La dilatación del tracto urinario puede ser fisiológica






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fecha de publicación02.08.2015
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HIDRONEFROSIS DE DIAGNOSTICO PRENATAL.

Imagina que el aparato urinario riñón, uréteres y vejiga es elástico. La orina se forma en los riñones y discurre por un cauce (uréteres) hasta la vejiga, donde se almacena y después se elimina por al uretra. Esto implica que una obstrucción “aguas abajo” va a producir una dilatación más arriba.

Cuando nos encontramos unos riñones dilatados intraútero, cabe la posibilidad de que sea por obstrucción de las vías, que sería preciso operar. Pero casi el 90% de las hidronefrosis (dilataciones del riñón) de diagnóstico intraútero son transitorias.

¿Cómo se puede medir esta dilatación?. El método menos invasivo es la ecografía y lo que se mide, entre otras cosas como después veremos, es el diámetro anteroposterior de la dilatación de la pelvis renal.

Los pacientes con un diámetro antero posterior de la pelvis renal en ecografía intraútero, hecha en cualquier semana de gestación, mayor de 10 mm deben considerarse pacientes con riesgo de tener una obstrucción que precisará cirugía.

Al nacer el niño se repite la ecografía. En eco al nacer una pelvis < de 15 mm, realizada no antes del 3º día de vida (luego explicamos porqué) no deben ser objeto de pruebas invasivas. La ecografía solo debe hacerse nada más nacer en caso de sospecha de obstrucción bilateral o de la vía común (la uretra).

Pero aparte de la obstrucción hay otra causa de dilatación, que es el reflujo vesico-ureteral, que es menos grave que la obstrucción, pero que se suele asociar a infección urinaria. Se diagnostica mediante cisto-uretro-grafía miccional retrógrada, pero no se recomienda realizarla a todos los niños con dilatación de manera sistemática.

La prueba más importante para diagnosticar una obstrucción alta de las vías urinarias (diámetro de la pelvis renal > de 15 mm), además de la ecografía, es el renograma diurético (se inyecta un isótopo que lo capta el riñón y lo elimina. Esto se puede cuantificar). La pérdida de función renal en sucesivos renogramas es el principal indicador de intervención.

Si la sospecha es de obstrucción baja (válvulas uretrales, la patología más grave) la cisto-uretrografía antes descrita es la prueba a realizar.

La dilatación del tracto urinario puede ser fisiológica, debido a la maduración lenta del sistema excretor o puede ser debida a insuficiencia del flujo por estenosis de las zonas del sistema. Un sistema dilatado puede ser también por RVU (Reflujo Vesicoureteral). Ninguna prueba complementaria por si sola, morfológica o funcional, puede decirnos si se trata de un trastorno que puede afectar a la función renal a largo plazo o si precisa cirugía.
¿Cuáles son las causas de dilatación de la vía urinaria diagnosticada intraútero?

De mayor a menor frecuencia:

- HN (Hidronefrosis) transitoria 41-88%

- Obstrucción pieloureteral 10-30%(3)

- RVU 10-20%

- Estenosis Ureterovesical/megaureter 5-10%

- Riñón multiquístico displásico 4 - 6 %

- Válvulas de Uretra Posterior 1 - 2 %

- Ureterocele/uréter ectopico/duplicidades,riñón multiquístico, etc.
¿Cuáles son las consecuencias de la obstrucción de la vía urinaria?

La obstrucción del tracto urinario que se produce durante las fases iniciales de desarrollo del riñón afecta la morfogénesis, la maduración y el crecimiento renal.

En los casos más graves terminará en atrofia tubular renal progresiva y fibrosis intersticial con pérdida de nefronas.

En modelos animales se ha visto que el daño renal es un trastorno complejo que implica alteraciones de hemodinámica glomerular y de la función tubular causadas por la interacción de diversas citocinas y factores vasoactivos. La infiltración de leucocitos parece tener un papel importante, lo que sugiere que la nefropatía obstructiva tiene también componentes inmunológicos.
En el estudio ecográfico, intraútero y al nacer ¿qué medidas del riñón se consideran patológicas?
El DAP (diámetro antero posterior de la pelvis renal), que es la medida habitual, depende de la EG (Edad Gestacional), del estado de hidratación de la madre y del llenado vesical, aunque estos últimos no se suelen tener en cuenta.

La valoración única del DAP tiene ciertas limitaciones ya que es sólo una medida de la dilatación del sistema colector, sin tener en cuenta la dilatación de los cálices o los cambios del parénquima.

