Dolor torácico de características isquémicas de más de 20 minutos de duración en los que persista la elevación del segmento st > de 1 mm en dos derivaciones






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fecha de publicación01.08.2015
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RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION DE ST

(SCACEST)

INTRODUCCION
A pesar de los importantes avances en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que consolidan el papel de la ruptura de la placa ateroesclerotica inestable en la génesis y desarrollo de la isquemia miocárdica aguda, el síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) continúa siendo un problema público de salud de gran envergadura con un consumo importante de recursos sanitarios.
Por otro lado, a lo largo de los últimos años, se constata una destacada sucesión de nuevas evidencias científicas en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con SCACEST, siendo especialmente significativas las referentes a la búsqueda de una óptima estrategia de reperfusión de dichos pacientes.
La disminución de la mortalidad requiere una reducción en el tiempo de respuesta del sistema sanitario que permita una reducción al mínimo del tiempo de isquemia, sea cual sea la estrategia de reperfusión elegida, la cual deberá ser tomada e implementada con estrictas exigencias de tiempo desde el primer contacto con el sistema, basada en protocolos de actuación diseñados por equipos multidisciplinares ya que el procedimiento de reperfusión más adecuado en cada caso es variable al depender, entre otros factores, del perfil clínico, del tiempo previsible de isquemia, del escenario y su accesibilidad a la revascularización percutánea y el tiempo esperable hasta la recanalización real de la arteria epicárdica estimado con datos de la realidad local.

OBJETIVOS

El documento hace referencia a aquellos pacientes con dolor torácico de características isquémicas de más de 20 minutos de duración en los que persista la elevación del segmento ST (> de 1 mm en dos derivaciones contiguas o la presencia de BCRIHH de nueva aparición) tras la administración en Urgencias de nitritos sl. dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas.

De las dos estrategias actuales de manejo, fibrinolisis o angioplastia primaria, nos inclinaremos por una o por otra dependiendo del tiempo desde el contacto con el sistema sanitario y la disponibilidad de la sala de hemodinámica (tiempo puerta-balón menor de 120 min), contraindicaciones para la fibrinolisis o riesgo hemorrágico elevado, inestabilidad hemodinámica ( Killip III-IV) o tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y la llegada a Urgencias.

A.- Se procederá a utilizar tratamiento fibrinolítico en aquellos pacientes que cumplan los criterios antes descritos y que se presenten en el servicio de Urgencias:
-Dentro de las 6 primeras horas desde el inicio de los síntomas

-No existan contraindicaciones absolutas ni riesgo hemorrágico elevado

-El paciente presente estabilidad cardio-respiratoria ( Killip I-II).

Tabla contraindicaciones: ver anexo I


Tabla factores de riesgo hemorrágico: ver anexo II
El tiempo desde la llegada del paciente a este centro y la administración del fibrinolítico, llamado tiempo “puerta-aguja” no deberá ser superior a 30 minutos.


  • Pauta de actuación en este escenario:




  1. Monitorización ECG continua y monitorización TA incruenta




  1. Realizar ECG de 18 derivaciones




  1. Acceso venoso permeable siendo preferible vía venosa central de inserción periférica en una localización fácilmente compresible.




  1. Administrar AAS 250 mgr v.o. sin cubierta entérica y dosis de carga de clopidogrel 300 mgr v.o. lo antes posible. En pacientes > 75 años no se dará la carga de clopidogrel, únicamente 75 mgr vo.




  1. Oxigenoterapia para mantener SpO2 > 92%.




  1. Administración de NTG sl según situación clínica del paciente y si no existen contraindicaciones ( precaución si FC > 120 lpm o FC < 50 lpm; contraindicado si TAs <90 o sospecha de infarto de V. Dcho).




  1. Control del dolor con cloruro mórfico ev en bolos, 2.5 mgr a 5 mgr, que se pueden repetir hasta control del dolor o aparición de efectos secundarios.



  1. Tratamiento específico:

- Administración en inyección única en 10 segundos de Tenecteplasa (TNK) según peso del paciente. (ver anexo III)

- Administración de enoxaparina 30 mgr en bolo ev seguido inmediatamente por la primera administración sc. de 1 mg/kg (máximo 100 mgr).

. Si edad > 75 años no se administrará el bolo ev y se iniciará el tratamiento por vía sc a 0.75 mgr/Kg cada 12 h.

