Capitulo XVII. Los estudio de Casos y Controles o Retrospectivos. Capitulo XVIII. Los estudio de Cohorte o prospectivos






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EPIDEMIOLOGIA GENERAL

INVESTIGACION CLINICA


FRANCISCO ALVAREZ H.

AURELIA ALVAREZ H

CARLOS ESCALANTE A.

2007.

A Mis mejores alumnos Francisco José, Camilo Andrés y Zamir.

A mis mejores profesores Ana, Gladys, Benjamín y José Vicente.

FRANCISCO ALVAREZ HEREDIA.

Medico Magíster en Salud Pública, y Salud ocupacional, con postgrado en radiodiagnóstico en la Universidad autónoma de Barcelona y Federal de Río de Janeiro, docente Universitario, Profesor de la Universidad La Salle. Autor de varios libros.
AURELIA ALVAREZ HEREDIA.

Magíster en Educación de la Universidad Javeriana, docente Universitario, Profesor de la Universidad La Salle. Autor de varios libros Su labor en el campo de la investigación y en la educación ha sido destacado. Coordinadora por diez años del centro de investigaciones de la facultad de derecho de la Universidad Santo Tomás.
CARLOS ESCALANTE ANGULO

Profesor Emerito Universidad Nacional. Profesor Universidad la Salle, Magíster en Sociología de medica universidad de la Florida (Gainesville). Es autor de varios libros sobre investigación Socio médica y estadística.

INDICE.
Capitulo I. Ecología humana.
Capitulo II. Salud y enfermedad.
Capitulo III. La Enfermedad como proceso.
Capitulo IV. La Salud y el Enfoque de sistemas.
Capitulo V. La Epidemiología un método.
Capitulo VI. La Medición en epidemiología
Capitulo VII. Medidas de frecuencia de enfermedad
Capitulo VIII. Determinación de Factores de Riesgo
Capitulo IX. Los datos en epidemiología y en salud pública
Capitulo X La presentación y graficación de los datos.
Capitulo XI. Sistema de Vigilancia Epidemiológica.

Capitulo XII. Conocimiento, Investigación y método científico.
Capitulo XIII. La causalidad en epidemiología.

Capitulo XIV. Guía para un proyecto de investigación
Capitulo XV. Los estudios epidemiológicos.
Capitulo XVI. Los estudios descriptivos

Capitulo XVII. Los estudio de Casos y Controles o Retrospectivos.

Capitulo XVIII. Los estudio de Cohorte o prospectivos.



Capitulo XIX. Los Estudios Clínicos Controlados. (ECC)
Capitulo XX Población y muestra.
Capitulo XXI La Muestra en la investigación en Salud.
Capitulo XXII La Medicina Basada en Evidencia.

Capitulo XXIII. Las Guías de práctica clínica



Capitulo XXIV. Planeación y conducción de encuestas

INTRODUCCIÓN

La práctica médica diaria requiere la toma de decisiones sobre actividades preventivas, diagnósticas, terapéuticas y pronosticas, así como del comportamiento de las enfermedades en las comunidades. Para lograr estos objetivos se apoya en los conceptos epidemiológicos no siempre bien conocidos. Los estudiantes de las disciplinas de la salud también afrontan esta inestabilidad porque las Universidades orientan sus currículos hacía las áreas clínicas del diagnóstico y tratamiento, existiendo dificultades para entender o trasladar los resultados de una investigación a la práctica clínica diaria por la forma en que habitualmente se presentan los resultados, como p<0.05, p<0.01, riesgo relativo, odds ratio y otros similares que se refieren a los conceptos de incidencia, prevalencia, epidemia, tasas generales o específicas. Muchos profesionales y estudiantes no están familiarizados con este lenguaje..

Las dificultades que presentan los médicos para entender el lenguaje y la metodología de los epidemiólogos radica en que trabajan en escenarios diferentes. El clínico trabaja con un paciente que conoce por nombre y apellidos, sabe sus antecedentes y hasta conoce a su familia, los epidemiólogos estudian a los pacientes bajo la óptica de una comunidad. El clínico realiza un diagnóstico concreto, la mejor terapéutica y el pronóstico para un paciente determinado y el epidemiólogo realiza cálculo de riesgos, y número necesario de pacientes para investigar un evento. Sus objetos son diferentes pero su metodología es similar, el clínico se centra en el paciente y los epidemiólogos en la enfermedad y su comportamiento en las comunidades.

