Reconocer la estructura interna y externa normal del ojo y ser capaz de realizar el examen básico del mismo. Para esto usted debe aprender






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Capitulo 1: (paginas: 1 a 23)
LA EXAMINACIÓN DEL OJO
OBJETIVOS: Reconocer la estructura interna y externa normal del ojo y ser capaz de realizar el examen básico del mismo. Para esto usted debe aprender:

  • Lo esencial de la anatomía del ojo

  • Medir y estatificar la agudeza visual

  • La realización de los reflejos pupilares

  • Evaluar la motilidad ocular

  • Utilizar un oftalmoscopio directo, para la realización del fondo de ojo y la evaluación del reflejo rojo.

  • Dilatación de la pupila como método ayudante de la oftalmoscopia

  • Evaluación de los campos visuales por el método de confrontación


RELEVANCIA: La realización de un adecuado examen de ojo es una habilidad crucial como médico de atención primaria. La examinación sistemática del ojo permite al médico evaluar la capacidad ocular y proveer un tratamiento definitivo dependiendo de las circunstancias; o bien realizar una derivación al oftalmólogo en caso de ser necesario. Aún más, siendo que muchas enfermedades del ojo cursan de manera silente o son asintomáticas, (más allá de que existan serios daños).

Un adecuado examen del ojo puede revelar dichas condiciones permitiendo recibir un tratamiento adecuado en forma temprana.

Podemos revelar de esta forma, signos importantes de los siguientes cuadros:


  1. Ceguera ocular: ejemplos de enfermedades que producen ceguera ocular y pueden tratarse de manera temprana son: glaucoma, catarata, retinopatía DBT, degeneración macular, y en jóvenes, ambliopía.

  2. Enfermedades sistémicas: Los desordenes sistémicos que son potencialmente tratables y que involucran al ojo son: DBT, HTA, arteritis del temporal, y embolia cardiaca y de la arteria carótida.

  3. Tumores y otros desordenes cerebrales: meningioma, aneurisma, esclerosis múltiple, todas entidades que pueden amenazar la visión e incluso la vida.


INFORMACIÓN BÁSICA: Estructura ocular interna y externa

(VER PÁGINA 4 Y 5)


  1. Anatomía


Parpados: son las estructuras más externas que protegen el globo ocular y lubrican la superficie ocular. Entre ambos parpados se haya el plato tarzal que contiene las llamadas “meibomian glands”. Los parpados se reúnen en el canto medial y lateral. El espacio comprendido entre ambos parpados se conoce como: fisura palpebral.

Esclerótica: la capa gruesa mas externa del ojo, normalmente, blanca y opaca.

Limbo (limbus): la unión entre la cornea y la esclerótica.

Iris: parte coloreada del ojo que impide el pasaje de la luz (protege de la luz) principalmente por el epitelio pigmentado.

Pupila: orificio circular ubicado en el centro del iris que regula la cantidad de luz que ingresa al ojo. Su tamaño es regulado por el sistema nervioso simpático y parasimpático del iris.

Conjuntiva: tejido fino y vascular, que recubre la parte interna de los parpados (conjuntiva palpebral) y la esclerótica (conjuntiva bulbar).

Cornea: “ventana” transparente del ojo que sirve como la mayor superficie de refractariedad.

Músculos extraoculares: seis músculos que permiten el movimiento del globo ocular:

  • medialmente: recto interno

  • lateralmente: recto externo

  • hacia arriba :recto superior y oblicuo menor

  • hacia abajo: recto inferior y oblicuo mayor

El oblicuo mayor y menor a su vez torcionan el ojo.
Estos músculos reciben inervación de tres pares craneales:

  • IV: oblicuo mayor

  • VI: recto externo

  • III: inerva al resto


Cámara anterior: espacio comprendido entre la cornea (por delante) y el iris (por detrás). La cámara contiene un fluido acuoso: el humor acuoso.

Cristalino: cuerpo transparente, biconvexo, suspendido por fibras que se hayan debajo del iris y la pupila. Forma parte del mecanismo refractario del ojo.

Cuerpo ciliar: estructura responsable de la producción del humor acuoso. La contracción del músculo ciliar modifica la tensión de las fibras de la zónula, y suspende el cristalino y permite al ojo enfocar desde objetos distantes hasta cercanos (acomodación)

Cámara posterior: el pequeño espacio lleno de humor acuoso ubicado detrás del iris, y por delante del cuerpo vítreo.

Cavidad vítrea: espacio relativamente grande de 4.5 (cm cúbicos) por debajo del cristalino, y que se extiende a la retina; contiene el humor vítreo (líquido transparente y gelatinoso)

Retina: tejido neural que recubre la cavidad vítrea por su parte posterior. Esencialmente transparente, excepto por los vasos sanguíneos que están en su superficie interna; la retina envía las imágenes visuales al cerebro a través del nervio óptico.

La retina, la macula, coroides, y el disco óptico son a veces conocidos como “fondo de la retina” o “fondo”.

Macula: el área de la retina ubicada en el polo posterior del ojo, responsable de afinar la visión central. La depresión central ubicada en el centro de la macula se conoce como: fóvea.

Coroides: capa de tejido vascular, pigmentada, entre la esclerótica y la retina. Provee de sangre a las capas externas de la retina.