. En pacientes con ClCr < 30 ml/min se administraría 1 mgr/Kg cada 24 h sc


  • Valoración de la reperfusión:


Se realizará a los 60 minutos desde la administración del fibrinolítico y se considerará la angioplastia de rescate si el paciente presenta una de las siguientes situaciones:


  • Persistencia de los síntomas isquémicos

  • Inestabilidad hemodinámica y/o eléctrica

  • Elevación del ST > 50% de la elevación máxima presentada.



Circuito de traslado y contacto con Emergencias y Hospital de Txagorritxu para ACTP de rescate:
1.- Se contactará con el Hemodinamista localizado para confirmar la viabilidad de la angioplastia de rescate y para que a su vez contacte con SMI de H. de Txagorritxu .
2.- Se contactará con el médico-coordinador de Emergencias ( Tlfo. 945 24-44-44) para realizar el traslado
3.- Se trasladará al paciente con su correspondiente informe clínico, ECGs y medicación administrada. También se cumplimentará la parte correspondiente de la hoja de registro de SCACEST.
4.- El regreso del paciente a su hospital de referencia dependerá de la situación clínica, resultado de la técnica, etc..

B.- Se procederá a realizar angioplastia primaria en aquellos pacientes que cumplan los criterios antes descritos y que se presenten en el servicio de Urgencias:


  • Con inestabilidad cardio-respiratoria (Killip III o IV)

  • Pacientes que presentan contraindicación absoluta de fibrinolisis o riesgo hemorrágico elevado

  • Tiempo de evolución > 6 horas

  • IAM extensos (ver anexo IV) independiente del tiempo de evolución, siempre que esté disponible la sala de Hemodinámica

  • Pacientes con tiempo de evolución entre 12-24 horas con persistencia de clínica y supradesnivel del ST



  • Pauta de actuación en este escenario:


1.- Monitorización ECG continua y monitorización TA incruenta
2.- Realizar ECG de 18 derivaciones
3.- Acceso venoso permeable siendo preferible vía venosa central de inserción periférica en una localización fácilmente compresible.
4.- Administración de NTG sl según situación clínica del paciente y si no existen contraindicaciones ( precaución si FC > 120 lpm o FC < 50 lpm; contraindicado si TAs <90 o sospecha de infarto de V. Dcho).
5.- Control del dolor con cloruro mórfico ev en bolos, 2.5 mgr a 5 mgr, que se pueden repetir hasta control del dolor o aparición de efectos secundarios.
6.- AAS 250 mgr v.o. sin cubierta entérica y dosis de carga de clopidogrel 600 mgr v.o. lo antes posible. . En pacientes > 75 años no se dará la carga de clopidogrel, únicamente 75 mgr vo.
7.- Administrar NTG ev y/o betabloqueantes según situación clínica del paciente y si no hay contraindicaciones
8.- Asegurar la estabilidad hemodinámica y respiratoria en pacientes inestables: si precisa intubación y conexión a ventilación mecánica, infusión de inotrópicos, etc.
9- Tratamiento específico: angioplastia primaria en H. de Txagorritxu siguiendo los siguientes pasos:

Circuito de traslado y contacto con Emergencias y Hospital de Txagorritxu para ACTP primaria:

1.- Se contactará con el Hemodinamista localizado para confirmar la viabilidad de la angioplastia de rescate y para que a su vez contacte con SMI de H. de Txagorritxu .
2.- Se contactará con el médico-coordinador de Emergencias ( Tlfo. 945 24-44-44) para realizar el traslado
3.- Se trasladará al paciente con su correspondiente informe clínico, ECGs y medicación administrada. También se cumplimentará la parte correspondiente de la hoja de registro de SCACEST.
4.- El regreso del paciente a su hospital de referencia dependerá de la situación clínica, resultado de la técnica, etc..

DIAGNOSTICO DE NECROSIS MIOCARDICA

TROPONINAS:

Muy específicas. Son diagnósticas de IAM o daño miocárdico.

Ante la sospecha de Necrosis Miocárdica se solicitará TROPONINA y CPK-MB al ingreso.
Será DIAGNOSTICO de IAM si:

  • Ambas son (+).

  • La Troponina es (+) y la CPK-MB es (-).

Si ambas son (-), se solicitará nueva Troponina T a las 6 H.

