El periostio grueso, fuerte y activo: previene el desplazamiento severo de los fragmentos óseos, ayuda a su reducción y acorta el tiempo de cicatrización






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fecha de publicación01.08.2015
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Fracturas en niños

Principales diferencias en las fracturas entre adultos y niños

  1. El periostio grueso, fuerte y activo

  2. Corrección espontánea de ciertas deformidades residuales

  3. Un gran número de lesiones se pueden manejar conservadoramente

  4. Mayor frecuencia de fracturas

  5. Problemas de diagnóstico

  6. Menor frecuencia de complicaciones

  7. Fracturas que afectan la placa de crecimiento

  8. Diferentes tipos de trazos de fractura

  9. Menor incidencia de lesiones articulares, luxaciones y lesiones de ligamentos

  10. Lesiones especiales


  • Los accidentes son la causa numero 1 de muerte en niños menores de 1 año

  • El trauma severo causa el 50% de las muertes pediátricas

  1. El periostio grueso, fuerte y activo: previene el desplazamiento severo de los fragmentos óseos, ayuda a su reducción y acorta el tiempo de cicatrización.
    Es común ver fracturas incompletas y muy raro encontrar fracturas con fragmentación severa. Las fracturas consolidan más rápidamente a menor edad del paciente y menor daño a los tejidos blandos.

  2. Corrección espontánea de ciertas deformidades residuales.
    A menor edad mayor potencial de remodelación. Las angulaciones cercanas a la fisis remodelan mejor que las diafisiarias. Las angulaciones en el eje de movimiento de la articulación vecina, remodelan mejor que las que se encuentran perpendiculares al mismo. Acortamientos de hasta 1 cm pueden ser corregidos por sobrecrecimiento de la extremidad fracturada.

  3. Un gran número de lesiones se pueden manejar conservadoramente
    Ya que las fracturas en su mayoría tienen poco desplazamiento, consolidan rápidamente y permiten un cierto grado de mala posición de los fragmentos se puede evitar cirugía.
    Indicaciones qx mas frecuentes:
    1.- Fracturas expuestas: en las que se requiere limpieza y debridación
    2.- Fracturas articulares desplazadas (> 2mm)
    3.- Politraumatizados
    4.- Algunas fracturas en adolescentes

  4. Mayor frecuencia de fracturas
    Debido a la constante actividad física. Los huesos mas comúnmente afectados son el radio y cúbito y la clavículas.

  5. Problemas de diagnóstico.
    Debido a que el cartílago de crecimiento (fisis) y los centros secundarios de osificación pueden semejar fracturas, en necesario tomar radiografías de la extremidad contralateral. A veces en niños pequeños en los que todavía no aparecen los centros de osificación secundaria, es imposible observar los trazos de fractura que suceden a través del cartílado epifisario, en ocaciones se requiere de estudios especiales como artrografías o RM.

  6. Menor frecuencia de complicaciones y diferentes tipos de complicaciones, tales como alteración del crecimiento.
    Existe posibilidad de daño al cartílago de crecimiento con el consiguiente trastorno del mismo. Acortamientos, angulaciones y discrepancias de longitud pueden resultar. Cuando cesa el crecimiento por completo se produce un acortamiento y discrepancia de longitud con respecto a la extremidad opuesta. En casos de daño parcial parte de la fisis continua creciendo, lo que produce una deformidad angular comúnmente asociada a crecimiento.

  7. Fracturas que afectan la placa de crecimiento (Clasificación de salter-harris)
    La zona más débil de la placa epifisiaria es la Zona hipertrófica.
    Tipo I: Es una lesión que ocurre completamente a través del cartílago de crecimiento.
    Afecta principalmente la fisis distal del radio y del peroné.
    Comúnmente se muestra en la radiografía solamente con edema de los tejidos
    blandos, como sucede en el tobillo sugiriendo que se trata de un “esguince”.
    Tipo II: Probablemente es la mas común, ocurre a través de la placa epifisiaria y continua a
    través de la metáfisis dejando con la epífisis un fragmento triangular de la misma.
    Afecta principalmente la fisis distal de radio. Las lesiones tipo I y II son las más
    frecuentes y son extraarticulares.
    Tipo III: Es una fractura que involucra el plato epifisiario y la articulación, sucede más
    comúnmente en la tibia distal, alrededor de la rodilla.
    Tipo IV: Es una fractura que involucra a la metáfisis, fisis y articulación, sucede en codo y
    en la tibia distal ocasionalmente en la rodilla, la tipo III y IV son intraarticulares,
    deben de ser reducidas anatómicamente, comúnmente requieren cirugía y
    osteosíntesis.
    Tipo V: Sucede cuando una fuerza de compresión severa produce una lesión permanente de las células de crecimiento. Generalmente esta lesión no puede ser diagnósticada inicialmente ya que las radiografías no demuestran lesión ósea. El diagnóstico se hace cuando el paciente demuestra una deformidad o acortamiento por afección del crecimiento.

