Las infecciones bacterianas del tracto urinario ocupan el primer lugar en las mujeres adultas y son la complicación infecciosa más común del embarazo






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INFECCIÓN URINARIA Y EMBARAZO
INTRODUCCIÓN


Las infecciones bacterianas del tracto urinario ocupan el primer lugar en las mujeres adultas y son la complicación infecciosa más común del embarazo.

Su importancia ha sido evidente a lo largo de los últimos 30 años. El conocimiento de su impacto siguió al trabajo original de Edward Kass, quien en 1960 comunicó que el 40% de embarazadas con bacteriuria asintomática no tratada desarrollaba pielonefritis.

El sistema urinario es particularmente susceptible a infecciones durante el embarazo; debido al aumento en la concentración de hormonas esteroides sexuales y a la presión ejercida por el útero grávido sobre los ureteros y vejiga. Favorece la hipotonía y la congestión, predispone al reflujo vésico-ureteral y a la estasis urinaria.

Las cervicitis y vaginitis producen también infección urinaria.

El traumatismo del trabajo de parto y de la expulsión del producto puede iniciar o agravar una infección del Sistema Urinario. Aproximadamente un 10% de las pacientes que tienen su parto pueden presentar infección urinaria demostrada por urocultivo positivo.

Por ser tan frecuente, es aconsejable tomar un examen general de orina y un urocultivo a toda embarazada en su primera visita prenatal y cada vez que presente síntomas urinarios ya sean ellos altos o bajos; igualmente debe hacerse urocultivos de tamizaje aunque no haya síntomas, en aquellas que tienen historia de infecciones urinarias previas.

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS
Cuando la mujer se embaraza, el tracto urinario sufre profundos cambios en toda su extensión. Estos cambios varían de una paciente a

otra y son más acentuados en el lado derecho, tienden a ocurrir más en primigestas y multíparas con periodos intergenésicos cortos.
1-Riñón: Aumento de su longitud en aproximadamente 1 cm, comparado con mujeres sanas no embarazadas, retornando a su normalidad a las 6 semanas posparto. El mecanismo implicado ha sido el aumento del flujo sanguíneo y volumen vascular renal.
2-Pelvis renal y ureteros: Es bien conocido el hidrouréter fisiológico del embarazo. El proceso de dilatación pieloureteral comienza durante el primer trimestre y se pronuncia hasta el término, se caracteriza por un aumento del diámetro interior del uréter asociado a hipotonía e hipomotilidad muscular; más acentuado del lado derecho. El volumen ureteral puede aumentar hasta 25 veces lo normal.
Causas del hidrouréter: 3 mecanismos.

  • Compresión ejercida por el útero grávido, feto, arteria ilíaca y al conjunto de las venas ováricas.

  • Cambios hormonales dados por el aumento de progesterona, gonadotrofinas y estrógenos.

  • Engrosamiento de las paredes del uréter desde la sétima semana de gestación y más intensos en la región yuxtavesical del uréter al parecer por efecto hormonal.


3-Vejiga: El tono disminuye por efecto progestacional y su capacidad aumenta hasta duplicar su volumen al término de la gestación, la zona del trígono por efecto estrogénico sufre hiperplasia e hipertrofia muscular. En el segundo y tercer trimestre el útero crecido más la hiperemia de los órganos pélvicos desplaza hacia adelante y arriba la vejiga, llegando a ser más abdominal que pélvica. Todo lo anterior facilita el reflujo vesicoureteral.
EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones del tracto urinario son 14 veces más frecuentes en mujeres que hombres.

Stamey las resume así:

  • Uretra femenina corta

  • El tercio externo de la uretra es continuamente contaminado por patógenos de la vagina y recto

  • La mujer no evacua completamente la vejiga

  • La movilización de bacterias a la vejiga con las relaciones sexuales.


Durante el embarazo la prevalencia de bacteriuria asintomática oscila entre un 4-10%, el doble que en pacientes no embarazadas. 20 a 40% de las mujeres embarazadas que presentan bacteriuria, desarrollarán pielonefritis sino se les instaura tratamiento.

