Presicion de las pruebas diagnosticas para detectar bacteriuria asintomatica durante el embarazo






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fecha de publicación06.09.2015
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PRESICION DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA DETECTAR BACTERIURIA ASINTOMATICA DURANTE EL EMBARAZO.

Luciano Migini, MD, Guillermo Carroli, MD, Edgardo Abalos, Mariana Widmer, MD, Susana Amigot, Juan Manuel Nardin, MD, Daniel Giordano, Mario Merialdi, MD, PhD, Graciela Arciero, and Maria del Carmen Hourquescos, para el grupo de investigación de bacteriuria asintomática de la Organización Mundial de la Salud.

Objetivo:

Una tira de cultivo es una capsula de plástico cubierta con agar que es adherida a una tapa de plástico que se atornilla en un frasco de plástico estéril. Nuestro objetivo fue estimar la precisión diagnóstica técnica de la tira de cultivo, para detectar bacteriuria asintomática durante el embarazo y evaluar la precisión de las tiras reactivas de esterasa de leucocitos y nitritos, tamiz.

METODOS:

Este fue un estudio anidado en un ensayo clínico que comparo la terapia de un día con la de 7 días en el tratamiento de bacteriuria asintomática. Se recolectaron muestras limpias del chorro medio de mujeres embarazadas con cuidados de rutina. Las tasas de verosimilitud positiva y negativa y la sensibilidad y especificidad de las tiras de cultivo y las tiras reactivas químicas para tamizaje se estimaron usando el urocultivo tradicional como estándar de oro.

RESULTADOS:

Se estudió un total de 3048 mujeres embarazadas elegibles. La prevalencia de bacteriuria asintomática fue de un 15% con Escherichia coli como el microorganismo más prevalente. La razón de verosimilitud para detectar bacteriuria asintomática con una tira de cultivo positiva fue de 225 (intervalo de, l confianza del 95%, ll3-449) incrementando la probabilidad de bacteriuria asintomática al 98% la tasa de verosimilitud para una tira de cultivo negativa fue de 0.02 (95% de intervalo de confianza 0.0l-0.05) reduciendo la posibilidad de bacteriuria sintomática a menos del l%

La razón de verosimilitud positiva de la tira reactiva y de la esterasa de leuucito y nitritos (cuando uno o los 2 fueron positivos ) fue de 6.95 (IC 95%, 5.8-8.3), incrementando la probabilidad de bacteriuria a solo 54%; la razón de verosimilitud negativa fue de 0.5(CI 95% 0.45-0.57), reduciendo la probabilidad al 8%.

CONCLUSION:

Una mujer embarazada con una tira de cultivo positiva tiene una alta probabilidad detener un diagnóstico definitivo de bacteriuria asintomática, mientras un resultado negativo efectivamente descarta la presencia de bacteriuria. Las tiras reactivas que miden nitritos y esterasa de leucocitos tienen una baja sensibilidad para usarse en el tamizaje de bacteriuria asintomática durante el embarazo.

NIVEL DE EVIDENCIA II.

La bacteriruria asintomática ocurre en un 5 a 10% de todos los embarazos, siendo la prevalencia más alta en mujeres de status socioeconómico bajo y mujeres diabéticas. Las mujeres embarazadas que no son tratadas parecen más propensas a desarrollar pielonefritis que en ocasiones amenaza la vida y a parir neonatos de peso más bajo. Por otro lado, como se ha demostrado en ensayos clínicos aleatorizados, el tratamiento antimicrobiano de la bacteriuria asintomática durante el embarazo disminuirá el riesgo de pielonefritis subsecuente de un 20 a 35% a 1% a 4% y el riesgo de tener un bebe con peso bajo al nacer de un 15% a un 5%. Por lo tanto un tamizaje y tratamiento en la bacteriuria asintomática se ha convertido en un componente estándar del cuidado obstétrico, y tales recomendaciones son parte de la mayoría de las guías clínicas del cuidado antenatal. Desafortunadamente, el tamizaje universal no se practica a nivel mundial, especialmente en países en desarrollo donde los costos de los cultivos estándar en cajas de Petri son prohibitivos y limitan el cuidados de la salud y también porque pueden hacer falta instalaciones de laboratorios o microbiólogos entrenados o ambos.

Otras estrategias para librar estos problemas han sido propuestas incluyendo, la tinción de Gram con análisis microscópico, tiras reactivas de orina tiras de cultivo de orina, y pruebas de bioluminiscencia. Algunos de estos métodos se usas ampliamente porque son fáciles de realizar y producen resultados rápidamente. Sin embargo parece haber poca evidencia de su precisión comparado con las técnicas estándar de cultivo y cuantificación de las razones de verosimilitud positiva y negativa y de costo-efectividad.