  8. Diferentes trazos de fractura (Tallo verde, Torus etc.)
    Deformidad plástica: se produce cuando una fuerza de longitudinal excede la capacidad del hueso para mantener su forma (elasticidad) pero es insuficiente para fractúralo por completo.
    Fractura en tallo verde: El lado convexo (distracción) sufre una fractura completa y disrupción del periostio, el lado cóncavo (compresión) el periostio queda intacto con fractura incompleta.
    Fractura de Torus: Sucede en la unión de la diáfisis con la metáfisis, el hueso sufre una lesión por compresión, la diáfisis se impacta en la metáfisis y se produce un abultamiento.

  9. Menor incidencia de lesiones articulares, luxaciones y lesiones de ligamentos
    Debido a que la cápsula articular y los ligamentos que la refuerzan son más resistentes que el cartílago de crecimiento, las lesiones articulares son como comunes.

  10. Lesiones especiales:
    Traumatismo obstétrico:
    Generalmente se produce en productos macrosómicos. Las lesiones ortopédicas más comunes son la Elongación del Plexo Braquial, la cual puede afectar todo el plexo (C5-T1 Parálisis de Erb-Duchenne) o pueden ser lesiones parciales (C5-C6 Erb con parálisis de los músculos del hombro y brazo, C7-T1 Klumpke con parálisis de los flexores e intrínsecos de la mano)
    Síndrome del niño maltratado: Las lesiones cutáneas son comunes y varían desde hematomas, ámpulas, heridas, quemaduras, mordeduras etc.

LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA


Sucede aproximadamente en 1 de cada 1000 RN vivos.

Existen dos tipos: luxación típica y luxación teratológica
El tipo teratológico es menos común y generalmente se acompaña de otros problemas congénitos o síndromes como, espina bífida, artrogriposis etc. Es más difícil de tratar.

La luxación típica se presenta en las siguientes circunstancias:
Presentación pélvica, producto femenino (4 a 6 veces más común que en niños) y primer producto. Se puede asociar a tortícolis y metatarso.

El 60% de los casos afectan la cadera izquierda.
El diagnóstico debe hacerse en bases clínicas. Se deben buscar datos de inestabilidad, entrada y salida de la cabeza femoral de acetábulo, pruebas: Ortolani (reducción de cadera) y Barlow (luxación o sub-luxación de cadera). En este grupo de edad las radiografías simples son de muy poca utilidad, se realiza un ultrasonido. Ventajas: es un método no invasivo, no implica radiación se puede hacer el estudio dinámico y estático.
En los niños mayores de 4 a 6 meses los datos de la exploración son mas obvios (Acortamiento, asimetría de pliegues glúteos, limitación de la abducción, contractura en flexión de la cadera etc)

Cuando no se ha detectado el problema antes de la edad de un año, el motivo de consulta es por marcha anormal (claudicante, o marcha con balanceo “marcha de pato”, marcha de puntas unilateral etc.) debido a la debilidad del glúteo medio y al acortamiento de la extremidad.
El tratamiento se facilita enormemente si el diagnóstico es hecho en el periodo neonatal.

El tratamiento mas utilizado es el Arnés de Pavlik. Este Arnés consiste de una serie de tirantes y correas que producen flexión y abducción del muslo, con la finalidad de reducir la cadera y acelerar su desarrollo. En mayores de 6 meses generalmente se requiere de reducción cerrada e inmovilización con yeso. En mayores de 18 meses se requiere reducción cruenta con o sin reconstrucción ósea. Los resultados cada vez son mas pobres conforme avanza la edad.
SINOVITIS TRANSITORIA
- Sinovitis Reactiva, Tóxica, Inespecífica, Fugaz, Coxitis Serosa.