Whalle observó que cuando se identifica bacteriuria durante el embarazo, casi invariablemente está presente en la primera visita prenatal, y que menos del 1% de las mujeres con cultivos iniciales estériles adquieren bacteriuria durante el embarazo.
FACTORES ASOCIADOS CON LA BACTERIURIA


  1. La edad, la cual aumenta su prevalencia 1% por cada década de vida a partir de los 5 años de edad

  2. La actividad sexual, facilita el movimiento de uropatógenos del introito a la uretra

  3. El estado socioeconómico

  4. El rasgo de células falciformes en mujeres negras se ha asociado con incremento al doble de la prevalencia de bacteriuria

  5. Diabetes Mellitus


ETIOPATOGENIA
Las bacterias que se aislan con mayor frecuencia son bacilos gram negativos, abundantes en el tubo digestivo. El patógeno más frecuente es la Escherichia coli, que se encuentra en 63 a 85% de las pacientes (otros dicen 80-90%). En segundo lugar Klebsiella, Proteus sp, Enterobacter sp, estafilococos y estreptococos. Pseudomona, Serratia, Citrobacter y Cándida suelen constituir menos del 1% en todos los estudios.

Algunos informes implican al Estafilococo soprofítico con prevalencia del 10-20%, este microorganismo es más agresivo que el E. coli y algunos estudios muestran incidencia de 41-51% de ataque a las vías urinarias superiores, a diferencia del 16% observado en E. coli.

En caso de no haber bacteriuria significativa, puede detectarse Chlamydia en 34% de mujeres con síntomas de infección urinaria.

Las bacterias pueden penetrar a las vías urinarias por las siguientes vías:

  1. Vía ascendente, implica migración de bacterias por la uretra

  2. Vía descendente o hematógena, facilitada por el gran volumen de sangre que fluye en la zona (20-25% del gasto cardiaco), en combinación con la elevada presión hidrostática intracapilar

  3. Vía linfática, se ha demostrado interconexión de los conductos linfáticos entre el intestino grueso y las vías urinarias pero no se ha aclarado su significado clínico.


CLASIFICACIÓN


  • BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

  • CISTITIS AGUDA

  • PIELONEFRITIS AGUDA

  • PIELONEFRITIS CRÓNICA


1- BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: Se define como la presencia persistente de bacterias que se multiplican activamente dentro del tracto urinario en ausencia de síntomas específicos. Se ha demostrado claramente que un tercio de las mujeres embarazadas con infección latente no tratada desarrolla pielonefritis aguda. Afortunadamente la erradicación de la bacteriuria durante el embarazo disminuye la incidencia de pielonefritis al 3-4%.

Dado que por definición estas mujeres no tienen síntomas, la BACTERIURIA ASINTOMÁTICA se identifica demostrando una bacteriuria significativa. Kass creó la definición más frecuentemente aceptada: La presencia de 100.000 o más colonias de un microorganismo por ml de orina en dos muestras limpias, del chorro medio, en ausencia de síntomas y signos de infección urinaria.

Otros aspectos importantes en las observaciones de Kass son los siguientes:

  • Se estableció que la bacteriología cuantificada era una ayuda de laboratorio indispensable para el diagnóstico, seguimiento y confirmación de la curación de infecciones urinarias.

  • También demostró que el recuento bacteriano urinario en muestras de orina (parte media del chorro) distinguía entre infección urinaria y contaminación con un alto grado de exactitud.

  • Se observó pielonefritis aguda en el 20 a 40% de las pacientes con bacteriuria asintomática sino se tratan.

  • También se observó que las tasas de mortalidad neonatal y prematurez eran 2 a 3 veces más altas en mujeres con bacteriuria asintomática.

  • Kass concluye que la detección de bacteriuria en la madre identificaría a las pacientes con riesgo de pielonefritis y parto prematuro, por lo que la pielonefritis en el embarazo podría ser prevenida por medio de la detección y tratamiento de la bacteriuria temprana en el embarazo.


2-CISTITIS AGUDA: Incidencia 0.3 a 1.3% de las embarazadas. (Harris 1981 prevalencia de 1.3 a 3.4%).

Dos tercios de las mujeres con cistitis aguda tendrán urocultivos negativos, lo que indica que la cistitis parece desarrollarse frecuentemente de nuevo en la mayoría de las embarazadas.

Los síntomas más frecuentes son: disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, molestias suprapúbicas. Estas molestias son muy frecuentes en las embarazadas sin infección. El diagnóstico se basa en la presencia de una disuria significativa o de una hematuria macroscópica junto con un urocultivo positivo y ausencia de síntomas sistémicos.
3-PIELONEFRITIS AGUDA: Es una inflamación del parénquima renal demostrado por cultivo positivo aunado a las manifestaciones de infección de las vías urinarias superiores como son: fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos, síntomas de vías urinarias inferiores (40%), dolor a la palpación del ángulo costovertebral; derecho (54%), bilateral (25%), izquierdo (16%).

