Sección definiciones en dolor por cáncer, medición del dolor y escalera analgésica oms






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RECOMENDACIONES CLASA PARA ANALGESIA EN DOLOR POR CÁNCER PARA EL ANESTESIÓLOGO

2009





INTRODUCCIÓN:

Las presentes recomendaciones están confeccionadas para servir como ayuda para el anestesiólogo que desarrolla su actividad en medios que carecen de Especialista en Medicina del Dolor y Paliativa o que enfrenta por diferentes circunstancias el manejo de pacientes con este tipo de patologías.

De ningún modo pretendemos reemplazar la sólida formación que se requiere para actuar en el área del dolor por cáncer, ni mucho menos en los cuidados paliativos, pero si colaborar con aquel anestesiólogo que no cuenta con esa formación, y debe de todos modos dar una respuesta inmediata en un medio en el que no hay otro profesional que lo haga.

Se presenta una reseña esquemática, basada en la Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), desarrollada en la primera sección. Analgésicos opioides, fármacos coadyuvantes y manejo de síntomas en la segunda sección, y en la tercera sección se ve el cuarto escalón, en el que se enumeran sucintamente las nociones de Intervencionismo en Dolor por Cáncer, sin explayarse en las técnicas, sólo sus indicaciones, contraindicaciones y posibles complicaciones.

Es importante tener en cuenta que no en toda Latinoamérica podemos contar con la totalidad de los fármacos mencionados en estas Recomendaciones. El anestesiólogo usará su criterio para seleccionar cuales, de los disponibles en su medio, le serán más útiles para aliviar a sus pacientes


  1. SECCIÓN DEFINICIONES EN DOLOR POR CÁNCER, MEDICIÓN DEL DOLOR Y ESCALERA ANALGÉSICA OMS.



1.1 DEFINICIONES EN DOLOR POR CÁNCER
1.1.1 Dolor: es una experiencia desagradable sensorial y emocional que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. (International Association for the Study of Pain -I.A.S.P.-)
1.1.2 Origen del dolor en el paciente con cáncer


  • Por el tumor

  • Por el tratamiento

  • Por causas coincidentes, ajenas al tumor y al tratamiento


1.1.3 Mecanismos fisiopatológicos del dolor por cáncer


  • Invasión tumoral de los tejidos.

  • Infiltración tumoral y compresión de raíces nerviosas, plexos y nervios periféricos.

  • Invasión de vasos sanguíneos y linfáticos.

  • Hiperactividad del sistema simpático.

  • Dolor relacionado con la terapia antineoplásica.

  • Otras causas de dolor en paciente neoplásico (herpes, distrofias reflejas simpáticas, estomatitis, esofagitis, necrosis aséptica del hueso, síndromes paraneoplásicos, etc.).


1.1.4 Tipos de dolor relacionado con el cáncer según su origen


  • Neuropático

  • Somático

  • Visceral

  • Mixto


1.1.5 Causas de aumento del dolor en el paciente que recibe tratamiento del dolor por cáncer


  • Crecimiento tumoral

  • Tolerancia a las drogas analgésicas



1.1.6 Enfermedad Terminal: enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades o con escasas posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, donde concurren numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes que produce gran impacto emocional en la persona, en la familia y en el equipo terapéutico. Está muy relacionada con la presencia, explícita o no, de muerte y con un pronóstico de vida limitado (SECPAL). Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo terminal a NINGÚN paciente, aún momentos antes de morir. A lo sumo, será su enfermedad la que se encuentre en etapa de terminalidad terapéutica. Ésta coincide con el momento en que el médico común, aún hoy pronuncia la consabida frase: "no hay nada que hacer" y generalmente comienza a alejarse del paciente.
1.1.7 Cuidados Paliativos: Asistencia total y activa al paciente y a su entorno, por un equipo multiprofesional, cuando no hay posibilidad de curación y en ellos el objetivo esencial del tratamiento ya no consiste en prolongar la vida (IASP). El cuidado Paliativo debería comenzar al tiempo del diagnóstico de la enfermedad, y prolongarse siendo cada vez más presente en todas las etapas de la enfermedad, y si es posible abarcar la etapa de duelo con apoyo a la familia, importante herramienta para prevenir el duelo patológico.
1.1.8 Objetivo de los Cuidados Paliativos: consiste en (OMS, informe 804/1990):


  • Reafirmar la importancia de la vida, aún en la etapa terminal.

  • Establecer un cuidado que no acelere la llegada de la muerte ni tampoco la posponga artificialmente.

  • Proporcionar alivio del dolor y otros síntomas angustiantes.

  • Integrar los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales.

  • Facilitar que el enfermo lleve una vida tan activa como sea posible.

  • Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para ayudarla a afrontar la enfermedad del ser querido y sobrellevar el duelo.


1.1.9 La Medicina Paliativa:


  • Afirma la vida y ve en la muerte un proceso natural

  • Su finalidad no es acelerar ni retardar la muerte

  • Se ocupa del tratamiento del dolor y otros síntomas que aparecen durante una enfermedad crónica o terminal.

  • Integra las necesidades psíquicas y espirituales

  • Ofrece el apoyo necesario para que el paciente pueda vivir de manera activa hasta su muerte

  • Acompaña a familiares durante el proceso de enfermedad y los apoya durante el duelo


1.2 MEDICION DEL DOLOR
Se basa en el uso de escalas, instrumentos simples y de interpretación universal, que permiten dimensional el dolor desde la ponderación del propio paciente. Las escalas se utilizan en cada caso según la edad y comprensión del paciente.


