Elección del control y justificación del placebo, sesgos y factores de confusión, aleatorización y enmascaramiento






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títuloElección del control y justificación del placebo, sesgos y factores de confusión, aleatorización y enmascaramiento
fecha de publicación30.08.2015
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FARMA 3 Bases metodológicas del ENSAYO CLÍNICO II.


Elección del control y justificación del placebo, sesgos y factores de confusión, aleatorización y enmascaramiento.
Finalidad del EC: dilucidar si un nuevo tratamiento es eficaz o cual de los disponibles es el más apropiado en el tratamiento de una enfermedad determinada, por lo que no es una mera descripción sino que pretende determinar una relación causal.

Una vez determinado el grupo la hipótesis, objetivo y los parámetros de evaluación ahora hay que determinar el grupo control.

1.TIPOS DE CONTROLES DE EC

A. ANTES Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO


observación inicial tratamiento observación final


  • Factores que pueden influir en la respuesta observada:

    • Evolución natural de la enfermedad (maybe la curación no dependa del fármaco).

    • Fenómeno de regresión a la media (fenómenos oscilatorios de la enfermedad)

    • Efectos inespecíficos del acto médico

    • Expectativas del paciente

    • Efecto Hawthorne (al ser observado tiende a hacer lo que los demás esperan).

B. EC CONTROLADO


Consiste en la evaluación de la respuesta terapéutica obtenida en un grupo de pacientes que reciben una fármaco experimental y su comparación con la respuesta obtenida en un grupo control de pacientes que no reciben dicho fármaco (o reciben otro).

ENSAYOS NO CONCURRENTES (CON CONTROLES HISTÓRICOS)




Obs. Inicial obs. final

Comparación

Control
Obs. Inicial obs. final
experimental


  • Es difícil asegurar que toda la información para la comparación de interés este disponible.

  • Los pacientes fueron tratados por otros médicos.

  • Es muy difícil evitar un sesgo en la evaluación de la respuesta

  • Los criterios diagnósticos pueden haber cambiado.

  • Los tratamientos concomitantes pueden haber cambiado

  • TESIS: Los estudios con controles históricos tienden a sobrevalorar la eficacia del fármaco en estudio.

ENSAYOS CONCURRENTES

Control

Comparación

Experimental


  • Tipos de controles que se pueden usar:

    • No tratamiento

    • Diferentes dosis de una medicación

    • Tratamiento habitual

    • Medidas dietéticas

    • Placebo ()

    • Medicación activa ()




  • () El placebo es capaz de evaluar la “eficacia absoluta” de la medicación estudiada y aisla el efecto del tratamiento de otros componentes de la respuesta terapéutica.

  • Efecto placebo: efecto Hawthorne, regresión a la media, efecto inespecífico debido al acto médico y efecto inespecífico debido al fármaco.

  • Fármaco activo: efecto atribuible al tratamiento

  • También facilita el enmascaramiento y la evaluación de la respuesta.

  • Éticamente se debe usar placebo cuando:

    • no existe un tratamiento estándar o es ineficaz o de eficacia no probada

    • el tratamiento estándar no es apropiado para el EC y tipo de pacientes concretos

    • el placebo es relativamente eficaz en el tratamiento de la enfermedad

    • Posibilidad de tratamiento de rescate

    • Existencia de cláusulas de rescate/exclusión




  • () El uso de una medicación activa en el grupo control solo permite evaluar la “eficacia relativa” del nuevo fármaco. Elección del control activo:

    • fármaco estándar para tratar la enfermedad de interés

    • fármaco más vendido en el mercado para esa patología

    • fármaco que produce más reacciones adversas

    • fármaco que produce una reacción adversa concreta de interés

    • fármaco recomendado por autoridades reguladoras

ELECCIÓN DEL CONTROL

  • Es fundamental, y afecta a gran parte del EC:

    • Factibilidad del EC

    • Diseño y realización del ensayo

    • Reclutamiento de los pacientes

    • Variables de evaluación

    • Selección de las pautas de tto y fármacos concomintantes

    • Inferencia del ensayo

    • Credibilidad de las conclusiones

    • Aceptabilidad por las autoridades reguladoras.

2. ASIGNACIÓN A LOS TRATAMIENTOS

A. OBJETIVO


  • Distribuir a los participantes del EC en dos grupos que sean lo más comparables posible.

B.TIPOS DE ASIGNACIÓN:


  • No planificada

  • Alternante

  • Día de la semana/días pares-impares

  • Aleatorización

C. ALEATORIZACIÓN

DEFINICIÓN


  • Procedimiento sistemático y reproducible por el cual los sujetos participantes en un EC son distribuidos al azar en los distintos grupos de tratamiento.