La Organización mundial de la salud (OMS) acaba de completar un ensayo multicéntrico en 4 países (Argentina, Filipinas, Tailandia, Vietnam) diseñado para probar la eficacia de la terapia de un solo día con nitrofurantoina comparada con el tratamiento tradicional de 7n días para erradicar la bacteriuria asintomática en el embarazo. De aproximadamente 25,000 mujeres tamizadas, 778 fueron reclutadas para este estudio. En todos los centros se utilizaron tiras de cultivo para tamizar a las participantes, y subsecuentemente se probó su elegibilidad para su inclusión con base en los resultados de cultivos tradicionales. Como un estudio anidado en el centro en Argentina, se realizaros tiras de cultivo, tiras reactivas y cultivos en placa de agar simultáneamente con el objetivo de probar la hipótesis primaria de que la precisión diagnóstica de las tiras de cultivo (una alternativa basada en cultivo al cultivo estándar) es aceptable para determinar si una mujer embarazada tiene bacteriuria sintomática, cuando se compara al cultivo en placa de agar como estándar de oro. Un segundo objetivo de este estudio fue evaluar si la tira reactiva de leucocitos y nitritos son útiles como pruebas de tamizaje.

MATERIALES Y METODOS:

Este estudio anidado se condujo en paralelo con el estudio de la OMS “Un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado para evaluar la efectividad del regímes de nitrofurantoina de 1 día vs 7 días para el tratamiento de bacteriuria asintomática en el embarazo”. Los resultados y detalles de este estudio que involucró a 778 mujeres con bacteriuria asintomática aleatorizadas en dos grupos de tratamiento están publicados en otra parte (Lumbiganon, en imprenta). En Argentina, todas las mujeres que acuden a 17 clínicas de cuidado antenatal que son programadas para parto en dos hospitales de maternidad pertenecientes al Departamento de Salud Pública del Municipio de Rosario fueron tamizadas para bacteriuria en su primer visita antenatal. Los criterios de inclusión incluyeron la presentación de un feto vivo de 12 a 35 semanas de gestación. Se excluyeron mujeres con las siguientes condiciones, ya que impedirían la aleatorización: enfermedad de base que requiriera la administración continua de esteroides, antibióticos o ambos (por ejemplo lupus eritematoso sistémico, enfermedad valvular cardiaca), uso de antibióticos antes de la evaluación, cualquier tratamiento para infección de vías urinarias en cualquier momento del embarazo, historia de hipersensibilidad a la nitrofurantoina, síntomas sugerentes de infección de vías urinarias sintomática como dolor en flanco o disuria, deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa u otra enfermedad hematológica, urocultivo previo negativo o positivo con un microorganismo resistente a la nitrofurantoina y plan de atención del parto fuera del hospital del estudio.

Este estudio fue aprobado por el grupo de revisión científico y ético en UNDP/UNFPA/WHO/programa especial del banco mundial para la investigación, desarrollo e investigación en entrenamiento en reproducción humana y las juntas de revisión institucional de los centros participantes. Se siguieron los procedimientos de buena práctica en todos los centros y fueron monitorizados por la OMS regularmente. Todas las pacientes firmaron un consentimiento informado escrito.

Las mujeres se capturaron consecutivamente y se instruyeron por personal entrenado en el modo apropiado de recolectar una muestra de orina limpia de chorro medio en contenedores estériles. Las muestras, refrigeradas localmente a 4°C por un máximo de 4 horas, fueron transportadas al laboratorio central (Departamento de Salud Publica del Municipio de Rosario), donde cada muestra se dividió en tres alícuotas y se proceso dentro de la hora siguiente a la recepción por microbiólogos entrenados. Las tiras de cultivo, tiras reactivas y los urocultivos fueron procesados por microbiólogos separados, cada uno cegado de las otras determinaciones. Las mujeres cuyos urocultivos fueron positivos para organismos potencialmente patológicos fueron aleatorizadas para el régimen de tratamiento de un día o de 7 días con nitrofurantoina (200 mg/día).



