Guia clinica para manejo de arritmias






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títuloGuia clinica para manejo de arritmias
fecha de publicación13.06.2015
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GUIA CLINICA PARA MANEJO DE ARRITMIAS

I NOMBRE Y CODIGO

(I47) Taquicardia paroximal

(I47.0) Arritmia ventricular de reentrada

(I47.1) Taquicardia supraventricular

(I47.2) Taquicardia ventricular

(I48) Fibrilación atrial y pálpitos

(I49) Otras arritmias cardíacas

(I49.0) Fibrilación ventricular y pálpitos

(I49.1) Depolarización atrial prematura

(I49.2) Depolarización de unión prematura

(I49.3) Depolarización ventricular prematura

(I49.4) Otras depolarizaciones prematuras y sin especificar

(I49.5) Síndrome del seno enfermo

(I49.8) Otras arritmias cardíacas espedificadas

(I49.9) Arritmia cardíaca sin especificar


II DEFINICION

Las taquiarritmias pueden dividirse según el compromiso del estado circulatorio en:

1. Taquicardias inestables.

2. Taquicardias estables.

La taquicardia inestable es aquella que se asocia con síntomas o signos graves. Se consideran síntomas graves el dolor torácico, la disnea y la alteración del estado de conciencia. Los signos graves son estertores, hipotensión, ingurgitación

Yugular, ortostatismo y alteraciones en el electrocardiograma. Para ser catalogada

Como inestable, la taquicardia debe ser la causa de los síntomas y signos.

El tratamiento debe realizarse de forma inmediata con cardioversión eléctrica sincronizada.

Las taquicardias estables son aquellas que no presentan signos o síntomas graves. No requieren cardioversión eléctrica inmediata como parte del tratamiento. Dentro de este grupo se encuentran los siguientes tipos de arritmia:

• Taquicardia de complejo QRS estrecho.

• Fibrilación auricular/Aleteo auricular.

• Taquicardia ventricular estable: taquicardia ventricular monomorfa y taquicardia ventricular polimorfa.

• Taquicardia de complejo ancho indeterminada.

III FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

Cardiovascular

• Hypertension

• Falla cardiaca

• Hipertensión pulmonar Primaria

• Infarto agudo de miocardio o síndrome de angina inestable

• reentrada al nodo Atrio ventricular/taquicardia paroxística supraventricular

• Via Accesoria/Wolff-Parkinson-White

• Pericarditis/miocarditis

• Enfermedad de válvula Mitral /enfermedad tricuspidea

• Amiloidosis

• Enfermedad cardiaca Congénita

• Cardiomiopatia Hipertrofica

Pulmonar

• Embolismo Pulmonar

• Enfermedad pulmonar obstructiva Crónica

• Envenamiento por monóxido de carbono

• Apnea obstructiva del sueño

Metabólica

• Posquirúrgicos/ alta concentración de catecolaminas

• Hipertiroidismo

Drogas

• Alcohol

• Cafeína

• Medicación antiarrítmica y anticolinergico

• Ilícitas drogas PCP, cocaína y otros estimulantes
Otras;

• Periodo posquirúrgico

• Embarazo


IV CUADRO CLINICO
El “flutter” o aleteo auricular puede aparecer en presencia de enfermedades que producen daño del músculo cardíaco como el infarto agudo del miocardio o la miocarditis. El electrocardiograma muestra una frecuencia auricular de 250-350 latidos/minuto con una frecuencia ventricular de 150 latidos/minuto. Es característico el trazado con ondas auriculares con forma de sierra simétricas
FIBRILACIÓN AURICULAR AGUDA

Es la actividad auricular rápida, irregular y caótica de menos de 48 horas de evolución. Tiene una incidencia de 3 por 1000/año a la edad de 55 años y de 38 por 1000 a la edad de 94 años. Es más frecuente en hombres y en atletas. Se asocia con múltiple patologías como enfermedad coronaria, hipertensión, enfermedad valvular cardiaca, trombo embolismo pulmonar, intoxicación por alcohol, pericarditis e hipertiroidismo. El pulso es irregularmente irregular. Pueden

Observarse signos de falla cardiaca descompensada como resultado de la pérdida de la “patada” auricular que favorece el llenado ventricular durante la diástole. Esta situación es más frecuente cuando la función del ventrículo izquierdo se encuentra deteriorada En el electrocardiograma no se encuentran ondas P, el intervalo RR es irregular y no hay correspondencia entre cada onda P y el complejo QRS subsiguiente
TAQUIARRITMIAS DE COMPLEJO ESTRECHO
TAQUICARDIA DE LA UNIÓN

