De identidad de género guía clínica para el diagnóstico y tratamiento






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TRASTORNOS

DE IDENTIDAD


DE GÉNERO
Guía clínica

para el diagnóstico

y tratamiento


Sociedad Española De Endocrinología Y Nutrición


Grupo De Trabajo Sobre Trastornos De Identidad De Género

Fecha de impresión: Mayo 2002

Coordinador:
Antonio Becerra Fernández, Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
Miembros:
Rafael Barril Vicente, Hospital Militar Orad Sagias, Zaragoza.

José Enrique Campillo Álvarez, Fac. Medicina, Universidad de Extremadura, Badajoz

Aniceto Charro Salgado, Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

Daniel Antonio de Luis Román. Hospital Río Hortega, Valladolid.

José Ángel Díaz Pérez, Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

Luis Enríquez Acosta, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres.

Isabel Esteva de Antonio, Hospital Carlos Haya, Málaga.

Marcelino Gómez Balaguer, Hospital Dr Peset, Valencia.

Javier López Ruiz del Portal, Hospital Virgen del Val, Manzanares (Ciudad Real). Inmaculada Moraga Guerrero, Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

Isabel Pavón de Paz, Hospital General Universitario, Getafe (Madrid).

Gonzalo Piédrola Maroto, Hospital Virgen de las Nieves, Granada.

Adela Rovira Loscos, Fundación Jiménez Díaz, Madrid.

Eloy Ruiz Rodríguez, Hospital de la Princesa, Madrid.

Daniel Sola López, Hospital Severo Ochoa, Leganés (Madrid).

Mª Elena Torres Vela, Hospital Clínico San Cecilio, Granada.

Fernando Villamil Fernández, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
ÍNDICE


  1. Introducción ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 6

  2. Etiología ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 6

  3. Definición del problema ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 7

  4. Diagnóstico y diagnóstico diferencial ... ... ... ... ... ... ... ... 8

  5. Aproximación epidemiológica ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 9

  6. Abordaje del problema en otros países ... ... ... ... ... ... ... 11

  7. Técnicas, procedimientos y actuaciones clínicas: ... ... ... ... 12

1. Intervenciones psicológicas y psiquiátricas ... ... ... ... ... ... 12

2. Intervenciones endocrinológicas ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 14

3. Experiencia de la vida real ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 21

4. Intervenciones quirúrgicas ... ... . .. . . . ... ... ... ... ... ... ... ... 21

  1. Consideraciones específicas en niños y adolescentes ... ... ... 22

  2. Control y seguimiento de las actuaciones clínicas ... ... ... ... .. 23

  3. Implicaciones legales y sociales ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 23

  4. Referencias bibliográficas ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 25



I. INTRODUCCIÓN



La transexualidad no es un fenómeno actual, existe desde muy antiguo y en diferentes culturas. El término transexual empieza a utilizarse en 1940 para denominar a los individuos que desean vivir de forma permanente como miembros del sexo opuesto y que quieren someterse a la cirugía de reasig­nación de sexo, existiendo pues una incongruencia entre el sexo con el que nacieron y el sexo al que se sienten pertenecer. El sentimiento de pertenecer a un determinado sexo biológica y psicológica­mente se llama identidad de sexo o de género.

Harry Benjamin, endocrinólogo estadounidense, recopila en su libro The transsexual phenomenon (Benjamin, 1966) observaciones sobre la transexualidad y los resultados de las intervenciones médicas. En 1973 se propone el término de síndrome de disforia de género, que incluye al transexualismo pero también a otros trastornos de identidad de género. Disforia de género es el término utilizado para desig­nar a la insatisfacción resultante del conflicto entre la identidad de género y el sexo asignado. En 1980 aparece el transexualismo como diagnóstico en el DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tercera edición). En una siguiente revisión de este manual (DSM IV) de 1994, el término tran­sexualismo es abandonado, y en su lugar se usa el término trastorno de identidad de género (TIG) [cate­goría 302.85] para designar a aquellos sujetos que muestran una fuerte identificación con el género contrario e insatisfacción constante con su sexo anatómico. El ICD 1,0 (International Classification of Diseases, décima edición) señala cinco formas dfferentes de TIG, y el término transexualismo [catego­ría F64.0] vuelve a usarse para designar a una de ellas. En 1979 se constituye la Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA), aprobando unas Directrices Asistenciales (DA) que se revisan periódicamente y sirven de guía asistencial para los TIG (Levine et al, 1998). La última revisión es de 2001 (Meyer et al, 2001).