Figura 1. Método de tira de cultivo usado para diagnosticar bacteriuria asintomática por la detección de microorganismos en orina

Una alícuota de orina fue analizada usando la tira de cultivo Uricult de Orion Diagnostica (Orion Diagnostica Oy, Espoo, Finlandia). El aparato consiste en una paleta plástica de 2 x 5 cm cubierta en ambos lados con agar. (Figura 1). Un lado de la tira de cultivo Uricult está cubierta con medio deficiente de electrolitos cisteína lactosa verde, que permite el crecimiento de virtualmente todas las bacterias que se sabe pueden causar infecciones de vías urinarias. Este medio también se usó en la determinación de la concentración de unidades formadoras de colonias en la muestra de orina. El medio rojizo de Mac Conkey en el otro lado de la tira es selectiva para bacterias Gram negativas. La tira de cultivo está unida a una tapa plástica que se atornilla a un frasco de plástico estéril. El sistema fue almacenado a temperatura ambiente antes de su uso. Las tiras de cultivo se inocularon por inmersión del medio de cultivo en orina e incubadas a 37°C por 24 horas. Los resultados se determinaron por comparación la densidad microbiana en la tira con una tabla proporcionada por el fabricante. Las tiras se consideraron positivas con una concentración de 105 UFC/ ml o más de un microorganismo único o cuando dos colonias diferentes estuvieron presentes pero una alcanzó una concentración 105 UFC/ml o más. La tira se consideró negativa cuando la concentración fue de menos de 105 UFC/ml y/o se consideró la muestra contaminada si crecieron más de 2 colonias de diferentes especies en ellas.

La segunda alícuota se probó para la presencia de nitritos y esterasa de leucocitos usando la tira reactiva (Wiener laboratorios SAIC, Rosario, Argentina) siguiendo las instrucciones del fabricante. Los resultados fueron interpretados visualmente de acuerdo con tablas de color estandarizadas, la medición de esterasa de leucocitos se marcó como negativa, trazas, pequeño (1+), moderada (2+), o alta (3+), la última considerada como positiva. La medición de nitritos se leyó a los 60 segundos y se marcó como positivo o negativo.



Figura 2. Flujograma del estudio

Tabla 1. Microorganismos detectados por métodos de cultivo usados en este estudio (n=337)

Microorganismos

Positivos para cultivo tradicional y positivos para tira de cultivo (n=321)

Positivos para cultivo tradicional y negativos para tira de cultivo (n=8)

Positivos para cultivo tradicional y contaminados en tira de cultivo (n=8)

Escherichia sp.

209 (65.1)

4(50)

1(12.5)

Staphylococcus sp.

37 (11.5)




1(12.5)

Klebsiella sp.

16 (5)

2(25)

4(50)

Proteus sp.

15 (4.7)

1(2.5)




Enterococcus sp.

11(3.4)




1(2.5)

Enterobacter sp.

8(2.5)

1(2.5)

1(2.5)

otras

3(0.9)







La tercer alícuota de orina se sometió al cultivo clásico en el laboratorio de microbiología. Se sembraron medios de Mac Conkey, sangre y deficiente de electrolitos cisteína lactosa y se incubaron por 24 horas a 37°C, el cultivo se consideró positivo si se aislaron 105 UFC o más de un solo uropatógeno o dos no consistentes con flora de la piel. Los cultivos se consideraron negativos si no se observó crecimiento de bacterias o si el crecimiento fue de menos de 105 UFC. Los cultivos se consideraron contaminados si se aislaron más de 2 organismos. Los resultados de los cultivos fueron considerados el estándar de oro para evaluar la precisión diagnostica de las tiras reactivas y las tiras de cultivo.

Las razones de verosimilitud, sensibilidad y especificidad para las tiras de cultivo y tiras reactivas se calcularon usando SAS 9.1 (instituto SAS Inc., Cary, NC). Como lo sugiere Jaeschke et. Al., se consideró que una tasa de verosimilitud mayor a 10 para un resultado positivo o uno de menos de 0.1 para un resultado negativo proveen exactitud diagnostica convincente. Se designó predicción moderada con valores de verosimilitud de 5 a 10 o de 0.1 a 0.2, mientras, debajo de 5 o arriba de 0.2 dan solo predicción mínima.

RESULTADOS:

El estudio se completó entre agosto del 2004 y abril del 2007. Se tamizaron un total de 3048 mujeres elegibles. Todas se tamizaron con cultivos de orina en placa de agar. Los estudios de tira Uricult se realizaron en 3047 y las de tiras reactivas en 3032 muestras (figura 2). Se omitieron una tira de cultivo y 16 tiras reactivas debido a falta de disponibilidad de las muestras. Escherichia coli fue el uro patógeno más prevalente aislado por cultivo tradicional (tabla 1). En nuestro estudio 681 muestras de orina tuvieron cultivos contaminados (22.3%) y no fueron incluidas en el análisis.

