricción

  2. Pre-tratamiento de broncoconstricción inducida por ejercicio en adultos y niños de cualquier edad.

Incremento en su uso:

  1. Peligroso

  2. Indica mal control del asma

  3. Deterioro de su control

  4. Readecuar el tratamiento

Modificador de Leucotrienos:

Rol en la terapia:

  • Medicamentos: Incluye el antagonista del receptor cysteinyl leucotrieno 1 (CysLT1) (montelukast (el mejor), pranlukast, and zafirlukast) y un Inhibidor de la 5-lipooxigenasa (zileuton), este último generó muchos problemas hepáticos.

  • Función:

  1. Un pequeño efecto broncodilatador.

  2. Reduce síntomas incluyendo la tos.

  3. Mejora la función pulmonar.

  4. Reduce la inflamación de la vía aérea y las exacerbaciones del asma.

Agonista 2 de larga acción (LABA) prevenir el broncoespasmo inducido por ejercicio, también hay de ultra duración (24h), que tiene que ver con la membrana lipídica dentro de la célula y la liberación paulatinamente.

Formoterol tiene un inicio de acción más rápido que el salmeterol, pero a las 12 h los 2 tienen el mismo efecto. El inicio del formoterol es similar al del salbutamol; mientras que el salmetarol hay que esperar 45 min para que haga efecto.

Nota importante: no se utilizan AINES, por que favorecen la formación de leucotrienos, por medio de la vía de la lipoxigenasa generando exacerbaciones. Pero da muy buenos resultados en mujeres que hace asma en el ciclo menstrual.

Metilxantinas (teofilina).

  • Se administra vía oral y es de bajo costo económico.

  • Teofilina es un broncodilatador y a dosis bajas tiene un efecto modesto anti-inflamatorio.

  • Formulado en preparaciones de liberación lenta para 1 o 2 veces al día.

  • Beneficio como terapia adyuvante en pacientes que no responden a esteroides inhalados solos.

  • Dan mucha gastritis, epigastralgia.

Inmunoterapia específica con alérgenos.

Rol en la terapia:

  • El rol de la inmunoterapia específica en adultos es limitado.

  • Apropiada inmunoterapia requiere la identificación y uso de alérgenos bien definidos.

  • Revisión de Cochrane (112) examinó 75 estudios randomizados y controlados de inmunoterapia específica, encontrando:

  1. Comparado con placebo confirmó la eficacia de esta terapia en el asma.

  2. Reduce síntomas y medicación.

  3. Mejorando la hiperrespuesta de las vías aéreas.

Anticolinérgicos.

Algunos nervios como el Vago, liberan acetilcolina, y estos van a bloquear los receptores muscarínicos M1 y M3, tanto a nivel pre y post sináptico

Rol en terapia:

  1. Broncodilatadores Anticolinérgicos usados en asma incluyen bromuros de ipratropium y oxitropium

  2. Bromuros de ipratropium Inhalado es menos efectivo como liberador que los beta - 2 agonistas de acción rápida, pero si se unen se ha encotrado una mejoría en la función pulmonar, reduciendo las hospitalización. Utilizados en emergencias en conjunto.

  3. Es reconocido como una alternativa para pacientes que experimentan efectos adversos como taquicardia, arritmia, tremor con los B- 2-agonistas.

  4. Efectos Secundarios: puede causar sequedad de la boca, y sabor amargo.

Tratamiento:

  1. Oxígeno: SaO2 ≥ 90% adultos (≥ 95% en niños ) debe ser administrado por cánula nasal, máscara, reservorio o raramente por head box en algunos infantes .

- PaCO2 puede empeorar en algunos pacientes con 02 al 100%, especialmente aquellos con obstrucción severa del flujo aéreo

  1. ß2–agonistas inhalados de rápida acción: Administrados a intervalos regulares.

  2. Epinefrina: Inyección Sc o IM puede ser indicada para tratamiento agudo de anafilaxia o angioedema. No es indicada de rutina en las exacerbaciones de asma, ya no se usa. Causa mucha taquicardia.

  3. Glucocorticosteroides sistémicos

- Al paciente internado se le administra de manera IV, el efecto da la administración oral es la misma, solo que se toma en cuenta que el paciente consume otros medicamentos y puede tener gastritis y otros problemas estomacales, que reducen la tolerancia oral.

- Aceleran la resolución de las exacerbaciones especialmente si:

1. La terapia inicial con inhaladores B- 2-agonistas de rápida acción falló.

2. Las exacerbaciones se desarrollan a pesar de tomar GC orales.

3. Exacerbaciones previas requirió glucocorticosteroides orales.

  1. Sulfato de Magnesio

  • Como estabilizador de la membrana lisosomal; utilizado también en el paro cardíaco.

  • Intravenoso: infusión de 2 g en 100cc de solución fisiológica en 20 minutos. No es recomendado de rutina para exacerbaciones de asma, pero se utiliza en crisis severas. Ya que ayuda a reducir las hospitalizaciones, en aquellos con FEV1 25-30%.

  • Pacientes que no presenten mejoría en un 60% el FEV1 del predicho DESPÚES DE 1 HORA DE TRATAMIENTO.

  • Salbutamol nebulizado administrado en solución isotónica con sulfato de magnesio produce mayor beneficio que el usado solo en solución salina normal. Usado como nebulizador.

  • Sulfato magnesio intravenoso no ha sido estudiado en niños.

  1. Terapia de Helio con Oxígeno

  • Debe ser considerado para pacientes que no responden a terapia.

  • Se administra junto con O2 y broncodilatadores, para que llegue más profundo hacia los bronquios, mejorando la broncodilatación en pacientes con asma muy severa.



Imagen 2. Pasos terapéuticos en el control del asma.

Transcrito por Ricardo Rodríguez.

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