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fecha de publicación04.08.2015
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Chequeo Médico

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Nombre del paciente:___________________________________________________________

Altura: __________ metros Peso: __________ kilogramos Edad:__________ años

Coloque “N” para “Normal” y “AB” para “Anormal”


Cabeza




Cuello




Piel




Inmunidad




Oídos




Abdomen




Reflejos




Estado Mental




Ojos




Recto




Corazón




Sangre




Nariz




Brazos / Manos




Pulmones




Orina




Garganta




Piernas / Pies




Nervios




General



Fuma el paciente? SI NO

¿Ha sufrido el paciente alguna vez un desorden mental, nervioso o emocional? SI NO

Si es SI, por favor describa las condiciones y el tratamiento en la sección de “Comentarios” al final.

¿Tiene el paciente alguna condición médica pre-existente? (como asma o una hernia) SI NO

Si dice SI, por favor explique en la sección “Comentarios” al final.

¿Está el paciente, recibiendo algún tratamiento médico? ( incluyendo drogas prescriptas) SI NO

Si dice SI, por favor explique en la sección “Comentarios” al final.

¿Es usted familiar con la historia clínica familiar del paciente?

Si dice SI, por favor explique cualquier problema clínico de los familiares más cercanos del paciente, en la sección “Comentarios” al final.

¿Cuánto hace que conoce al paciente?

Hay alguna razón por la que el paciente no debería viajar para participar de un programa de entrenamiento en trabajos agrícolas por 12 meses, el cual puede requerir? SI NO

Comentarios______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre y título del especialista: _________________________________

Firma del especialista: ____________________ Fecha:______________ Dirección:____________________________________________________

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