En el 1-2% de los embarazos se identifica pielonefritis aguda anteparto, que es la complicación médica más frecuente del embarazo. 70 a 80% con antecedentes de bacteriuria asintomática. La pielonefritis suele ocurrir en la segunda mitad del embarazo (52%), solo 2% en el primer trimestre y el 46% en el tercer trimestre (Duff -1987).

La pielonefritis aguda se diagnostica principalmente por signos y síntomas sistémicos junto con un urocultivo positivo que invariablemente da más de 100.000 colonias por ml. de un único microorganismo. Los hemocultivos son positivos en el 15% de los casos.

COMPLICACIONES DE LA PIELONEFRITIS
Aproximadamente el 25% de las mujeres con infección grave presentan signos clínicos de alteración de múltiples sistemas orgánicos.

a) Shock séptico: Afortunadamente es raro.

b) Disfunción renal: Cuando la concentración de creatinina es mayor de 1 mg/dl después de la hidratación.

c) Alteraciones hematológicas: La endotoxemia causa hemólisis. La trombocitopenia grave manifiesta es infrecuente, pero cuando aparece, es un hallazgo de mal pronóstico.

d) Lesión pulmonar: Cerca del 2% de las pacientes con pielonefritis grave desarrollan alguna manifestación de insuficiencia respiratoria. Típicamente este trastorno ocurre después de que la paciente ingresa al hospital y se inicia el tratamiento. Es más probable en infecciones causadas por Klebsiella pneumonae.
Otras complicaciones:

MATERNAS:

  • Hipertensión, anemia.

  • 10 a 15% de embarazos con bacteriuria tendrán algún tipo de pielonefritis crónica de 10 a 20 años después del parto.

  • Insuficiencia renal en 1 de cada 3000 mujeres con infección de vías urinarias.

  • Si la bacteriuria del embarazo no se trata, 35-80% de las pacientes tendrán bacteriuria persistente por un año después del parto.

  • Si la bacteriuria del embarazo se trata, 20-30% de las pacientes tendrán bacteriuria después del parto.


FETALES:

  • Aunque los datos sobre bacteriuria y parto pretérmino son ambiguos, está demostrada la relación entre pielonefritis y trabajo de parto y parto pretérmino. Antes del empleo sistémico de urocultivo y tratamiento de las mujeres embarazadas con infección, solía haber una incidencia de 20 a 50% de trabajo de parto pretérmino en mujeres con pielonefritis. Actualmente se encuentra una incidencia de 15% de recién nacidos de pretérmino en mujeres con pielonefritis, comparadas con un 10% en aquellas sin pielonefritis.

  • Si se retrasa el diagnóstico y tratamiento, puede iniciarse un trabajo de parto pretérmino que aumenta la morbi-mortalidad perinatal.



TRATAMIENTO
Debe tener las siguientes características:

  1. Efecto mínimo en la flora fecal y vaginal

  2. Espectro antimicrobiano adecuado

  3. Alta concentración urinaria

  4. Baja concentración en sangre

  5. Mantener la terapia en forma breve y no tóxica

  6. Guiada x sensibilidad antimicrobiana

  7. Bajo costo


Tratamiento de la cistitis y bacteriuria asintomática:

Su manejo es el mismo en la práctica. Se han propuesto clásicamente tratamientos de 7-10 días, aunque en los últimos años varios investigadores han reportado resultados favorables usando tratamientos más cortos, entre ellos monodosis y de 3 días.
La terapia de 7-10 días tiene una efectividad de 70-98%.

Ampicilina: 500 mgc/6 hrs.

Amoxicilina: 500 mg c/6-8 hrs.

Amoxi+Ac.clavulónico: 250-125 mgc/8hrs.

Cefalexina: 500 mg c/6 hrs.

Nitrofurantoina: 50-100 mg c/6 hrs.

Terapia de 3 días efectividad del 94%.

Nitrofurantoina: 100 mg c/6 hrs.

Amoxicilina: 500 mg c 6/hrs.
Monodosis con efectividad del 50-60%.

Ampicilina: 2 gramos.

Amoxicilina: 2 gramos.

