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fecha de publicación01.09.2015
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HISTORIA CLÍNICA
Instrucciones:
Al contestar este cuestionario o historia clínica tendremos la información necesaria para poder realizar adecuadamente su programa integral, entre más datos y recursos nos proporcione podremos diseñarle mejor su plan.
Todos los datos obtenidos son personales y serán guardados en forma privada y confidencial, de esta manera conoceremos sus metas, objetivos, antecedentes hereditarios, peso, talla, habitos alimentarios entre otras variables para la elaboración de su programa.


  1. DATOS GENERALES


Nombre y apellidos:
Domicilio, incluya la ciudad donde radica para saber la disponibilidad de alimentos:
Correo electrónico que revise de manera frecuente para mandar cualquier información:
Teléfono:

Celular:
Edad:
Estado civil:
Ocupación:
¿Toma algún medicamento prescrito por su médico?, en caso de ser su respuesta afirmativa mencionar cuál es y la razón de usarlo.
¿Por parte de sus padres y hermanos hay algún antecedente de las siguientes enfermedades? Por favor marque con una X en el cuadro correspondiente en caso de ser afirmativo. Con esta información podremos ayudar prevenir algunas enfermedades por medio de la dieta y suplementación.


Antecedentes heredofamiliares

Padre

Madre

Abuelos Paternos

Abuelos Maternos

Sobrepeso













Diabetes













Hipertensión













Enfermedades cardiovasculares

(infartos, arritmias)













Cáncer (tipo)













Niveles elevados de colesterol













Niveles elevados de triglicéridos













Artritis















¿Ha tenido alguna lesión en músculos o articulaciones, en caso de si, fiue tratada de manera correcta por el especialista?

¿Ha usado algún medicamento para aumentar su masa muscular o perder grasa, como esteroides, hormonas, anfetaminas, en caso de respuesta afirmativa, mencione marcas, tiempo de uso, miligramos, quien recomendo, efectos estéticos logrados tras su empleo?
Cuál es su principal objetivo con el programa integral (aumento de la masa muscular o perdida de grasa, yo le podré dar un consejo a seguir):


  1. REGISTRO DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS


Peso:

Estatura:
Por favor registre las siguientes medidas en el cuadro que dice inicio en centímetros con la ayuda de una cinta metrica.





Inicio

Brazos


izquierdo:


Derecho:

Hombros






Pecho






Abdomen






Piernas



Izquierda:


Derecha:

Pantorrillas



Derecha:


Izquierda:


Si desea que sea un poco más preciso en el diseño de su programa integral puede mandarme fotos de cuerpo entero y recientes mes con mes, para darme idea del estado actual de su tono muscular y porcentaje de grasa corporal, son fotos de expediente, donde se muestra el cuerpo del cuello para abajo, si la manda por favor envíela en formato JPGE (como se muestra en las fotos aquí anexadas).


  1. HÁBITOS ALIMENTARIOS


Recordatorio de 48 horas
El recordatorio de la ingesta de sus alimentos consiste en colocar en el siguiente cuadro lo que usted comió hace dos días, esto nos permite conocer la forma en la que usted lleva su dieta actual, la frecuencia de sus comidas, gustos, preferencias y consumo de calorías, por favor indique el horario aproximado de cada comida y si lo recuerda, la cantidad que consume de cada tipo de alimento.
Día 1

Comidas

Alimentos consumidos


Desayuno
Hora aproximada





Almuerzo

Hora aproximada



Comida

Hora aproximada



Merienda
Hora aproximada




Cena
Hora aproximada





Día 2

Comidas

Alimentos consumidos


Desayuno
Hora aproximada





Almuerzo

Hora aproximada



Comida

Hora aproximada



Merienda
Hora aproximada




Cena
Hora aproximada




PREFERENCIAS ALIMENTARIAS


Alimentos que me desagradan

Alimentos que me agradan






¿Es alérgico a algún alimento o tiene dificultad de conseguir alguno en su localidad?
Por favor mencione la cantidad de dinero que puede gastar semanalmente en su alimentación:
Si está tomando algún suplemento alimenticio, ¿cuál es?
En caso de querer utilizar suplementos, ¿cuánto dinero podría gastar mensualmente?


  1. ENTRENAMIENTO Y HÁBITOS DE EJERCICIO


Cómo es su entrenamiento actual:
Cuanto tiempo tarda en el gimnasio, tiempo de pesas y tiempo de cardio:
Qué tiempo lleva entrenando (meses o años):
Cómo es el gimnasio al que asiste, con qué equipo cuenta para pesos libres y máquinas
Su horario en el que realizará ejercicio, en caso de no realizar y querer empezar bajo mi asesoría, indicar el horario en el cual realizaría dicha actividad (cuando cambie por otros compromisos su horario de manera regular, hacérmelo saber):


Describa como son sus actividades en la semana y el fin de semana:
¿Tiene equipo para realizar entrenamiento cardiovascular? Por favor marque con una X el equipo disponible.


Equipo Cardiovascular


Disponible

Banda para correr digital






Elíptica Crosstrainer






Elíptica






Bicicletas estáticas






Clases de Spinning







Clases grupales (Body Pump o similares)







Cualquier duda escríbame a: ricardo@ntsclinic.com

En tu depósito bancario adjuntarme el número inferior izquierdo del baucher para confirmar depósito o dime la fecha y hora exacta del deposito o me puedes escanear la ficha bancaria.
Cuentas disponibles para realizar el deposito:
HSBC
A nombre de Andrés Eduardo Ramírez Sánchez
No.Cuenta:4053308359 / Cuenta Clabe: 021180040533083592






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