De las 3047 tiras de cultivo, 348 (11.4%) fueron positivas, 1869 (61.3%) fueron negativas y 830(27.2%) fueron contaminadas (tabla 2). Hubo ocho casos en que las tiras de cultivo fueron negativas y los cultivos positivos y ocho muestras de orina en que la tira de cultivo fue positiva y el cultivo estándar negativo. La razón de verosimilitud positiva fue de 225 (intervalo de confianza al 95% 113-449), y la razón de verosimilitud fue de 0.02 (intervalo de confianza al 95% 0.45 -0.57) (tabla 3).

DISCUSION:

Este estudio probó primariamente la precisión diagnostica de la tira de cultivo para detectar bacteriuria asintomática durante el embarazo usando el cultivo tradicional como estándar de oro. Nuestros resultados ameritan meditación, no solo porque la tira de cultivo resulto muy precisa, sino también porque, debido a su simplicidad comparada con los cultivos tradicionales, permitiría el tamizaje universal en aquellos países con recursos son limitados ya sea en lo económico o en microbiólogos entrenados han limitado tales prácticas.

Tabla 2. Comparación de tira de cultivo con cultivo tradicional




Cultivo tradicional

Tira de cultivo

positivo

negativo

contaminado

total

Positivo

321

8

19

348

Negativo

8

1836

25

1869

Contaminado

8

185

637

830

Total

337

2029

681

3047

Elegimos estudiar la tira de cultivo porque la evidencia disponible indicaba que podría ser una alternativa más factible al urocultivo tradicional. Si se prueba preciso, podría contribuir a reducir los costos de tamizar a todas las mujeres para bacteriuria asintomática y sería muy aplicable en laboratorios pequeños o centros médicos en áreas donde los recursos en salud son limitados. Además, la tira de cultivo es más simple de realizar y puede ser aplicada en el consultorio. Por otra parte, los resultados pueden leerse directamente por el personal médico o paramédico sin esperar por la respuesta del laboratorio. También esta la ventaja adicional de cultivar directamente una muestra fresca de orina evitando el sobre crecimiento potencial de flora comensal durante el transporte al laboratorio. En este aspecto, es bien conocido que dejar la muestra de orina a temperatura ambiente por un tiempo prolongado puede modificar la cuenta final de microorganismos. Esto sugiere que una tira de cultivo confiable sería de mayor valor donde los retrasos entre la clínica y el laboratorio son inevitables, impredecibles o ambos y donde las instalaciones para refrigeración no están disponibles.

Tabla 3. Resultados de tiras comparadas con urocultivo

Prueba diagnostica

Razón de verosimilitud positiva

Razón de verosimilitud negativa

Verosimilitud preprueba o prevalencia

Verosimilitud postprueba con prueba positiva

Verosimilitud postprueba con prueba negativa

Sensibilidad

especificidad

Tira de cultivo (excluyendo contaminaciones)

225 (113-449)

0.02 (0.01-0.05)

15.2(13.7-16.7)

98(95.9-99.2)

0.43(0.28-1.14)

98(96-99)

99.6(99.3-99.8)

Tira reactiva (considerando positivos leucocitos, nitritos o ambos)

6.95(5.8-8.33)

0.51(0.45-0.57)

14.3(12.9-15.7)

53.7(48.4-59.1)

7.7(4.9-10.5)

53(48-58)

92(91-93)

Los resultados de nuestro estudio muestran que una tira de cultivo positiva incrementa la verosimilitud de bacteriuria asintomática de un 15% (probabilidad preprueba) a un 98% (probabilidad postprueba), y un resultado negativo reduce la posibilidad de bacteriuria asintomática a menos del 1%. Esto significa que solo un 2% de las mujeres con bacteriuria asintomática se quedarán sin recibir antibióticos cuando lo necesitan, y menos del 1% de las mujeres sin bacteriuria asintomática serán clasificadas como positivas y consecuentemente serán tratadas.