EDAD

TIPO DE ESCALA

NOMBRE

0 a 3

Comportamiento

FLACC*

3 a 5

Auto evaluación

FLACC*

5 a 13

Auto evaluación

Escala Facial**

> 13

Auto evaluación

Escala Visual Análoga (EVA)


* Escala FLACC: Mide cada una de las cinco categorías (F) Face, (L) Legs, (A) Activity, (C) Cry, (C) Consolability medida de 0-2, lo cual resulta en un total de 10 puntos. http://www.childcancerpain.org/content.cfm?content=assess08

CUADRO 1-2-1

Es de uso prácticamente universal la eva escala visual analógica (EVA) aunque existen otras escalas como la FLACC, facial (oucher), etc.


CUADRO 1-2-2

En la EVA el paciente elije una ubicación en la recta, de acuerdo a lo que interpreta como el nivel correspondiente a su intensidad de dolor, y ese será el de referencia para futuras mediciones.


EVN escala verbal numérica; el paciente expresa su nivel de dolor como un número entre cero (ausencia de dolor) y diez (el dolor máximo que pueda imaginar)

1.3 LA ESCALERA ANALGÉSICA OMS
En 1982 la OMS organizó una reunión consultiva de expertos sobre dolor por cáncer, para buscar el modo de aliviar el dolor mediante el uso de medicamentos en la mayor cantidad de pacientes enfermos por cáncer del mundo. Las conclusiones se sintetizaron en una publicación que resumía las recomendaciones de esa y otra reunión con similares objetivos, celebrada en Ginebra en 1984. A la más conocida de estas conclusiones se le dio en llamar “Escalera Analgésica de la OMS.
Esta escalera se llama así por su propuesta de ir aumentando progresivamente la potencia de los analgésicos que se van incorporando a la terapéutica del dolor, según las necesidades del paciente (escalonando). La inicial contaba con tres escalones a los que posteriormente con el desarrollo alcanzado por el intervencionismo se lo incorporó a la terapéutica considerándose por algunos autores como el cuarto escalón, mientras por otros es llamado la baranda de la escalera, teniendo en cuenta que puede ser usado desde la primer etapa a la última, como soporte de los tres escalones.

El concepto de escalera se puede representar del siguiente modo:




ESCALERA ANALGÉSICA OMS
1.3.1 Pautas básicas:

  • Por vía oral: es la vía de elección, y en la que mayor cantidad de pacientes pueden ser comprendidos para tratar su dolor. Le siguen la vía subcutánea y la intravenosa en menores proporciones. No se recomienda el uso de la vía intramuscular.

  • Reloj en mano: establecer un régimen horario según vida media de los fármacos es la mejor opción para evitar períodos de dolor o sobredosificaciones.

  • En forma escalonada: comenzar con los fármacos del primer escalón que requiera el paciente, y a partir de allí emprender el ascenso

  • A dosis titulada: la dosis de un fármaco, de inicio debe ser la mínima teórica establecida para el mismo, de acuerdo a sus condiciones clínicas, y a partir de la misma comenzar un incremento lógico hasta llegar a la dosis terapéutica

  • Usar coadyuvantes (laxantes, antieméticos)

  • Nunca usar placebo


Es aconsejable contar con TABLAS DE EQUIPOTENCIAS ANALGÉSICAS (TEQA), útiles para la rotación de fármacos.

Fármaco

Dosis (mg)

Morfina

10

Oxicodona

5

Metadona

2

Tramadol

100

TEQA DE OPIOIDES ORALES CUADRO 1-3-1-1


Fármaco

Dosis (mg)

Morfina

10

Meperidina

100

Tramadol

100

Fentanilo

0,1

TEQA DE OPIOIDES PARENTERALES CUADRO 1-3-1-2


Fármaco

Dosis (mg)

Hidrocortisona

20

Metilprednisona

4

Dexa / Betametasona

0,8
TEQA DE CORTICOIDES ORALES CUADRO 1-3-1-3

Fármaco

Oral

Parenteral

Morfina dosis (mg)

30

10
TEQA S/ VIA DE ADMINISTRACION CUADRO 1-3-1-4

Nota: como esta guía está dirigida a la población global de anestesiólogos de América Latina, en la que para cada país el vademécum oficial es posiblemente variable y diferente al del resto, nos permitimos incluir en ella la mayor cantidad de fármacos posible, en orden de primera elección dentro de cada grupo, a fin de que pueda seleccionarse según la disponibilidad con que se cuente.

2 SECCIÓN FÁRMACOS, COADYUVANTES Y MANEJO DE SÍNTOMAS.
2.1. PRIMER ESCALÓN



1º ESCALÓN


2.1.1 Fármacos:

  • Analgésicos no opioides: ácido acetilsalicílico, salicilatos, paracetamol, metamizol o dipirona, y el resto de AINEs.



Salicilatos

Dosis (mg)

Intervalo de dosis (h)

Dosis máxima (mg/día)

Acido acetilsalicílico (aspirina)

325 - 1000

4 - 6

4000

Trisalicilato magnésico de colina

1000 - 1500

8 - 12

3000

Diflunisal

inicio 100 siguientes 500

8 - 12

1500

Salsalato

500 - 750

6 - 8

3000
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