Hay un acuerdo casi general en que un DAP de más de 15 mm representa una hidronefrosis severa, y la mayoría estaría de acuerdo en que un valor de 4,5 mm es un umbral apropiado para la consideración de DAP normal o anormal. Sin embargo, existe la hipótesis de que la dilatación pélvica extra-renal puede servir para proteger el parénquima renal de deterioro funcional causado por la distensión y aumento de la presión.

En 1993, la SFU (Society for Fetal Urology) propuso un sistema de graduación numérico de la HN, según la pelvis, cálices y parénquima,en esta clasificación, el grado I tendría grosor de parénquima normal y mínima dilatación de la pelvis y el grado IV gran distensión de la pelvis y cálices, con adelgazamiento del parénquima.

En las Tablas 1,2 y 3 se recogen los pronósticos según la medición intraútero del DAP de la pelvis renal y el grado de hidronefrosis según SFU.

El oligohidramnios parece ser uno de los factores predictivos más importantes de la patología post-natal. En los pacientes con HNAN (DAP > 5 mm), los análisis multivariantes han identificado el oligohidramnios y la megavejiga como predictios de obstrucción uretral, y el oligohidramnios solo, predictivo de insuficiencia renal crónica o muerte.

Oligohidramnios, uretra posterior dilatada (signo clave), HNAN, vejiga de paredes gruesas y el aumento de la ecogenicidad renal son signos preocupantes, sugestivos de obstrucción severa del tracto urinario inferior, que indican la necesidad de asesoramiento para valorar una posible intervención fetal, adelantar el parto, etc.

El primer estudio ecográfico postnatal en un niño con HN unilateral y riñón contralateral normal, debe hacerse después del período de oliguria del recién nacido (3 días mínimo).

En los niños con HN bilateral, con riñón único dilatado o con sospecha de problemas de vaciado vesical, es preferible hacer el estudio ecográfico antes.

Los resultados de la ecografía tienen un valor relativo como indicadores de tratamiento quirúrgico

El aumento de le ecogenicidad no se correlaciona con el diagnóstico de RVU, EPU (Estenosis Pieloureteral) u obstrucción ureteral, pero si se correlaciona con la existencia de VUP (Valvulas Uretra Posterior). Por el contrario, el hallazgo de adelgazamiento del parénquima si se correlaciona con el diagnóstico de RVU o EPU. El engrosamiento de la pared vesical también esta asociado a las VUP. El adelgazamiento del parénquima tampoco se correlaciona con la función renal
¿Cuáles son los criterios para iniciar el estudio con métodos invasivos de un paciente?

En pacientes con dilatación leve moderada Tombesi y de Kort et al. creen que no es necesaria la PA (Profilaxis Antibiótica) ni la realización de CUMS (Cistouretrografía Miccional Seriada). Basta un seguimiento clínico y ecográfico.

En la mayor parte de los estudios de pacientes con HN moderada (DAP < 10 mm) se recomienda vigilar la presentación de ITU (Infección de Tracto Urinario) y la evolución de la HN.
En general se recomienda no hacer más estudios si el DAP es menor de 15 mm.
¿Hay que hacer rutinariamente una CUMS a todo RN (Recién Nacido) con dilatación de vías?

En niños con hidronefrosis de diagnóstico prenatal, la incidencia de RVU es del 30%, incluyendo aquellos en los que se resuelve la hidronefrosis.

No hay una relación estadísticamente significativa entre el grado de HN y la presencia de RVU, confirmando el escaso valor predictivo de la ecografía para valorar el reflujo. Según esto, algunos autores recomiendan hacer una CUMS en todos los niños

Pero ¿Cuál es el significado clínico de la detección de un RVU en un niño asintomático con HN diagnosticado intraútero?. No está claro que el diagnóstico y tratamiento de los niños con RVU tenga un beneficio evidente. Otros autores recomiendan realizar la CUMS en niños con HN bilaterales, con dilatación del uréter, adelgazamiento del parénquima o si el DAP de la pelvis renal intraútero es mayor de 15 mm.
¿Cuándo se debe hacer un Renograma Diurético y que particularidades tiene su interpretación?

El renograma se lleva a cabo tras el período neonatal y los resultados dependen de diversos factores, como el estado de hidratación, el drenaje distal y la madurez renal.
Una función renal diferencial menor del 40%, con drenaje renal alterado (como señalaría un T ½ mayor de 20 min), o un empeoramiento de la función renal es indicación de pieloplastia en niños en observación por sospecha de EPU.