- Tríada Clásica: Inicio súbito en niño por lo demás sano
DOLOR (Cadera, Muslo o Rodilla)

CLAUDICACION

LlMITACION FUNCIONAL ( Abd, Rot. Interna)
- Descrita en 1892 por Lovett y Morse (confusión inicial con TB)

- Origen Desconocido: Trauma, Infección, Alergia ...

60% Antec. de Infección (Respiratoria Alta)

20-30% Antec. de Trauma

- Masculino 2 : 1 1-8 años (6 años) Niños sanos Inicio Agudo

- Cadera en Rot. Externa y Flexión, Febrícula < 38ºC

- Minima Leucocitosis y Elevación de la Sedimentación Globular

- Radiografías Normales (Utiles para excluir otras patologías)

- El Signo de "Distensión o Abombamiento Capsular", depende de la posición de

la cadera, no tiene valor alguno para determinar líquido intraarticular.

- Ultrasonografía: Líquido (Inespecífico)

- Gamagrafía y Resonancia de mínima o nula utilidad.

- Dx. de Exclusión: Sepsis, Perthes, TB, ARJ, Fracturas, Maltrato, etc.)

- Duración de 7-10 días (Hasta 8 Semanas) 5-15% de Recurrencia

- A largo plazo puede producir: Coxa Magna, Artrosis, Ensanchamiento del Cuello

Fernoral.

- En General las patologías dolorosas de la cadera tienen una distribución por

edades, que sugieren fácilmente su diagnóstico:

De 0-1 años: SEPSIS

De 1 - 4 años: SINOVITIS INESPECIFICA

De 4 - 12 años: PERTHES

Después de 10 años: DESLIZAMIENTO EPIFISIARIO
DIFERENCIAS PRINCIPALES ENTRE SEPSIS y SINOVITIS TRANSITORIA
SEPSIS SINOVITIS

Fiebre Febrícula o No

Dolor Intenso, Incapacitante Dolor Moderado

Limitación Funcional Severa Limitación Moderada

Edad O a 1 Años 1 a 6 años

Leucocitosis y Sedimentación Elevada Laboratorio Normal o Casi

Sepsis, Ataque Edo. General Niño sano
SEPSIS: Dx. por cuadro clínico. Aspiración: Gram y Cultivo
PERTHES: Cambios radiológicos iniciales. Aumento del espacio, Disminución

del tamaño de la cabeza femoral y Aumento de la densidad de la misma.

INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES EN NIÑOS
OSTEOMELITIS HEMATOGENA AGUDA

La mayor parte de las infecciones son producidas por bacterias que llegan a través de la vía hematógena. También se ha demostrado que el trauma local aumenta la incidencia de infección clínica. Es común que las infecciones óseas se inicien días después de un traumatismo. Al parecer el traumatismo produce un área de necrosis que facilita la proliferación bacteriana en el individuo suceptible.
Existe un discreto predominio en el sexo masculino. Los huesos más comúnmente afectados son aquellos de crecimiento rápido, fémur, tibia y húmero. El estafilococo aureus es el organismo causal más común. El estreptococo B hemolítico es el segundo más frecuente. En los gran negativos el más común es el Haemophilus influenzae.
La metáfisis de los huesos largos es el sitio predilecto para el inicio del foco de osteomielitis. Factores predisponentes:

1.- Cambio de meta arteriolas de gran flujo sanguíneo a sinusoides venosos de flujo lento

2.- Falta de resistencia local

3.- Trombosis de los vasos medulares, ausencia de circulación colateral.
El cuadro clínico es el factor más importante para el diagnóstico. El cuadro característico es: dolor, limitación funcional del miembro, aumento de volumen, hipertermia intercurrente. En los tejidos blandos existe poco edema superficial, el dolor óseo es característico, ausencia de posición antálgica. La clave para el diagnóstico temprano se encuentra en el edema de los tejidos blandos profundos. Existen 3 etapas radiológicas