II. ETIOLOGÍA


Aún no se ha descrito ninguna alteración del sexo genético y el cariotipo es el que corresponde al sexo biológico. Así, el origen de los TIG ha sido objeto de diversas teorías. Sabemos que existe un gen responsable de que la gónada indiferenciada se convierta en un testículo (si está presente) o en un ova­rio (si está ausente) (Migeon & Wisniewski, 1998). Se han demostrado diferencias en ciertas estructu­ras cerebrales entre personas de diferente orientación sexual. Un estudio reciente en hipotálamo de seis transexuales de hombre a mujer demostró que el núcleo basal de la estría terminal (BST) era significa­tivamente más pequeño que el de hombres hetero y homosexuales (Zhou et al, 1995). La transexuali­dad podría originarse durante la etapa fetal: Una alteración hace que el cerebro se impregne hormo­nalmente con una sexualidad distinta a la genital (Migeon & Wisniewski, 1998). Así, los TIG podrían desarrollarse como resultado de una interacción alterada entre factores genéticos, el desarrollo cerebral y la acción de las hormonas sexuales. Pero además, diversas influencias ambientales en periodos crí­ticos del desarrollo, como el embarazo, la infancia o la pubertad, pueden influenciar la conducta y la orientación sexual. El estrés prenatal, la relación materno filial de las primeras etapas de la vida, influen­cias familiares o abusos sexuales durante la infancia o la pubertad, pueden determinar la conducta sexual adulta (Cohen & Gooren, 1999). Por tanto, bastantes datos apoyan que la orientación e identi­dad sexual pueden tener un sustrato biológico (genético, cerebral, hormonal) sobre el que inciden deter­minadas influencias ambientales sociales y familiares durante los llamados "periodos sensibles" de la vida para conformar la orientación e identidad sexual definitiva del adulto.

III. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA


Los transexuales tienen la convicción de pertenecer al sexo opuesto al que nacieron, con una insa­tisfacción mantenida por sus propios caracteres sexuales primarios y secundarios, con un profundo sentido de rechazo y un deseo manifiesto de cambiarlos médica y quirúrgicamente. Desde la infancia su identidad mental es distinta a su fenotipo genital. Son mujeres que se sienten "atrapadas" en cuer­pos de hombre, y hombres que se sienten "atrapados" en cuerpos de mujer; sin trastornos psiquiátri­cos graves que distorsionen la percepción de la realidad, que necesitan ser aceptados social y legal­mente en el género elegido.

A diferencia de los travestidos, que alivian su conflicto vistiendo y comportándose como el sexo contrario, los transexuales necesitan conseguir la reasignación al sexo opuesto. Los transexuales bus­can adaptar su cuerpo al sexo opuesto, al que se sienten pertenecer. El tratamiento hormonal juega un papel importante en este proceso, que idealmente debe suprimir los caracteres sexuales secundarios del sexo original e inducir los del sexo opuesto lo más completa y rápidamente posible (Meyer et al, 2001). Por ello hay una inclinación a "hormonarse" cuanto antes y a maximizar la dosis hormonal, usan­do de muy diversas pautas terapéuticas aprendidas de la experiencia de otros transexuales. Así, la automedicación con esteroides sexuales incrementa el riesgo de efectos adversos (Becerra et al, 1999). El autodiagnóstico y la intensidad de su deseo para reasignación de sexo no pueden tomarse como verdaderos indicadores de transexualidad (Levine et al., 1998). Dadas las consecuencias irreversibles de las intervenciones hormonales y quirúrgicas, es absolutamente vital en beneficio del propio sujeto rea­lizar un cuidadoso diagnóstico diferencial, que sólo es posible en un proceso a largo plazo realizado por profesionales de salud mental cualificados (Meyer et al, 2001). El abordaje de este trastorno es com­plejo. Su asistencia necesita de un equipo multidisciplinar ya que precisa de diversas intervenciones. Los resultados de estas intervenciones no han podido ser evaluados mediante estudios controlados y a largo plazo (Best & Stein, 1998), pero sus beneficios resultan evidentes: Mejora la calidad de vida del paciente y su grado de satisfacción, así como su integración social y laboral, y desde el punto de vista médico los importantes beneficios del tratamiento hormonal y el éxito de la técnica quirúrgica a corto y largo plazo. Asimismo, se suscitan importantes cuestiones éticas, legales y de equidad (Briones, 2000). Esta complejidad obliga a ser atendidos en la medicina pública, dentro del Sistema Nacional de Salud, por un equipo multidisciplinar cualificado, según las DA de la HBIGDA. Estas DA señalan un protocolo clínico dividido en diferentes fases (Tabla 1).

Tabla 1. Fases, responsables y duración del proceso de reasignación de sexo
Fases terapéuticas Responsable Duración

Diagnóstico (y psicoterapia) psicoterapeuta

(psicólogo / psiquiatra) 3 6 meses

Valoración endocrinológica

Y tratamiento hormonal endocrinólogo 1,5 2 años

Experiencia de vida real el paciente 1,5 2 años

Cirugía reasignación sexo cirujano  
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