Este libro, “Investigación clínica y Epidemiología General “aproxima a los profesionales de la salud, de manera sencilla y practica a la comprensión de los elementos esenciales para su aplicación en el manejo de las enfermedades, pacientes o de las comunidades. El interés no es realizar un tratado a profundidad sobre aspectos técnicos, sino ofrecer conceptos sencillos para la comprensión de los principios de la epidemiología General y de la investigación en Salud.

Los profesionales de la salud, especialmente los clínicos, tienen una formación deficiente en epidemiología lo que les impide aprovechar sus resultados y análisis para su práctica. La lectura de documentos a través del Internet es cada día más útil y necesaria, por lo tanto es muy importante saber discriminar los artículos confiables y validos, de aquellos que solo son información sin confirmar, con conclusiones erróneas cuyos resultados no permiten realizar inferencias

Investigación clínica y Epidemiología General “tiene como propósito contribuir al conocimiento de los elementos de epidemiología que todo profesional de la salud debe conocer para su practica diaria, o para describir experiencias o desarrollar un proyecto de investigación con sus pacientes. Este libro le ofrece un apoyo conceptual y metodológico.

Este libro es el resultado de muchos años de docencia y discusión con estudiantes y profesores que me han impulsado a escribirlo y han corregido el texto.

CAPITULO I.
ECOLOGIA HUMANA.
Nadie esta solo en el Universo, ningún ser vive aislado del ambiente que lo rodea, todos coexisten bajo interrelaciones complejas. Se ejercen mutua influencia para sobrevivir y ejercer su actividad normal. Los animales y las plantas se ejercen mutuas influencias para sobrevivir. Los organismos vivos obtienen de estas interrelaciones los elementos energéticos que necesitan para sobrevivir y desarrollar su actividad vital.
La historia de la Vida es la creación del Hombre y su particular desarrollo y comportamiento. Su supervivencia física y biológica depende de las interrelaciones ecológicas con el medio ambiente donde vive, pero muy especial de la manera como establezca interrelación con sus semejantes. Su especial manera de comportarse, su conciencia, su desarrollo intelectual, la identificación individual y colectiva de sus necesidades y en especial su impulso para solucionarlas es la diferencia del hombre con los otros seres de la naturaleza.
El hombre no solo vive en un medio ambiente, sino que lo transforma permanente a su interés, tanto que en algunos momentos se aparta de los patrones lógicos de la ecología, produciendo transformaciones inesperadas, algunas de ellas en contra de la sobrevivencia propia, de la especie y de la naturaleza. Algunos autores han denominado el estudio de esta especial manera de comportarse como “Ecología Humana”, concepto introducido por Burges y Park en 1921, término que tuvo gran aceptación pero que aún queda corto para explicar las relaciones del hombre con su hábitat ya que trasciende las relaciones de los organismos vivientes y su ambiente.
“El hombre es una criatura singular. Posee un cúmulo de dones que lo hacen único entre los animales: a diferencia de ellos, no es una figura del paisaje, es un modelador de éste… la evolución biológica no ha circunscrito al hombre a ningún ambiente específico… esta es la paradoja de la condición humana: el poder de adaptación a todos los medios. Entre la multitud de animales que reptan, vuelan, escarban y nadan a nuestro alrededor, es el hombre el único que no se haya encadenado a su ambiente Su imaginación, su razón, sus delicadas emociones y su vigor le permiten no aceptar el medio sino cambiarlo. La serie de inventos merced a los cuales el hombre de todas las eras ha remodelado su mundo, constituye una clase de evolución diferente, no biológica sino cultural. Yo llamo a esa brillante secuencia de logros culturales El ascenso del hombre. “J Bronowski (Casi como los ángeles, El ascenso del hombre)
El ascenso del hombre del futuro no esta en la evolución orgánica sino en la cultural, en la vida social, la personal y en su interés por trasformarse a sí mismo y al ambiente que lo rodea, con una característica particular: tiene el poder de intervenir sobre el medio y sobre si mismo, cambiar las relaciones a su antojo acorde o no con las relaciones que establezca con otros hombres.
Las relaciones que el hombre establece con el medio ambiente difieren de las otras formas de vida por lo menos en los siguientes aspectos:


