Recomendaciones clasa para el manejo del dolor perioperatorio por el anestesiólogo






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RECOMENDACIONES CLASA PARA EL MANEJO DEL DOLOR PERIOPERATORIO POR EL ANESTESIÓLOGO

2009




INTRODUCCIÓN:

Basados en el concepto de que podemos considerar al dolor perioperatorio como el dolor cotidiano evitable por excelencia, recomendamos asumir la responsabilidad que nos compete como anestesiólogos, de hacernos cargo de evitar no solo que el paciente quirúrgico sufra por un dolor innecesario, sino que ese dolor pueda ser origen de alguna complicación postoperatoria, ambas situaciones, en el estado actual de los conocimientos, perfectamente evitables.

Por tales motivos, CLASA incluye este capítulo, que podríamos decir extiende el ámbito laboral del anestesiólogo hacia la sala de internación y al domicilio del quirúrgico ambulatorio, esperando que este aporte recordatorio sea un medio que facilite la tarea de alcanzar el ambicioso objetivo de una Latinoamérica sin sufrimiento por dolor postoperatorio.

CUADRO 1-1

ANALGESIA PERIOPERATORIA: ESQUEMA GLOBAL DE MANEJO













PRE-

PRE-

INTRA-

POST-

OPERATORIO

OPERATORIO INMEDIATO

OPERATORIO

OPERATORIO

Evaluación

AINEs




dipirona- diclofenac, paracetamol (acetaminofen), ibuprofeno, naproxeno, ketorolac

Educación Respiratoria

Educación en relajación

Opioides

Opioides

morfina, tramadol, fentanilo oxicodona, hidromorfona, codeína

HC.

Dexametasona Ondansetron Metoclopramida

Asociaciones

dipirona+D-propoxifeno; tramadol+ketorolac, tramadol+paracetamol

Exp. previas de DPO



Adecuada

anestesia


prevención/tratamiento de náuseas y vómitos










Gastroproteccion

relajación, respiración




Ranitidina/Prazoles

gastroproteccion




Sedación

ranitidina/prazoles




Hipnosis

lorazepam




Hipnosis

midazolam
















Catéter En Vaina


infiltración

pre-incisión


catéter en la herida




Infiltración Pre-Incisión

bañado por planos pre-cierre de campo con anestesico local

Analgesia Subaracnoidea

catéter subaracnoideo

Analgesia Epidural

catéter epidural



Manejo por bloqueo regional

CUADRO 1-2

D. de carga

Regional, Peridural

Comienza en quirófano.(Tener en cuenta la vida media del fármaco)

D. de mantenimiento

Subaracnoidea

Pasaje a vía oral lo mas precozmente posible

D. de rescate

o intravenosa

Siempre dejar anotada simple y claramente la indicación establecida



Manejo del mantenimiento y características sobresalientes
CUADRO 1-3

Infusión continua

Rápida acción; concentración plasmática constante, puede generar dosis excesiva si no se efectúa titulación.

Bolos

Genera picos y valles: aparecen efectos adversos y analgesia insuficiente respectivamente sin adecuada titulación

Infusión más bolos

Correctamente utilizada puede ser lo adecuado.

NOTA: Se desaconseja el uso de la vía intramuscular para tratamiento del dolor postoperatorio

1 ANALGESIA PERIOPERATORIA: ESQUEMA GLOBAL DE MANEJO
1.1 CONSIDERACIONES PREVIAS

Siempre tomar en cuenta: ETIOLOGIA, EVALUACIÓN Y TERAPEUTICA

Evaluación: utilizar las escalas adecuadas y registrar el dato.


      1. Escala Visual Analógica: (EVA), que se construye trazando una línea horizontal de 10 cm de longitud, limitada por un segmento vertical en cada extremo, en la que el paciente debe ubicar su nivel de dolor, entre “sin dolor” y “peor dolor posible”




CUADRO 1-1-1-1



      1. Escala Numérica: es el paciente quien debe expresar su dolor eligiendo un número entre 0 y 10, en que 0 es “ausencia de dolor” y 10 es el “peor dolor posible”.




CUADRO 1-1-1-2

1.2 Objetivos: Al tratar el dolor, el objetivo es reducirlo hasta llegar a un valor inferior a 3 en la Escala Numérica.

1.3 GRUPOS ESPECIALES: tomar en cuenta en:

1.3.1 Pediátricos:

Recurrir a las escalas especiales;

Menores de 6 meses: metabolismo menor por inmadurez hepática, renal y de Barrera HE. Dosis: a mg/kg y según titulación.