El marcapasos normal se encuentra ubicado en el nodo sinusal de la aurícula derecha. Ciertas patologías inducen un mayor automatismo en el nodo auriculoventricular, el cual toma entonces el papel de marcapaso. Esta arritmia se observa asociada con intoxicación por digital, infarto agudo de miocardio, miocarditis y en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Los síntomas producidos incluyen síncope, disnea y palpitaciones. En el electrocardiograma se observa complejo QRS estrecho sin evidencia de ondas P. Es frecuente la disociación auriculoventricular.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

La taquicardia supraventricular tiene dos formas:

1. Taquicardia supraventricular de complejo ancho.

2. Taquicardia supraventricular de complejo estrecho.


Taquicardia supraventricular de complejo ancho:

Es muy difícil de distinguir de la taquicardia ventricular. Algunas claves para distinguir estas dos taquiarritmias son los datos de la historia clínica. En un paciente con antecedente de enfermedad isquemia del corazón, es mucho mayor la probabilidad de que el origen de la taquiarritmia sea ventricular.
Taquicardia supraventricular de complejo estrecho:

Este tipo de arritmia puede dividirse en dos variantes:

Taquicardia supraventricular de reentrada:

Corresponde a la mayoría de los pacientes con taquicardia supraventricular.

Puede aparecer en individuos con corazones normales y también en aquellos con

Infarto del miocardio, pericarditis o en alguno de los síndromes de reentrada Síndrome de Wolf-Parkinson-White). En el electrocardiograma se observan ondas P de conducción retrógrada ubicadas sobre el complejo QRS o en el segmento ST.

El tratamiento en pacientes inestables es la cardioversión eléctrica con una dosis inicial de 50 J. Los pacientes estables se benefician de la utilización de maniobras vágales como el masaje del seno carotídeo. Si estas maniobras son ineficaces pueden usarse medicamentos como la adenosina, el diltiazem o los beta-bloqueadores.
Taquicardia supraventricular ectopica:

Es la presencia de tres o más impulsos originados en sitios diferentes del nodo sinusal. Esta asociada con la intoxicación por digital y con alteraciones hidroelectrolíticas como la hipocalemia. En el electrocardiograma la frecuencia auricular es de 150-220 latidos por minuto con ondas P de morfología y duración diferentes a la onda P sinusal normal. En pacientes que no estén en tratamiento con digital pueden utilizarse B-bloqueadores y calcio antagonistas para reducir la frecuencia ventricular. Si el paciente recibe digital es necesario sospechar que esta sea la causa de la arritmia.

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

Se asocia con enfermedades pulmonares crónicas, hipocalemia, medicamentos adrenérgicos y con la administración de teofilina. En el electrocardiograma se identifican ondas P de diferentes morfologías con intervalo PR variable. Para el diagnóstico es necesario que aparezcan en forma consecutiva tres o más de

Estas ondas a una frecuencia mayor de 100 latidos por minuto.

TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES

La taquicardia ventricular puede dividirse de acuerdo a su duración en taquicardia ventricular sostenida y taquicardia ventricular no sostenida. El lapso de tiempo que discrimina entre las dos es 30 segundos. De igual forma se considera que la taquicardia ventricular que produce inestabilidad hemodinámica o síncope es sostenida a pesar que la duración sea menor de 30 segundos.

La causa es generalmente una enfermedad estructural grave del corazón, de forma usual la cardiopatía isquemia crónica. También puede aparecer en asociación con otro tipo de cardiopatías, en alteraciones metabólicas .o en intoxicaciones medicamentosas.

En el electrocardiograma la frecuencia ventricular es mayor de 100 latidos/minuto con complejos QRS anchos (duración del QRS mayor a 0,12 ms).

La taquicardia ventricular es monomorfica cuando la morfología de los complejos QRS es similar y polimorfica en caso contrario.

Es muy importante diferenciar entre la taquicardia ventricular y la taquicardia supraventricular con complejo QRS ancho, debido a que el tratamiento es diferente. El indicador más confiable es el antecedente de enfermedad cardiaca que orienta hacía el origen ventricular de la arritmia. Los datos electrocardiográficos asociados con taquicardia ventricular son los siguientes:

1. Disociación auriculoventricular.

2. Duración del complejo QRS mayor a 0,14 s.

3. Desviación del eje del QRS a la izquierda en caso de bloqueo de rama izquierda.

4. Concordancia de la morfología del complejo QRS en las derivaciones precordiales del electrocardiograma.

Una forma especial de taquicardia ventricular polimorfica es la “torsade de pointes” (torsión de puntas). Los complejos QRS varían en amplitud y duración. Por definición se asocia con un intervalo QT prolongado. Puede ser el resultado de varias anormalidades. Electrolíticas como hipocalemia e hipomagnesemia y de la administración de medicamentos como fenotiazinas, antidepresivos triciclitos y quinidina.