CARACTERÍSTICAS

  • documentada

  • asignación aleatoria ciega

  • la asignación de cada paciente incluido es impredecible

  • todos los participantes tienen las = probabilidades de ser asignados a los grupos en estudio

  • posibilidad de detectar errores en la secuencia de asignación

OBJETIVOS:

  • Disminuir los sesgos de selección (rechazar pacientes por conocer que tratamiento será asignado)

  • Evitar sesgos en la asignación a los tratamientos

  • Homogeneidad entre los grupos en comparación

TIPOS DE ASIGNACIÓN ALEATORIA

  • Asignación aleatoria simple

Pares  tto experimental (A) 1 3 5 7 2 3 7 3 8 5 8 9 4 4 4

Impares tto control (B) BBBBA BBB ABABAAA

    • Ventaja: sencilla, simple y totalmente imprevisible

    • Desventaja: Riesgo de desigualdad numérica entre grupos y centros

Riesgo de no homogeneidad entre grupos

  • Asignación aleatoria por bloques

  • Dos tratamientos (A y B); grupos de 4


AABB = 1 ; ABAB = 2 ; ABBA = 3 ; BBAA = 4 ; BABA = 5 ; BAAB = 6
0 5 2 4 6 1

BABA ABAB BBAA BAAB AABB


    • Asegura el balance entre grupos

    • No realizar bloques muy pequeños ni muy grandes

    • El investigador no debe conocer el tamaño de los bloques

    • No utilizar bloques de distinto tamaño

  • Asignación aleatoria estratificada

Muestra ensayo clínico
Estrato 1 Estrato 2




Experimental Control Experimental Control


    • Aseguran la igualdad entre grupos respecto a variables pronósticas de interés

    • Aumenta la complejidad del estudio

    • Probablemente no necesario si se incluye un alto nº de pacientes

    • Los factores que influencian el pronóstico deben estar bien identificados

    • No utilizar un nº alto de estratos



D. HOMOGENEIDAD ENTRE GRUPOS:


Una vez finalizado el ensayo clínico debemos asegurarnos que los grupos en comparación son similares en:

  • Características demográficas: (edad y sexo, raza…)

  • Factores pronósticos: (gravedad de la enf, enfermedades concomitantes, hábitos)

  • Parámetros clínicos, bioquímico, inmunológico

  • Fármacos concomitantes

3. SESGOS DE EVALUACIÓN

A. DEFINICIÓN:


  • Un sesgo de evaluación es aquel que se introduce durante la evaluación de la respuesta a los tratamientos del ensayo.

  • El sesgo de evaluación puede ser introducido:

    • por la persona que administra el tratamiento,

    • por el paciente que lo recibe,

    • el investigador que analiza los parámetros de evaluación

    • por aquellos que escriben o publican el informe;

  • Puede introducirse durante:

    • la evaluación y recogida de los datos

    • durante el análisis e interpretación de los resultados.

B. EJEMPLOS DE SESGOS:


  • Sesgo por uso inadecuado de retiradas y abandonos: Se introduce cuando no se tiene en cuenta ni los pacientes ni las razones, similares o diferentes, por las que los pacientes son retirados o abandonan el estudio. Métodos de control:

    • Análisis por intención de tratar

    • Análisis de sensibilidad mediante el uso del “peor escenario”

  • Sesgos en la diseminación de los resultados

    • Sesgo de publicación

    • Sesgos por la lengua de publicación

    • Sesgo por el país de publicación

    • Sesgo por retraso en la publicación

    • Sesgo de la “gran novedad”

    • Sesgo de la “publicación multiple”

  • Sesgos en la interpretación de los resultados por el lector

    • sesgo del “rival”

    • sesgo del “amiguete”

    • sesgo del “favor-debido”

    • sesgo del hábito personal

    • sesgo corporativista

    • sesgo moral

    • sesgo de coincidencia con la práctica clínica o experiencia previa

    • sesgo de la medicina alternativa/tradicional

    • sesgo de la financiación del ensayo

    • sesgo del investigador “renombrado”

    • sesgo de la revista con “alto factor de impacto”

    • sesgo del “mega-ensayo”

    • sesgo del “criticismo”


4. ENMASCARIMIENTO

A. DEFINICIÓN:


Serie de medidas que se toman con el fin de que, a lo largo del estudio, bien el paciente, bien el médico o ambos, y aquellos que evalúan de alguna manera la respuesta a los tratamientos desconozcan el tratamiento administrado.

B. OBJETIVO Y USO


  • Evitar los sesgos en la evaluación de la respuesta por el paciente y el médico

  • Permitir el uso del placebo

C. TIPOS DE ENMASCARAMIENTO:


  • simple ciego/enmascaramiento

  • doble ciego/enmascaramiento

  • triple ciego/enmascaramiento

  • evaluador ciego

  • doble engaño


DEFINCIÓN DEL OBJETIVO

Planteamiento Honestidad

POBLACIÓN A ESTUDIAR objetivos Rigor Científico






MUESTRA DEL ESTUDIO Selección Criterios Inc/Exc

adecuados




ASIGNACIÓN Asignación Aleatorización






Grupo exp. Grupo control






EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA Evaluación Enmascaramient.






Result. Exp. Result. Control






ANÁLISIS ESTADÍSTICO Análisis Predeterminación

análisis

Análisis Ciego



CONCLUSIONES Interpretación Honestidad y

Rigor científico




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