Si la TnT es (-) se descartará necrosis miocárdica. Puede ser Angina de Pecho.
VALORES DE LA TnT:


  • POSITIVO: > 0,1 mcg/l

  • INDETERMINADO: 0,04 – 0,1 mcg/l

  • NEGATIVO: < 0,04 mcg/l



FALSOS (+) DE LA TnT:


  • Insuficiencia Renal

  • Insuficiencia Cardíaca

  • Tromboembolismo Pulmonar

  • Miocarditis

  • Ictus Isquémico y Hemorragia Cerebral

  • Quimioterapia

  • Ejercicio Estenuante (en este caso el ascenso y descenso son rápidos)


criterio enzimático positivo DE NECROSIS MIOCÁRDICA:

Se considera necrosis miocárdica si se cumple una de las siguientes premisas:

  1. Una o varias determinaciones de CPK con actividad superior a 300 u/l con MB mayor de 25 u/l y mayor del 7% de la CPK total. Con valores de CPK entre 200 y 300, exigieremos una MB superior al 10%.

  2. Una serie de determinaciones de CPK total creciente-decreciente cuyo pico supere las 400 u/l aunque no se disponga de cifras de CK-MB.

  3. Troponinas: se solicitará determinación acompañando a la primera determinación de CK-MB.

  • Si la TnT es (+) no se repetirá nueva determinación.

  • Si la TnT en (-) se solicitaré nueva determinación tras pasar 6 H.

Si la nueva determinación sigue siendo (-) se descarta necrosis miocárdica. No se repiten nuevas determinaciones.




ESCALA DE RIESGO TIMI PARA EL SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION DE ST.


PATOLOGIA

PUNTUACION

Edad 65 – 74 a.

2 puntos

Edad > 75 a.

3 puntos

DM. HTA. Angina previa

1 punto

TAS < 100mmHg

3 puntos

FC > 100 lpm

2 puntos

Killip II – IV

3 puntos

Peso < 67 Kg

1 punto

IAM anterior ó + BCRIHH

1 punto

Tiempo total hasta trombolisis > 4 h

1 punto



PUNTUACIÓN

MORTALIDAD A LOS 30 dias

OR

0

0.9%

0,1

1

2,0%

0,3

2

2,4%

0,4

3

4,9%

0,7

4

9,2%

1,2

5

10,7%

2,2

6

16,0%

3,0

7

18,0%

4,8

8 o MAS

32,2%

5,8


ANEXO- I




CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES PARA LA FIBRINOLISIS EN SCACEST

Contraindicaciones absolutas:

  • Historia previa de hemorragia intracerebral de cualquier tipo

  • Trastornos estructurales vasculo-cerebrales (por ejemplo malformaciones arterio-venosas)

  • Neoplasias malignas intracerebrales, primarias o metastásicas

  • Antecedente de ACV isquémico (3 meses)

  • Sospecha de disección aórtica

  • Diatesis hemorrágica o sangrado activo (salvo menstruación)

  • Trauma facial o craneal cerrado en los 3 meses previos

  • Cirugía mayor en las últimas 2 semanas.


Contraindicaciones relativas:

  • Historia de HTA crónica severa, mal controlada

  • HTA severa no controlada en el momento de la presentación (HTAs mayor de 180 mmHg ó HTAd mayor de 110 mmHg

  • Antecedentes de ACV isquémico más allá de los 3 meses, demencia u otras patologías intracraneales no contempladas en las contraindicaciones

  • Maniobras de resucitación cardiopulmonar traumáticas o prolongadas (más de 10 min.)

  • Punciones vasculares no compresibles

  • Embarazo

  • Ulcus péptico activo

  • En caso de tratamiento anticoagulante: a mayor elevación del INR, mayor será el riesgo de sangrado

  • En el caso de uso de SK ó Anecteplasa: exposición previa (mayor de 5 días) o reacción alérgica previa a estos agentes


ANEXO- II



FACTORES PREDICTORES HEMORRAGICOS


  • >75 años

  • Mujer

  • ACV previo

  • Pas>160

  • Tratamiento con sintrom

  • Bajo peso (<70 //< 55)




Riesgo estimado

1 factor: 0,69%

2 factores: 1,02%

3 factores: 1,63%

4 factores: 2,49%

5 factores: 4,11%



Cada factor se valora con un punto.

- Con la existencia de 4 o más factores no se indica la fibrinolisis en el hospital.


ANEXO- III
DOSIS FIBRINOLÍTICO (TNK) AJUSTADA A PESO


Peso paciente

Tenecteplasa (mg)

Solución (ml)

<60

30

6

60-69

35

7

70-79

40

8

80-89

45

9

³90

50

10

ANEXO- IV
DEFINICIÓN DE IAM EXTENSO O DE RIESGO


  • IAM anterior con afectación ECG de 5 derivaciones o más

  • IAM inferior con extensión posterior y lateral, afectación ECG de VD o cambios ECG recíprocos ostensibles

  • Presentación Killip II o superior



TRATAMIENTO DURANTE SU ESTANCIA EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA:

- ANTIAGREGANTES:
Independientemente de la estrategia de reperfusión empleada se mantendrá doble antiagregación, si no existe contraindicación absoluta ( alergia a AAS o hemorragia digestiva activa) con AAS 250 mgr por vía oral cada 24 h y Clopidogrel 75 mgr cada 24 h por vía oral.

- HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
Enoxaparina 1 mgr/Kg/12 h sc (dosis máxima de 100 mgr cada 12 h)

En pacientes > 75 años : 0.75 mgr/kg/12 h sc

En pacientes con Cl Cr 20- 30 ml/min: 1 mgr/kg/24 h sc

Si Cl Cr < 20 ml/min Heparina Na endovenosa


- BETABLOQUEANTES
Atenolol: 25 a 50 mgr cada 12 horas. Dosis máxima 100 mgr/día. En pacientes con hipertensión y taquicardia se puede valorar la administración por vía ev: 5 mgr en 100 cc a pasar en 5-10 min. Dosis máxima 10 mgr ev. Posteriormente se puede iniciar dosis por vía oral 50 mgr cada 12 h.

Bisoprolol: 5 a 10 mgr cada 24 horas. Dosis máxima 20 mgr /día

Carvedilol: 25 a 50 mgr cada 12 horas. Dosis máxima 100 mgr/día.
Bisoprolol y carvedilol presentan un perfil de seguridad mayor que atenolol, con menos efectos secundarios y menos contraindicaciones.

Carvedilol reduce los efectos secundarios clásicos de los beta-bloqueantes como bradicardia, broncoconstricción, impotencia y descompensación metabólica.

Bisoprolol está particularmente indicado en pacientes con cardiopatía isquémica, arritmias y en I. C. Izda. compensada.

.
Contraindicaciones al tratamiento con betabloqueantes:
- FC < 50 lpm - TAs < 100 mm de Hg

- IC izda. - P-R > 0.24

- LCFA severa - Bloqueo A-V de 2º o 3º grado

- Asma grave - Shock cardiogénico

- Enf. Vascular periférica severa


- NITRITOS
No se asociará sistemáticamente nitroglicerina ev al tratamiento de reperfusión.

Indicada si dolor isquémico persistente, HTA o Insuficiencia cardíaca asegurando que la TAs > 100 mm de Hg.

Perfusión: 50 mgr de NTG en 250 cc de S. Glucosado en cristal.


- INHIBIDORES DE LA ECA (IECAs)
Se adminsitrará ÍECAs dentro de las primeras 24 horas, en ausencia de contraindicaciones a pacientes con:

    • IAM anterior

    • Insuficiencia cardíaca izda

    • FE < 40%

Captopril: dosis iniciales de 6.25- 12-5 mgr cada 8 horas. Dosis máx. 50-100 mgr /24h

Ramipril: dosis de inicio de 2.5-10 mgr al día en una o dos dosis al día. Dosis máxima 20 mgr al día.

Contraindicaciones:

Pacientes con TAs < 90 mm de Hg

Estenosis bilateral de arteria renal

Estenosis aórtica severa

OXIGENOTERAPIA
Se empleará en todo SCACEST durante las primeras 24 horas y posteriormente según situación basal para garantizar SpO2 > 92-93%.

ESTATINAS
En todo paciente con SCACEST solicitaremos un perfil lipídico (Chol. Total, LDL,HDL y TG) intentando que sea dentro de las primeras 12-24 horas tras su ingreso.

Si la fracción LDL es igual o superior a 100 mg/dl, iniciaremos tratamiento con estatinas orales antes de ser dado de alta a Planta de Cardiología.


  • Atorvastatina: 80 mg/día.


Se administrará con la CENA

Si el paciente recibía tratamiento previo a su ingreso con estatinas, además de pedir un nuevo perfil lipídico a su ingreso, se mantendrá el mismo tratamiento hipolipemiante con estatinas desde el primer día de su ingreso.

EFECTOS SECUNDARIOS

  • Alteraciones gastrointestinales

  • Elevación de transaminasas y CPK

  • Mialgias


El riesgo y gravedad de la miopatía puede aumentar en pacientes alcohólicos o con disfunción hepática, insuficiencia renal, infecciones graves, hipotiroidismo o edad avanzada. También cuando se asocian a azoles, macrólidos, inhibidores de la proteasa del HIV y gemfibrozilo

HEMOGLOBINA
A fin de limitar componentes isquémicos hemodinámicos, se debe mantener los niveles de Hemoglobina > de 10 gr/l.


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