Cefalexina: 2 gramos.
Tratamiento Pielonefritis Aguda

  1. Hospitalización.

  2. Hidratación líquidos intravenosos: suero fisiológico o lactato de Ringer.

  3. Monitorización de diuresis y signos vitales.

  4. Recuento sanguíneo completo y creatinina sérica.

  5. Suero y hemocultivos.

  6. Antimicrobianos endovenosos. La elección del agente antimicrobiano es empírica (antes del reporte del urocultivo). La duración es por 14 días combinando la vía oral luego de 3 días de no manifestaciones de fiebre. Las cefalosporinas de primera generación son eficaces (cefalotina 1 a 2 grs c/6 hrs), las cefalosporinas de amplio espectro como la cefotaxime, ceftizoxime, ceftriazone, cefoperazone o ceftazidime a dosis de 1 a 2 grs tid o bid. Penicilinas semisintéticas de amplio espectro (Ureidopenicilinas) como la piperacilina También se pueden utilizar los aminoglicósidos.


CONSECUENCIAS PERINATALES


  1. Labor y parto prematuro

  2. Extensión directa de la infección

  3. Compromiso placentario y/o miometrial

  4. Corioamnioitis

  5. Ruptura prematura de membranas

  6. Bajo peso al nacer

  7. Menor edad gestacional

  8. Infección neonatal

  9. Fiebre post-parto


PRONÓSTICO
Es variable.

La pielonefritis no debe considerarse eliminada aunque no haya sintomatología al menos que la orina sea estéril.

La ausencia de piuria no es por sí sola evidencia de curación.

Las pacientes con infecciones repetitivas necesitan pielografía después del puerperio.

PIELONEFRITIS CRÓNICA

DIAGNÓSTICO

Síntomas poco definidos.


Presencia de proteínas, leucocitos, cilindros, eritrocitos y piuria.

Presencia de células centelleantes en las pielonefritis crónicas reactivadas.

Bacteriuria de más de 100000 colonias.

Pruebas funcionales y estudios radiológicos alterados.
TRATAMIENTO


  • Agentes antimicrobianos según el agente etiológico.

  • Admistración de acidificantes urinarios.



COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
Aborto habitual.

Parto prematuro.
TUBERCULOSIS RENAL
Es una complicación grave pero poco frecuente.

Puede seguir un curso rápido y desfavorable sobre todo durante el último trimestre.

Debe prohibirse el embarazo, o por lo menos 2 años después de haberse demostrado ausencia de complicaciones y el buen funcionamiento renal.
DIAGNÓSTICO
Por medio del cultivo de la orina.
PRONÓSTICO
El embarazo no es influido por la tuberculosis renal.

TRATAMIENTO
Igual uso de agentes que una mujer no embarazada.


INFECCIÓN URINARIA POSTPARTO
La incidencia de infección urinaria postparto oscila entre 3 y 7%. Habitualmente en el primer día un 17% de las puérperas tienen bacteriuria asintomática. Esta se resuelve espontáneamente en el 75% de los casos1.

Los factores predisponentes más importantes de infección urinaria son: parto operatorio, desgarros del canal de parto, retención urinaria, cateterismo, trauma vesical, trabajo de parto prolongado y anestesia por conducción.

El agente causal es E. coli. En el 80-90% de los casos. No obstante aquellas pacientes con antecedentes de infecciones urinarias previas a repetición, se pueden dar por Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas aeruginosa.

La pielonefritis generalmente se evidencia al tercer o cuarto día con fiebre alta de 39-40 grados centígrados. Acompañada de escalofríos y gran sensibilidad en el ángulo costovertebral. Es común la tendencia al shock y la respuesta lenta a los antibióticos, con un periodo febril prolongado.

El diagnostico debe confirmarse con urocultivo, recuento de colonias y antibiograma.

El tratamiento requiere el antibiótico adecuado según la sensibilidad del germen causal. En la infección urinaria baja, la administración de antibióticos es por vía oral por 7 a 10 días. En la pielonefritis aguda el tratamiento se inicia por vía endovenosa hasta que ceda el cuadro febril y mantenerlo luego por vía oral hasta completar 10 a 14 días. Debe efectuarse urocultivo de control una semana después de finalizado el tratamiento y otro a la sexta semana postparto


Dr. Barboza Retana.


bibliografia


  1. Pérez Sánchez A, Donoso Siña E. Obstetricia. Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Santiago de Chile. Segunda edición. 1992



1 A. Pérez y N. Barrera. Puerperio. En Pérez Sánchez A, Donoso Siña E. Obstetricia. Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Santiago de Chile. Segunda edición. 1992. Pág248.





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