  • Estas particularidades dan una nueva perspectiva a la ecología humana, al trascender la ecología como una ciencia estática o con relaciones simples entre seres vivos sin objetivos precisos, para transformarla en una área que busca tanto el análisis de las relaciones biológicas y energéticas que sirven al hombre para su sobre vivencia, como en el estudio de las normas y leyes que regulan su comportamiento cultural y social, establecidas desde el comienzo de la evolución cuando ocurrió la transformación de lo inorgánico a lo orgánico, de lo orgánico a lo conciente y con especial énfasis del dinamismo de la conciencia humana a la conciencia social.




  • La cultura del hombre es una creación propia que obedece a la relación de los hombres entre sí, con su supervivencia biológica, con su conciencia, y con el medio donde vive. Posee una potestad de modificar el ambiente según su criterio y algunas veces estas intervenciones no siguen el orden lógico de la ecología y muchas veces estas transformaciones rompen el equilibrio natural y pone en duda su sobre vivencia. La contaminación ambiental, el exterminio de algunas especies animales, el crecimiento inarmónico de ciudades y poblaciones, la adición a fármacos, al cigarrillo o el aprovechamiento de los recursos de manera irregular son ejemplos en donde se identifica la manera ilógica y de falta de planeación en la relación del hombre con el medio ambiente.


