Informacion del paciente para menores de 18 AÑOS






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títuloInformacion del paciente para menores de 18 AÑOS
fecha de publicación05.09.2015
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INFORMACION DEL PACIENTE PARA MENORES DE 18 AÑOS

Fecha___________________

Nombre del Paciente

Apellidos Nombre Medio

Dirección

Calle Ciudad Código postal

Apodo______________________ Fecha de Nacimiento _______________ Edad ______ Sexo ______

Escuela___________________________ Deportes/Pasatiempos

Nombre de Padre/Madre o Guardián

¿A Quien podemos agradecer por referirlo a nuestra oficina?
INFORMACION DE PADRE/GUARDIAN RESPONSABLE

Nombre

Apellido Nombre Medio

Dirección

Calle Ciudad Código postal

Dirección donde recibe correo

Calle Ciudad Código postal

¿El paciente vive con ambos padres? Si No Si no, ¿con quien vive el paciente? ______________________________________

Teléfono de Casa_________________________ Tel. de Trabajo ____________________ Celular/Otro ______________________

Correo Electrónico

Seguro Social _____________________________ Fecha de Nacimiento_________________ Relación al Paciente

Empleador_____________________________________ Ocupación____________________ Años empleado

Nombre de Cónyuge_____________________________________________ Relación al Paciente

Empleador _____________________________________ Ocupación ____________________ Años empleado

Seguro Social Fecha de Nacimiento Tel. de Trabajo
INFORMACION DEL SEGURO DENTAL

Nombre del Asegurado___________________________________________ Seguro Social del Asegurado/ID #

Nombre del Seguro_________________________________ Numero de Teléfono ________________________________________

Numero del Grupo ___________________________________ Tiene dos Seguros? Si_____ No_____ Si tiene dos:

Nombre del Asegurado ________________________________________ Seguro Social del Asegurado/ID #

Nombre del Seguro _________________________________ Número de Teléfono _______________________________________

Numero del Grupo___________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre del familiar más cercano que no viva en su hogar

Dirección

Calle Ciudad Código postal

Numero de Teléfono
Yo entiendo que si es necesario reportes se obtendrán de la Oficina de Crédito.

Firma de Padre/Guardian _______________________________________________________________________________________

HISTORIA DE LA SALUD
Nombre del Medico Fecha de Ultima Cita

Dirección Número de Teléfono
Por favor circule Si o No (Si la respuesta es sí, ponga más detalle)

Si No ¿El paciente está tomando medicación?

Si No ¿El paciente tiene alergia a alguna medicación?

Si No ¿Historia de enfermedad grave?

Si No ¿El paciente ha tenido operaciones?

Si No ¿Ha sido envuelto en un accidente grave?

Si No ¿Ha visto un medico en los últimos 12 meses? ¿Por qué?

Para mujeres solamente:

Si No ¿Ha empezado su menstruación?

Si No ¿Está embarazada?
Circule cualquier condición médica que el paciente tiene o ha tenido.
Sangramientos anormales/Hemofilia Diabetes Hepatitis/Problemas del Hígado Neumonía

Anemia Mareos Herpes Sangramiento Prolongado

Artritis Epilepsia Alta Presión Radio terapia/Quimioterapia

Asma o Fiebre del Heno Problemas con el Estómago SIDA Fiebre Reumática

Problema con los Huesos Problema con el Corazón Problema del Riñón Tuberculosis

Defecto en el Corazón Soplos del Corazón Trastornos Nerviosos Tumores o Cáncer

Alergias: Látex Metal Otro: _________________________________________
¿Tiene alguna otra condición médica, cual le gustaría dejarnos saber?

HISTORIA DENTAL



Nombre del Dentista Fecha de la última cita

¿Qué le preocupa de sus dientes?

Si No ¿El paciente tiene dolor de los dientes?

Si No ¿Ha experimentado una reacción desfavorable a la odontología?

Si No ¿El paciente a perdido o quebrado un diente?

Si No ¿Ha tenido heridas en la cara, boca, o dientes?

Si No ¿Alguna parte de su boca es sensible a la temperatura? ¿Dónde?

Si No ¿Alguna parte de su boca es sensible a presión? ¿Dónde?

Si No ¿Al cepillarse, sangran sus encillas?

Si No ¿Tiene habito de chuparse el dedo o la lengua?

Si No ¿Respira por la boca?

Si No ¿El paciente ha consultado un Ortodontista antes? ¿Quién y Cuándo?

Si No ¿Cómo se siente el paciente, al recibir tratamiento de Ortodoncia?

Si No ¿Algún familiar ha recibido tratamiento de Ortodoncia? ¿Qué les pareció el resultado?

Si No ¿Los dientes o quijadas se sienten incómodos al amanecer?

Si No ¿Su quijada truena?

Si No ¿Rechina o aprieta los dientes?

Si No ¿Le da dolor de cabeza de “tensión”?

Si No ¿Ha experimentado alguna vez zumbido crónico en los oídos?

Si No ¿El paciente necesita ayuda con instrucciones?

Si No ¿Tiene pena o se siente cohibido sobre la apariencia de sus dientes?

Si No ¿Estatura de los padres? Madre______ Padre______

Si No ¿Esta consiente que algunas citas serán durante la hora de escuela?

BENEFICIOS



Beneficios de Ortodoncia: Estética, Salud, y Función. El tratamiento de Ortodoncia es un servicio que mejora la apariencia de sus dientes, en general mejora la función y salud de sus dientes. Los dientes, las encillas, y la quijada a veces son dispuestos a no responder a tratamiento. Si no practica buena higiene oral, le pueden salir caries y sus encillas se pueden hinchar. En algunos casos las articulaciones pueden doler, o la raíz se puede reducir. Dientes cambian a lo largo de nuestra vida cual puede causar movimiento de los dientes, aun después del tratamiento. He leído y entiendo este párrafo. También entiendo que mis registros y mi nombre pueden ser utilizados con fines educativos y de promoción. He contestado con sinceridad a todas las preguntas anteriores y estoy de acuerdo de informar a esta oficina de cualquier cambio en mi historial médico o dental. Además, autorizo a Dr. Zhou y el Dr. Khara para realizar una evaluación de ortodoncia completa.
Padre o Nombre de Guardián (Letra de Molde) _______________________________________________________________
Firma: Fecha:

Padre o Gguardián

1830 Garner Station Blvd. Raleigh, NC 27603 Ph: 919.714.7570 www.dreamsmilesnc.com

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