En los pacientes con hidronefrosis bilateral severa la dificultad para valorar la obstrucción es mayor. En estos casos, la función renal diferencial no es un indicador preciso de la función renal global debido a la ausencia de un riñón contralateral normal con el cual comparar el grado de hidronefrosis del riñón. En este escenario, la unidad renal con peor función es la que debe ser operada.

En la encuesta enviada señalan en el 33% de las respuestas la morfología de la curva como el dato más importante para indicar la cirugía.

Considerar solo la curva de drenaje es equívoco porque se puede afectar de manera significativa si el niño está deshidratado o la furosemida se administra demasiado pronto en un riñón con hidronefrosis masiva severa.

El drenaje varía de forma espontánea y mejora con el tiempo. Desafortunadamente pocos estudios proporcionan información sobre la normalización y el uso de técnicas para facilitar el drenaje, como las imágenes post-miccionales y de drenaje por gravedad.

A menudo, el RND (Renograma Diurético) se lleva a cabo sin tener en cuenta el sesgo inducido por las diferencias en hidratación, función renal, tamaño de la pelvis, la gravedad y el llenado de la vejiga. Por lo tanto, es difícil comparar los resultados entre los estudios. La curva de eliminación también depende del tamaño de la pelvis, que no suele considerarse. Hay un modelo matemático que demuestra que el drenaje puede ser influenciado significativamente con sólo cambiar el volumen pélvico.

Muchos autores consideran el valor del tiempo medio (T ½) como indicador de obstrucción.Un T ½ menor de 10 minutos se considera benigno y valores mayores de 20 minutos indican obstrucción.

Sin embargo son muchos los que consideran que el T ½ no es un parámetro fiable para identificar la obstrucción.

En general, el RND se debe realizar entre la 4ta y 6ta semana de vida, para permitir la maduración renal, obteniendo asi datos de mayor fiabilidad.

Un dato que puede inducir a confusión es la hiperfunción que se encuentra en el renograma de algunos riñones hidronefróticos. Para algunos autores, este hallazgo es probablemente un artefacto debido a la elección inadecuada del área de fondo perirrenal, o a un error en el cálculo de la función renal diferencial o a un efecto reservorio de las cavidades renales dilatadas. Para otros autores, la función renal supranormal es real y probablemente relacionado con una hipertrofia glomerular y tubular, en respuesta a un aumento de la presión hidrostática en las cavidades renales dilatadas.

Otra explicación a la hiperfunción se basa en la activación del sistema renina angiotensina en la uropatía obstructiva.
¿Hay que hacer profilaxis antibiotica rutinariamente a todo RN con dilatación de la vía urinaria?

La Profilaxis Antibiótica (PA) desde el nacimiento se ha recomendado en niños con diagnóstico antenatal de HN, para prevenir la ITU y el daño renal hasta que se resuelva el RVU.

EL 46% de los encuestados hace profilaxis solo hasta llegar a un diagnóstico, el 50% la condiciona al grado de RVU y el 32% al grado de dilatación

Coelho et al. informan que a pesar del uso de PA, el 14% de 192 niños con DPN (Diagnostico Prenatal) tuvieron ITU(16) Hay pocos estudios que hagan el seguimiento de niños con HN sin PA, Kapadia et al. lo hicieron durante 2 años en 51 niños con DPN de HN, con DAP mayor de 10 mm y sin RVU. Ninguno de ellos tuvo ITU, cada vez se pone más en entredicho la utilidad de la PA, incluso en niños con RVU confirmado.

Roth et al. hizo un estudio retrospectivo de 92 pacientes con HN grado III-IV por EPU y megaureter obstructivo, sin PA, para valorar la incidencia de ITU. Presentaron ITU un 4,3% de los niños, sin relación con el sexo, nivel de la obstrucción, grado de HN o existencia de fimosis.

Song et al., sin embargo, hace un estudio similar, en niños sin PA, con obstrucción de la vía urinaria alta e HN grado III-IV encontrando una incidencia de ITU nada menos que del 36.2%, con una tendencia a la ITU mayor en pacientes con obstrucciones bajas.

Otra opción, que recomienda Walsh et al. es dar PA hasta que se complete el estudio diagnóstico y se plantee un plan de tratamiento en pacientes de riesgo de ITU (p.e. niñas, niños no circuncidados, HN moderada-severa, RVU familiar)

Para Coelho el riesgo de ITU aumenta en las niñas y con el grado de HN.(29) Lee et al. también cree que el riesgo de ITU aumenta con el grado de HN, encuentra ITU hasta en el 40% de los niños con HN grado IV según la SFU.