Tabla 4. Comparación de la tira de cultivo con el cultivo tradicional




Cultivo tradicional










Tira reactiva

positivo

negativo

contaminado

Total

Positivo

180

156

151

486

Negativo

157

1861

528

2546

total

337

2016

679

3032

Hay desventajas que deben considerarse. La tira de cultivo no indica sensibilidades y requiere del uso de antibióticos de amplio espectro. En nuestro estudio la nitrofurantoina cumplió con estos requerimientos porque la mayoría de los microorganismos aislados en nuestro estudio fueron sensibles a este antibiótico (Widmer M, Amigot S, Scribenjaloux P, Laopaiboon M, Bergel E, Beltran A, Asymptomatic Bacteriuria in pregnancy: etiology and antimicrobial susceptibility). Aunque las tiras de cultivo parecen fáciles de realizar e interpretar con pocos o ningún problema, fueron realizadas en un laboratorio especializado por personal entrenado que participaron en un estudio grande, multicéntrico. Por lo tanto, uno debe ser cauteloso al extrapolar tales resultados a instalaciones de salud con personal menos entrenado. La tira de cultivo es almacenada a temperatura ambiente antes de ser inoculadas y esto puede llevar a sobreestimar las cuentas bacterianas. Un reporte reciente indica que, bajo condiciones de práctica clínica diaria, la precisión de las tiras de cultivo pueden ser más bajas que bojo condiciones óptimas. Por lo tanto, al introducir las tiras de cultivo a la práctica el personal involucrado en cada paso del procedimiento debe estar entrenado en todas las técnicas propias y los errores a evitar. Creemos que esta táctica puede implementarse fácilmente aun en países en desarrollo.

Usamos una tira de cultivo de dos medios (Uricult, Orion Diagnostica) cubierta con medio de cisteína-lactosa deficiente en electrolitos en un lado y medio de Mac Conkey en el otro. Casi todas las bacterias causantes de infecciones de vías urinarias crecen en el medio de cisteína-lactosa deficiente en electrolitos, y el agar de Mac Conkey es selectivo para bacterias Gram negativas, así que los diagnósticos presuntivos pueden hacerse mediante interpretación cualitativa y cuantitativa del crecimiento de las colonias en estos medios. Sin embargo, para tipificar los microorganismos causales y su sensibilidad antibiótica aún se requiere del cultivo tradicional. Tomando en cuenta que en nuestro estudio el 65% de las muestras fueron positivas para este uro patógeno (tabla 1) y que su sensibilidad a la nitrofurantoina fue alta (98%) este tipo de prueba parece ser la de elección para detectar bacteriuria asintomática durante el embarazo.

Las tiras de cultivo se proponen como un método de tamizaje de consultorio; sin embargo, aún hay retrasos en obtener los resultados (más de 24 horas). Un problema separado parece ser la falta de capacidad de las tiras de cultivo para diferenciar la bacteriuria asintomática causada por gérmenes diferentes de la E.coli. por ejemplo, la prevalencia de bacteriuria asintomática causada por estreptococo beta hemolítico del grupo B fue del 8% en nuestra población. De 26 urocultivos que mostraron crecimiento de estreptococo, 20 (77%) fueron positivos en las tiras de cultivo, pero el agente etiológico se detectó solo por el cultivo tradicional. Esto debe tomarse en cuenta en poblaciones con alta prevalencia de estreptococo beta hemolítico o de otros microorganismos por la posibilidad de fallar en el tratamiento específico.

Aunque muchos estudios han evaluado la precisión de las tiras reactivas para el diagnóstico rápido de la bacteriuria asintomática e infecciones de vías urinarias, aún hay debate respecto a su precisión. Un meta análisis publicado de la capacidad de la tira reactiva de orina para descartar infecciones urinarias concluyó que la exactitud de los nitritos es alta y que un resultado negativo para nitritos y leucocitos podría descartar infecciones urinarias en mujeres embarazadas asintomáticas. En nuestro estudio, el rendimiento de las tiras reactivas para el diagnóstico de bacteriuria asintomática fue pobre. Un resultado positivo incrementa la verosimilitud de bacteriuria asintomática de un 15% (probabilidad pre prueba) a un 54% (probabilidad post prueba). Un resultado negativo reduce la probabilidad a un 8%, significando que, si las tiras reactivas son el método de tamizaje primario, el 46% de las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática se perderían. Esta tasa es inaceptable porque las mujeres con bacteriuria asintomática sin tratamiento tienen tasas significativamente incrementadas de neonatos con bajo peso al nacer, partos pretérmino y pielonefritis.

Tomando en cuenta la alta exactitud para la detección de bacteriuria asintomática y las ventajas de su uso, las tiras de cultivo deberían considerarse como una alternativa válida a los cultivos tradicionales. Sin embargo, es deseable más investigación en condiciones más pragmáticas antes de recomendar este método para su uso como un método de tamizaje de consultorio. Debe disuadirse de la realización de tiras reactivas solo una vez en la primera visita antenatal debido a su baja exactitud para detectar bacteriuria asintomática. Deben explorarse múltiples estrategias de tamizaje en el futuro.

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