1.- Edema profundo de tejidos blandos en la región metafisiaria (primeras 72 h)

2.- Obliteración de los planos musculares profundos (3-7 días)

3.- Los cambios óseos se presentan después de 7-10 días. Rarefacción, reacción perióstica. En los casos crónicos el hueso reactivo formado por el periostio se denomina Involucro, y al hueso muerto esclerótico Secuestro.
La aspiración ósea es útil para la búsqueda de pus en el espacio sub-periostio

El uso de gamagrama ósea es de ayuda, el radiofármaco se concentra en los sitios de recambio óseo. La biometría hemática generalmente muestra leucocitosis con neutrofilia y bandas, hemoglobina baja. La eritrosedimentación globular es de gran valor para determinar la severidad y la evolución del proceso inflamatorio.

En el tratamiento médico, el diagnóstico temprano es la clave. Se requiere de medicamentos intravenosos a dosis altas, hasta que la fiebre y otros datos clínicos hayan mejorado. Los antibióticos de elección son natciclina, cefalosporinas y clindamicina. Posteriormente continuar con dicloxaciclina, cefaclor o cefalexina. La duración de la antibioticoterapia oral varia según la edad del paciente, el grado de destrucción ósea. La principal indicación para cx es evacuar el pus. Los antibióticos salvan la vida, la cirugía salva el hueso.
TIPOS ESPECIALES DE OSTEOMIELITIS AGUDA

En el neonato: el estreptococo B-hemolítico es el mas fx, puede haber trastorno del crecimiento y cuando se someten diferentes tipos de procedimientos invasivos es el estafilococo aureus el cuadro clínico es mas severo.

Sub-aguda: 4 tipos radiológicos 1) lesión radiolúcida localizada con anillo esclerótico. 2) Lesión metafisiaria con destrucción cortical. 3) Lesión diafisiaria con gran reacción cortical. 4) Formación de hueso subperiostico en tela de cebolla. El dolor es el síntoma característico.
ENFERMEDAD DE LEEG CLAVE Y PERTHES

Necrosis Avascular Idiopática de la Cadera en Niños
Este es un trastorno pobremente entendido. Consecuencia de un múltiple infarto vascular que afecta la cabeza del fémur en el niño en crecimiento. Mas frecuente en niños.

Generalmente ocurren en niños obesos, de talla baja, y muy activos el promedio de la presentación es a los 7 años.
Ha sido demostrado que un gran número de niños con perthes presentan un retraso en la edad ósea, crecimiento desproporcionado, anormalidades de la maduración esquelética y niveles elevados de somatomedina, lo que sugiere que este es parte de un trastorno sistémico.
Manifestaciones clínicas: claudicación, dolor en el muslo o la rodilla, limitación de la movilidad de la cadera. En casos de larga duración existe contractura en flexión y aducción, así como la atrofia del muslo. La talla baja es muy común por el retraso en la maduración esquelética.
El diagnóstico se establece por una radiografía AP de pelvis y una AP en posición de rana. Los primeros datos radiológicos son disminución del tamaños del núcleo de osificación de la cabeza femoral y ensanchamiento del espacio articular medial.
TRATAMIENTO

Los objetivos a corto plazo son: disminuir el dolor e incrementar la movilidad de la cadera. El objetivo final es prevenir la deformidad de la cabeza femoral.

Principios básicos del tratamiento:

1.- eliminar la irritabilidad articular

2.- restaurar y mantener la movilidad

3.- prevenir la extrusión o sub-luxación de la cabeza femoral

4.- obtener una cabeza esférica al final del tratamiento.
Factores más importantes para el pronóstico son

1.- sexo

2.- Edad al inicio

3.- extensión de la afección

4.- grado de cobertura de la cabeza femoral

5.- movilidad de la cadera

6.- cierre prematuro del crecimiento de la fisis proximal
El tratamiento buscar mantener la cabeza femoral dentro del acetábulo desde las fases tempranas del desarrollo.

Las indicaciones son

1.- edad mayor a los 6 años

2.- asfección de la porción lateral de la cabeza femoral o afección mayor al 50% de la cabeza femoral

3.- pérdida de la cobertura de la cabeza femoral

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