En las HN obstructivas también es más frecuente la ITU que en las no obstructivas(51,52) y en las ureterohidronefrosis más que en las HN(50)incluso sin RVU o sin curva obstructiva en el RND.

Por ahora, hasta que no dispongamos de ensayos clínicos bien diseñados, parece razonable dar PA en pacientes de riesgo: HN grado III-IV, UHN (Uretrohidronefrosis) o curvas de drenaje obstructivas.
¿Qué duración del seguimiento de la hidronefrosis prenatal es el adecuado?

Se considera necesario una vigilancia cercana durante los primeros 2 años, para evitar la pérdida de función renal.

Un estudio de seguimiento a largo plazo de Chertin et al. demostró que la mayoría de los niños con hidronefrosis diagnosticada prenatalmente la pieloplastia es necesaria durante los primeros 4 años de vida

Después de una mejoría de la HN, a veces se presenta un empeoramiento. Futoshi Matsui et al estudiaron retrospectivamente 344 casos, con un seguimiento medio de 10 años. De los 394 riñones vigilados, no operados, en 4 (1%) se encontró un empeoramiento de la HN, con síntomas clínicos, después de una mejoría.
¿Cuáles son los criterios de intervención quirúrgica?

Para sentar la indicación quirúrgica se valorara:

- Porcentaje de función renal en RND

- Grado de dilatación en eco

- Grosor del parénquima en eco

- Morfología de la curva del RND

- Ecogenicidad

- Tiempo medio de eliminación del radiofármaco en RND

Ninguno de los datos que nos ofrece la ecografía o el renograma es determinante. La pérdida de función en sucesivos renogramas quizá sea lo más importante. Una función estable, aunque este reducida, solo es indicación de mantener un tratamiento conservador y vigilancia.

Un análisis multivariante de 100 niños de los factores predictores de la resolución de la HN de diagnóstico prenatal con una media de seguimiento de 34 meses determina que el DAP de la pelvis (HR 0.54; 95% IC 0.36-0.80) y un grado de HN grado IV según la SFU (HR 0.34; 95% IC 0.13-0.90) son los factores que indican menor posibilidad de resolución.

Muchos urólogos pediátricos consideran el deterioro de la función a menos de 35% como umbral para la intervención quirúrgica

Dhillon et al. siguieron 139 riñones con EPU unilateral en un período que oscila entre 6 y 13 años. Treinta y seis riñones tenían diámetros de la pelvis renal > 40 mm, y aunque la función diferencial fue inicialmente > 40%, los 36 riñones se deterioraron funcionalmente con posterioridad, realizando una pieloplastia en todos ellos. Es decir, que incluso cuando la función diferencial está dentro de los límites normales en la evaluación inicial (> 40%) la presencia de una dilatación severa es un fuerte predictor de deterioro funcional en una etapa posterior.

Otros argumentan que incluso en casos de HN unilateral severa debe hacerse un planteamiento inicial no quirúrgico, independientemente del grado de hidronefrosis o de la función renal pero más del 50% de los niños con un diagnóstico prenatal de hidronefrosis, etiquetados postnatalmente de EPU, en los que se hizo un planteamiento conservador, precisaron cirugía. Una HN postnatal grado 3-4 según la SFU y función < 40% son factores predictivos, independientes e importantes de indicación quirúrgica

El aumento de la HN y una curva de drenaje obstructiva también se han usado como signos de deterioro renal y por tanto de indicación quirúrgica. El tipo de curva del renograma, como dato único a valorar, es cada vez menos valorado para tomar una decisión. Evidentemente, la indicación cambia si aparecen síntomas clínicos: la aparición de dolor, que suele ser en niños mayores, o ITU, es indicación quirúrgica.


Figura 1. Algoritmo de tratamiento y diagnóstico de la dilatación del tracto urinario diagnosticado intraútero

<15mm

>15mm

Eco a las 2-3 Sem.

No profilaxis AB

Observación

Profilaxis AB

Signos o síntomas o bilateral

Si

No

Eco 2° día

Eco a 7 días

Diámetro AP de pelvis al nacer

< 5mm

>15mm

5 -14mm

Alta

Unilateral

Bilateral

Dilatación Ureteral

Si

No

Eco, CUMS, renograma.

Eco,

CUMS.

Eco, CUMS, renograma.

Eco, renograma.

Eco.

DAP pelvis antenatal

Control con Eco
Dilatación cálices

Si

No

Si

No

Dilatación cálices


Fig-1. Algoritmo para el manejo postnatal de las dilataciones del tracto urinario en función de los hallazgos ecográficos.




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