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fecha de publicación08.06.2015
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HISTORIA CLÍNICA

Instrucciones:
Al contestar este cuestionario o historia clínica tendremos la información necesaria para poder evaluar tu condición actual y así obtener los recursos necesarios para elaborar tu plan o tener el adecuado manejo de tu persona dentro de NTS Clinic.


  1. DATOS GENERALES


Nombre y apellidos:
Domicilio completo, ya sea nacional o extranjero
Correo electrónico que revise de manera frecuente para mandar cualquier información:
Teléfono donde se le pueda localizar así como el horario en el que se encuentra disponible:

Edad:
Estado civil:
Ocupación:
¿Toma algún medicamento prescrito por su médico?, en caso de ser su respuesta afirmativa mencionar cuál es y la razón de usarlo.
¿Por parte de sus padres y/o hermanos hay algún antecedente de las siguientes enfermedades?
Por favor marque con una X en el cuadro correspondiente en caso de ser afirmativo. Con esta información podremos ayudar prevenir algunas enfermedades por medio de la dieta y suplementación.


Antecedentes heredofamiliares

Padre

Madre

Abuelos Paternos

Abuelos Maternos

Sobrepeso













Diabetes













Hipertensión













Enfermedades cardiovasculares

(infartos, arritmias)













Cáncer (tipo)













Niveles elevados de colesterol













Niveles elevados de triglicéridos













Artritis















¿Ha tenido alguna lesión en músculos o articulaciones?, en caso de que su respuesta sea si, ¿fue tratada de manera correcta por el especialista? ¿Tiene alguna recomendación actual del médico tratante?
¿Ha estado bajo la asesoría de algún entrenador ya sea nacional o extranjero o bajo algún método de eliminación de grasa o mejora de la estética corporal?, en caso de que su respuesta sea si, que resultados obtuvo bajo esta asesoría o tratamiento? ¿cuál fue el motivo de abandono de este entrenador o sistema?
Ha usado o usa suplementos alimenticios, en caso de que su respuesta sea si, ¿cuales y en que dosis? ¿Los toma bajo su propia responsabilidad o bajo la asesoría de alguien?

¿Ha usado algún medicamento para aumentar su masa muscular o perder grasa, como esteroides, hormonas, anfetaminas, en caso de que su respuesta sea si, mencione tipo de medicamento, dosis y tiempo de uso ¿Los uso con responsabilidad o bajo su propio criterio?, ¿que resultados obtuvo bajo la administración de estos?


  1. REGISTRO DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS


Peso actual:

Estatura en centímetros:
Por favor registre las siguientes medidas en el cuadro que dice inicio en centímetros con la ayuda de una cinta métrica.






Inicio

Brazos
1094

izquierdo:


Derecho:


Hombros

1095




Pecho

pecho


Abdomen

1097




Piernas

1099

Izquierda:


Derecha:


Pantorrillas

pantorrilla

Derecha:

36cm
Izquierda:

36cm




  1. FOTOGRAFÍAS


Es requisito indispensable mandar 3 fotografías para tener idea del estado actual de su condición, son fotografías de expediente, donde se muestra el cuerpo del cuello para abajo, por favor envíela en formato JPGE (como se muestra en las fotos aquí anexadas). No se enviarán planes o harán evaluaciones subsecuentes sin ellas, son requisito y van de forma anexa en el cuerpo del mail.

frente espalda perfil


  1. HÁBITOS ALIMENTARIOS Y ESTILO DE VIDA


Recordatorio de 48 horas
El recordatorio de la ingesta de sus alimentos consiste en colocar en el siguiente cuadro lo que usted comió hace dos días, esto nos permite conocer la forma en la que usted lleva su dieta actual, la frecuencia de sus comidas, gustos, preferencias y consumo de calorías, por favor indique el horario aproximado de cada comida y si lo recuerda, la cantidad que consume de cada tipo de alimento.
Día 1

Comidas

Alimentos consumidos


Desayuno
Hora aproximada





Almuerzo

Hora aproximada




Comida

Hora aproximada




Merienda
Hora aproximada






Cena
Hora aproximada






Día 2

Comidas

Alimentos consumidos


Desayuno
Hora aproximada





Almuerzo

Hora aproximada



Comida

Hora aproximada




Merienda
Hora aproximada





Cena
Hora aproximada






PREFERENCIAS ALIMENTARIAS


Alimentos que me desagradan

Alimentos que me agradan







¿Es alérgico a algún alimento o tiene dificultad de conseguir alguno en su localidad?
Por favor mencione la cantidad de dinero que puede gastar semanalmente en su alimentación:
Si está tomando algún suplemento alimenticio, ¿cuál es?
En caso de querer utilizar suplementos, ¿cuánto dinero podría gastar mensualmente?
Describa como son sus actividades en la semana y el fin de semana, a que hora se levanta, se duerme, cuéntanos un poco más de ti para conocer tus actividades que realizas de forma regular:


  1. ENTRENAMIENTO Y HÁBITOS DE EJERCICIO


¿Actualmente realiza alguna actividad física? En caso de que su respuesta sea si, ¿que tipo de ejercicio realiza, cuanto tiempo le dedica en cada sesión que hace y cuanto tiempo lleva realizando dicha actividad sin interrupción?

¿Tiene equipo para realizar entrenamiento cardiovascular? Por favor marque con una X el equipo disponible.


Equipo Cardiovascular


Disponible

Banda para correr digital

1

x

Elíptica Crosstrainer

vision-6200

x

Elíptica

11

x

Bicicletas estáticas

2312672_640

x

Clases de Spinning

spinning


x

Clases grupales (Body Pump o similares)

body-pump






  1. PARA FINALIZAR


¿Por qué elegiste a NTS Clinic, para lograr tus objetivos? ¿Cuáles son tus metas para esta ocasión en NTS Clinic?
¿Que compromiso tienes contigo mismo, al saber que NTS Clinic dará lo mejor de si para tu evolución y progreso?
¿Algún comentario adicional, antes de poder seguir y comenzar?

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