1.3.2 Ancianos:

Grupo habitualmente infratratado (igual que el pediátrico) porque "sienten menos dolor".

Ajustar dosis a función renal y hepática.

Titular y monitorear RAM (reacción adversa a medicamentos) e interacciones.

Considerar pluripatologia y polimedicación


      1. Emergentologìa:

Tratar el dolor desde el comienzo luego de estabilizar el paciente.

Manejo en 2 Fases: 1ª de emergencia y 2ª de consolidación intra y posthospitalaria.

Es un síndrome álgico. Evitar la cronificación del dolor. Considerar sedación, al igual que en el paciente en UTI.


      1. Pacientes embarazadas:

Procurar siempre analgesia regional. El analgésico recomendado en reemplazo de AINEs es el paracetamol.


      1. Tratamientos analgésicos previos a la cirugía (tratamientos del dolor crónico oncológico y no oncológico): Evaluar el tratamiento que trae el paciente, y considerar tolerancia previa e interacciones


2 DOLOR POSTOPERATORIO. DEFINICIONES.

2.1 Analgesia Multimodal, Equilibrada o Balanceada: consiste en una combinación racional de fármacos con diferentes mecanismos de acción sobre el proceso de nocicepción, logrando así un efecto aditivo y/o sinérgico en la analgesia con reducción de efectos adversos. Ej. AINES, opioides y anestésicos locales.

2.1.1 Dosis de Carga: cantidad de fármaco con la que se alcanza rápidamente la concentración plasmática efectiva.

2.1.2 Dosis de Mantenimiento: cantidad de fármaco administrado en función de su depuración, permite sostener la concentración plasmática efectiva.

2.1.3 Dosis de Rescate: cantidad de fármaco administrado cada 15 a 20 minutos, según el fármaco, hasta reducción del dolor a ENV 3 o menor. Su objetivo es adecuar el esquema de analgesia a la demanda del paciente y reducir el nivel de dolor. De acuerdo a la demanda de dosis de rescate, adecuar la dosis de mantenimiento.

2.1.4 Titulación de Opioides: monitorear el efecto clínico del opioide. Corresponde evaluar entre otros: dolor, sedación y depresión respiratoria. Administrar la dosis de carga en forma lenta y progresiva, adecuar las dosis subsiguientes a la respuesta clínica obtenida. Debe disponerse de equipo de reanimación.
ANALGESIA PERIOPERATORIA: ESQUEMAS VIA INTRAVENOSA (IV)
2.2.1 I.V. Bolo + Infusión continua de AINES*


Fármaco

Dosis carga i.v.

Dosis mant./día i.v.

Presentación

dipirona

20 mg/kg

50 a 100 mg/kg/día

1, 2 y 2,5 gr/amp.

diclofenac

1 mg/kg

2 mg/kg/día

75 mg. a.x 3ml

ibuprofeno

5,6 mg/kg

24 mg/kg/día

400 mg. a.x 3ml

ketorolac **

1 mg/kg

2 mg/kg/día

30 mg. y 60 mg. a.x 2ml

* Tener en cuenta el probable daño renal

** Ketorolac I.V. no más allá de 48 hs. Dosis Máxima: 90 mg/d

CUADRO 2-2-1-1
2.2.2 I.V. Bolo Rescate de Opioides


Fármaco

Dosis de rescate i.v.

Comentarios

Morfina

0,03 mg/kg




Tramadol

0,3 mg/kg

Si persiste dolor severo, rotar a morfina

D-propoxifeno

25 - 50 mg

Si persiste dolor severo, rotar a morfina

CUADRO 2-2-2-1
2.2.3 I.V. Bolo + Infusión continua de OPIOIDES


Fármaco

Dosis carga i.v.

Dosis mant.día i.v.

Presentación

tramadol

1 mg/kg

3 - 4 mg/kg /día

100 mg. a. x 2ml (50mg/ml)

D-propoxifeno

50 mg

2 - 3 mg/kg/día

50 mg. a. x 5ml (10mg/ml)

fentanilo

0,8 - 1,6 mcg /kg

7 - 30 mcg /kg/día

250 mcg. a. x 5 ml (50 mcg/ml)

morfina

0,05-0,15 mg/kg

0,3 - 0,5 mg/kg/día

1% (10mg) y 2% (20mg) a.x 1ml
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