V DIAGNOSTICO Y DIFERENCIACION
Cuando observamos un ECG en el que la respuesta ventricular es muy irregular, es decir, los complejos QRS tienen una distancia muy variable entre sí, debemos analizar si hay o no actividad auricular reconocible.

Si el ritmo ventricular es claramente cambiante o arrítmico, sin regularidad en el intervalo RR, la primera arritmia en la que debemos pensar es la fibrilación auricular. Existen muy pocas taquicardias ventriculares irregulares, a menos que se trate de una taquicardia polimórfica o de una torsades de Pointes. Si observamos una taquicardia irregular asociada a un QRS ancho debemos descartar siempre la presencia de un bloqueo de rama asociado, bien sea previo, aberrancia actual o una fibrilación auricular conducida anterógradamente a través de una vía accesoria auriculoventricular (AV), porque el paciente tenga un síndrome de Wolf-Parkinson-White asociado.

Cuando se observa una ondulación fina irregular muy rápida, caótica de la actividad auricular (las ondas “f”) nos encontramos en presencia de fibrilación auricular. A veces taquicardias que suelen ser regulares pueden presentarse con irregularidad en el ECG, por asociarse a la presencia de bloqueo AV de segundo grado.

Debemos observar entonces siempre la frecuencia y organización de la actividad auricular. Si observamos una taquicardia a 150 latidos por minuto (lpm), ligeramente irregular posiblemente por bloqueo AV de grado variable, en el que no somos capaces de distinguir exactamente la actividad auricular, se puede intentar enlentecerla, por ejemplo, mediante masaje del seno carotídeo, lo que nos puede permitir observar ondas “F” de aleteo auricular a 300 lpm, conducidas con bloqueo variable al ventrículo, desde el habitual 2:1 a 3-4-5:1. Si la frecuencia de la aurícula es menor, en general inferior a 160 lpm, y se enlentece con masaje del seno carotídeo, es posible que sea una taquicardia sinusal.

La respuesta de una taquicardia auricular al masaje del seno carotídeo es el aumento del grado de bloqueo por el nodo AV, con lo que apreciaremos mejor la morfología de las ondas auriculares, pero la maniobra vagal no producirá enlentecimiento de la Despolarización auricular.

VI EXAMENES AUXILIARES
EKG

ECOCARDIOGRAMA

ETE

ECODOPLER TRIDIMENSIONAL

EXAMENES electrolitos, calcio, magnesio. Potasio. Sodio. gases

Arteriales, hemograma, hormonas tiroideas,


VII MANEJO

FLUTTER” O ALETEO AURICULAR

El diltiazem, el verapamilo y la procainamida pueden convertir el flutter auricular a ritmo sinusal. El tratamiento se hace en forma similar a la fibrilación auricular

MANEJO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR/FLUTTER AURICULAR

Función cardiaca normal: si la duración de la FA/Flutter ha sido mayor de 48 horas es necesario evitar la cardioversión por el riesgo aumentado de complicaciones embólicas. Los antiarrítmicos se utilizan con extrema precaución.

Los medicamentos indicados en este caso son el calcio antagonista o los B-bloqueadores.

Se debe practicar ecocardiograma transesofágico para descartar presencia de trombos en la aurícula. Si el examen es negativo puede practicarse cardioversión inmediata. Si el examen demuestra trombos, la cardioversión se pospone por tres semanas, tiempo en el cual el paciente debe recibir terapia anticoagulante apropiada.

Después de convertir a ritmo sinusal, el anticoagulante se mantiene por cuatro semanas más. Cuando la arritmia tiene menos de 48 horas de evolución puede utilizarse cardioversión con corriente eléctrica sincronizada. Los fármacos utilizados son amiodarona, flecainida, o propafenona. Estos antiarrítmicos se usan en forma aislada; no conviene utilizarlos en combinación debido a la potenciación de sus propiedades proarrítmicas.

Falla cardiaca (fracción de eyección menor de 40% o signos de insuficiencia cardiaca congestiva):

Para controlar la frecuencia cardiaca cuando la FA/Flutter ha estado presente por más de 48 horas se utiliza digoxina, o amiodarona, con precaución en pacientes que reciben anticoagulantes.

Cuando la arritmia ha durado menos de 48 horas se puede intentar cardioversión eléctrica o amiodarona. En caso contrario, el manejo es similar al de la FA/Flutter de más de 48 horas que se hace con cardioversión diferida y anticoagulación

El manejo se hace de acuerdo al algoritmo de la figura 3.


TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

El tratamiento depende del compromiso de la función ventricular como se puede apreciar en el algoritmo de la figura 3

El tratamiento de la taquicardia ventricular estable se observa en la siguiente figura: 4

VIII COMPLICACIONES
-Complicaciones del acto de cardioversion son poco comunes pero incluyen embolizacion, edema pulmonar, arritmias incluyendo fibrilación ventricular y asistolia (Morris, 1966 [D]; Weigner, 1997 [D]; Yigitbasi, 1967 [D])

-La corriente continua de cardioversion debería ser evitada en pacientes con toxicidad por digoxina o ante la sospecha. No es necesario el interrumpir el tratamiento con digoxina para la cardioversion en pacientes sin mani­festaciones de toxicidad.
-Episodios de sincope con posibles traumatismos.

-Progresión de la isquemia miocárdica, falla cardiaca, o deterioro de la enfermedad renal.

-Muerte súbita mediada por asistolia o arritmias ventriculares.
IX CRITERIOS DE REFERENCIAS Y CONTRA REFERENCIA
X.- FLUJOGRAMA/ ALGORITMO:



MANEJO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR ESTABLE









ALGORITMO EN PACIENTES CON FIBRILACION AURICULAR/FLUTER








Edad<65



si


no


Opciones de tratamiento

  1. anticoagulacion cardioversion.

  2. Control de frecuenta a largo plazo y anticoagulacion crónica

Consulta a cardiólogo con experiencia para:

Cardioversion intermitente

Antiarrítmicos

Acción del electro fisiólogo

Marcapaso cardiaco

Terapia de ablación

Técnica de aislamiento vena pulmonar

QX. Procedimiento Maze


Inadecuado control de la frecuencia

si







no


Inadecuado control de síntomas

si






no


si


Otros




no



Agresivo tratamiento con el paciente con comorbilidades (HTA)

Monitorice por recurrencias

Educación del paciente.



TABLA DE RECOMENDACIONES

EPISODIO AGUDO DE FIBRILACION AURICULAR

EVALUACION

ECOCARDIO 2D

TSH

ESTIMAR RIESGO DE SANGRADO PARA ANTICOAGULACION DE CORTO PLAZO

TRATAMIENTO

ANTIGOAGULACION CON WARFARINA A CORTO PLAZO A MENOS QUE EL RIESGO DE SANGRADO SEA MAYOR QUE EL DE TROMBOEMBOLIA (INR > 2.0 POR 4 SEMANAS ANTES DE LA CARDIOVERSION Y INR 2.0-3,0 POR 8 SEMANAS POSTERIOR A LA CARDIOVERSION (hay poca evidencia del ETE previo a cardioversion)

FIBRILACION AURICULAR CRONICA

EVALUACION

ESTIMAR RISGO DE TROMBOEMBOLISMO CHADS2

ESTIMACION DEL RIESGO DE SANGRADO POR ANTICOAGULACION CRONICA

WARFARINA Y HEPARINA BASADO EN SCORE CHADS2 A MENOS QUE A LARGO PLAZO EL RIESGO DE SANGRADO EXCEDA EL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO

PARA PACIENTES CON USO CRONICO DE WARFARINA MENSUAL O CUANDO SEA NECESARIO existe poca evidencia del adicionar warfarina a los pacientes que tiene indicado aspirina y clopidogrel

FRECUENCIA <80 EN REPOSO Y EVALUAR LA FRECUENCIA DURANTE EL EJERCICIO EN PACIENTES ACTIVOS

DIGOXINA SOLO SI ESTA CONTRAINDICADO BETA BLOQUEO Y CALCIOANTAGONISTA

CONTROL DEL RITMO MAS ANTICOAGULACION SI EL PRIMERO NO ES SUFICIENTE EN EL CONTROL DE SINTOMAS


NINGUN ANTECEDENTE DE FIBRILACION AURICULAR

TRATAMIENTO PROBABLEMENTE BENEFICO

ASPIRINA A MENOS QUE SE CONTRAINDIQUE (O WARFARINA)

BETA BLOQUEADOR

IECA o ARB

ESTATINAS


XI BIBLIOGRAFIA
1. Medicine 2005; 9(36): 2401-2402

2. American Heart Association. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency care cardiovascular. 2000; 102 (suppl):I-1-I-382.
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6. Nademanee K, Veerakul G, Mower M, et al. Defibrillator versus beta-blockers for unexplained death in Thailand (DEBUT): a randomized clinical trial.

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Am J Cardiol 2003; 91:812-6.
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JAMA 2003; 289:1389-95.
10. Zareba W, Fisher S. Atrioventricular Block. www.emedicien.com.

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