Aspectos como el racismo, la discriminación y el maltrato a sus semejantes son otro ejemplo del comportamiento irracional cuando se interrelaciona con otros hombres.
Estas particularidades dan una perspectiva a la ecología humana que trasciende la ecología como una ciencia con relaciones simples entre los seres vivos, para trasformarla en una ciencia que busque las interrelaciones biológicas que sirven al hombre para su vida y sobre vivencia, como el estudio de regulan las normas y leyes de su comportamiento cultural y social.
Transformaciones y Leyes establecidas desde el inicio de la evolución humana, desde cuando ocurrió la primera gran trasformación de lo inorgánico a lo orgánico y con el tiempo de lo orgánico a lo consciente en su gran ascenso hacia el constante futuro y al gran cambio del hombre, de la conciencia humana a la conciencia social.
La ecología humana no es exclusiva del análisis del transcurso de la evolución biológica, sino también para el estudio y comprensión de la creación de la conciencia humana y su posterior desarrollo a conciencia social. De allí que el estudio de la ecología humana debe abordarse desde los cambios que ocurren en las relaciones especiales y culturales, con énfasis en la creatividad y la imaginación humana para la transformación del medio ambiente, incluyendo aquellos que aún faltan por conocer, como sucede con las exploraciones al espacio desconocido e imaginario del universo.
El asimilar el comportamiento del hombre al de las plantas y animales es un error de perspectiva, con frecuencia cometido. El hombre posee unas leyes ecológicas propias que tienen su particularidad por las características que le imprimen la conciencia y la cultura.. El hombre se adapta al medio ambiente cuando le es útil o lo transforma a su libre albedrío sin morir y su supervivencia no depende solo de los criterios biológicos de adaptación, si no más bien de su capacidad de imaginar los cambios. Los otros seres o se adaptan o perecen.
Esta es una gran diferencia, el hombre se adapta al medio ambiente cuando quiere o le es útil, pero se diferencia de los otros seres vivos, por que mientras que el hombre puede cambiar el medio donde vive sin perecer y su supervivencia no solo depende de criterios biológicos sino de su capacidad para imaginar los cambios, los otros seres vivos si no se adaptan perecen.
El hombre a diferencia de otros seres, puede desplazarse y vivir en cualquier parte de la tierra, en la actualidad incluso en el espacio por tiempos limitados cada vez más prolongados. Estos cambios que se han producido de manera rápida en los últimos años han aparecido vinculados a patologías sociales, ya sea por la dificultad de asimilar los cambios y adaptarse rápido a los cambios o hacerlo armónicamente. De esta manera algunas de las patologías modernas se encuentran más asociadas a problemas sociales que a fenómenos biológicos.
Para las personas que trabajan en el campo de la salud, es importante entender con claridad en fenómeno dialéctico del hombre enfermo, del hombre sano y de su relación. Comprender esta perspectiva es básico para las disciplinas que tengan como objeto al hombre. Las disciplinas de las ciencias de la salud han identificado tanto al hombre como a su vida en el objeto central de su acción.
Escuché al médico, Álvaro Cardona expresar su gran preocupación por la falta de reflexión sobre el valor de la vida en el campo de la Salud a pesar de la necesidad de su objetivo social.
“..Cualquier observador desprevenido podría imaginar que la reflexión sobre la vida y la muerte ocupa un sitio prominente entre los profesionales e investigadores del sector salud y, consiguientemente en las universidades y academias científicas donde ellos son formados. Si la vida es la preocupación central de sus esfuerzos, no aparece existir razón válida que induzca a pensar otra cosa.
Pero puede asegurarse, aunque parezca sorprendente, que en términos prácticamente absolutos la vida no es materia de escrutinio. Estos profesionales, que hacen un ejercicio profesional tan ligado a los problemas de la vida, no se interesan en estos tiempos por ese hecho maravilloso. Su ejercicio discurre actualmente repetitivamente sin poner mientes en esa temática de tanto contenido que debiera ser motivo de constante y profunda reflexión.
¿Cómo explicarse ese aparente absurdo? La causa parece residir en la filosofía inspiradora del modelo médico predominante y del paradigma que ampara la manera como hegemónicamente se considera salud y enfermedad” (Cardona)
El estudio de la Salud y la enfermedad, cualquiera que sea la disciplina desde donde se acorde, debe considerar la vida como un aspecto esencial de reflexión. Alrededor de la vida siguen gravitando preguntas, secularmente presentes para la humanidad, tales como su origen, su evolución, su sentido, su definición, su relación con la sociedad, su posible comprensión por la ciencia. Allí aparecen inscritas con toda su complejidad e importancia consideraciones filosóficas como centro de la discusión, que el médico y el profesional de la salud eluden con frecuencia por considerarlos sin importancia o porque los aspectos técnicos del área, que no hacen estas preguntas, lo distraen.
Para las personas que trabajan en el campo de la salud, igual que para cualquier disciplina que estudie al hombre y lo ubique en su contexto amplio biológico y sociocultural, comprender esta perspectiva es importante para identificar las verdaderas patologías y entender con más claridad el fenómeno dialéctico del hombre enfermo, del hombre sano y de sus interrelaciones. De esta manera se pueden ofrecer alternativas más coherentes a sus problemas. De allí que las disciplinas de las ciencias de la salud, no solo manejan las enfermedades sino son disciplinas sociales que tratan al hombre en sus relaciones con otros hombres, con el medio natural en que viven y sus desajustes, su objeto es el hombre en su contexto más amplio.
La visión epidemiológica señala que los estados de salud y enfermedad son manifestaciones de un mismo proceso en equilibrio con el ambiente social, cultural del grupo en donde se vive, lo biológico y las perspectivas que el hombre en su conjunto o de manera particular se dé en ese momento para su vida y para la de los demás. La epidemiología moderna se apoya tanto en los procesos biológicos como en la antropología y sociología, también en los aspectos técnicos como la bioestadística, la investigación y los sistemas.
La medicina y las áreas de la salud son hallazgos culturales, es algo propio a la humanidad que se ha ido construyendo con el tiempo y por lo tanto hacen parte de su contexto sociocultural. La medicina y las áreas de la salud aparecen como una institución social que se ha ido construyendo históricamente, con variaciones en complejidad, acorde con los avances tecnológicos, para constituirse en la actualidad en un amplio acumulo de conocimientos técnicos, creencias, normas, valores, costumbres, ritos y símbolos que están en continua variación y construcción.
Algunas veces el éxito de un programa de salud, así como el éxito de un médico odontólogo, optómetra, enfermera o trabajadora de las terapias, requiere mucho más que la simple capacidad técnica, exige habilidad y comprensión para entender los valores sociales, motivaciones, perjuicios y metas de los miembros de una comunidad para poder entender el papel que desempeñan estos factores en la etiología y en la epidemiología de la salud y la enfermedad.
Se requiere habilidad y comprensión de los aspectos de la vida más que de la enfermedad y un marco filosófico coherente para entender los valores sociales y motivaciones de una comunidad para poder entender el papel que desempeñan estos factores en la etiología de la perdida de la salud y en la epidemiología de la salud y la enfermedad
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