Disco óptico: porción visible del nervio óptico que se haya por dentro del ojo. Está formado por axones de las células cuyos somas están localizados en la capa ganglionar de la retina.


  1. Óptica


La cornea y el cristalino forman las superficies refractarias del ojo. La cornea provee las 2/3 partes del poder refractario del ojo, y el cristalino el 1/3 restante, para formar una imagen en la retina.

La reducción de la agudeza visual resulta de un cambio en la longitud axial del ojo, pudiendo ser demasiado corta (hipermetropía) o demasiado larga (miopía) para el poder refractario de la cornea y el cristalino. La agudeza visual puede reducirse si el poder refractario de la cornea y el cristalino es diferente en un meridiano respecto de el otro (ej. Astigmatismo). Estos defectos ópticos pueden ser corregidos con el uso de lentes o de lentes de contacto. Los lentes lo que hacen es ayudar a evitar el error de refractariedad.

Acomodación:

Definición: la habilidad de músculo ciliar de contraerse y del cristalino de hacerse más convexo se llama acomodación. Con los años el cristalino de cada ojo va teniendo un endurecimiento progresivo, con pérdida de la habilidad para cambiar de forma. La pérdida de la acomodación se manifiesta como la disminución de la capacidad de enfocar objetos cercanos (presbicia); mientras se corrija la distancia, la agudeza visual se mantiene normal. La presbicia es progresiva con la edad, se manifiesta clínicamente a la edad de 40 años aproximadamente, cuando la habilidad de acomodación para ver a distancia (35-40 cm) se pierde. La presbicia se corrige con el uso de lentes, que pueden ser de lectura o bifocales, el segmento apical de estos, puede contener la corrección para la agudeza visual a distancia, si es necesario.

Algunos paciente miopes, y que tiene presbicia , se sacan sus anteojos para leer a distancia, por que no necesitan llevar a cabo la acomodación en un estado incorrecto.
3. Agudeza visual
Es una medida de la capacidad de la persona de identificar los más pequeños objetos a una distancia determinada del ojo.
CUANDO EXAMINAR:

Todos los pacientes deberían realizarse un examen ocular como parte del examen físico general. Un mínimo examen incluye: agudeza visual, reacción pupilar, movimientos extraoculares, oftalmoscopia directa sin dilatación pupilar.

La dilatación para una oftalmoscopia se requiere en caso de una pérdida inexplicable de la visión o ante la sospecha de un fondo de ojo patológico.

La medición de la distancia de la agudeza visual debería ser realizada en todos los niños lo mas pronto posible partir de los 3 años de edad, con el fin de detectar tempranamente una ambliopía. ( ver figura 6.3).

Y dependiendo lo que revele el examen y teniendo en cuenta la historia previa del paciente, se le indicaran o no pruebas adicionales.

Test adicionales:


  • Tonometría: debe ser realizada cuando existe la sospecha clínica de glaucoma

  • Evaluación de la profundidad de la cámara anterior: indicado cuando hay un glaucoma de ángulo agudo y previo a la dilatación de la pupila.

  • Testeo del campo visual por confrontación: en aquellos pacientes con historia previa o que presentan síntomas, para confirmar una sospecha de defecto en el campo visual.

  • Prueba de visión de los colores: se lleva acabo, tanto cuando es requerida por el paciente o por otro medio y en paciente que presentan desordenes de la retina o del nervio óptico.

  • Tinción con fluorescencia: es necesario realizarla cuando hay un defecto o anormalidad en el epitelio de la cornea.

  • Eversión del parpado superior: es necesario ante la sospecha de la presencia de un cuerpo extraño.


COMO EXAMINAR:

El equipo para la exanimación ocular consiste en unos pocos elementos que pueden ser transportados, si es necesario, incluso con otros instrumentos médicos.
1-Medición de la distancia de la agudeza visual.

Se mide como una fracción, comparando la agudeza del paciente con un estándar. En esta razón, el numerador representa la distancia entre el paciente y la carta (generalmente se usa: la carta de Snellen) Pág. 8; y el denominador representa la distancia a la cual las cartas pueden ser leídas por un individuo con visión normal.

(agudeza normal) Ejemplo: 20/80: este paciente reconoce a 20 pies lo que debería reconocer a 80 pies. 20/20 sería por ejemplo normal. Aunque algunos pueden ver por ejemplo 20/12 y también son considerados normales.

Pueden escribirse también las razones bajo la forma de decimales.

Comúnmente el testeo se realiza a 6 metros o 20 pies.
Para medir la agudeza visual con la carta de Snellen debemos seguir los siguientes pasos:

  • Coloque al paciente a la distancia designada (6 metros) y enfrente de la carta de Snellen. Debemos tener en cuenta que si el paciente usa anteojos normalmente para la visión a distancia, deben también ser usados en la prueba.

  • Por convención el ojo derecho se testea y se gradúa primero. Ocluir completamente el ojo izquierdo con la palma de su mano o un elemento opaco; alternativamente se le puede pedir al paciente que cubra su ojo.

  • Pedir al paciente que lea la fila mas pequeña en la que pueda diferenciar mas de la mitad de las letras




  • Graduar la medida de la agudeza (ej: 20/20) En donde el numerador representa la distancia y el denominador el numero de cada línea.

  • Repita el proceso con el otro ojo.

  • Si la agudeza visual es 20/40 o menos en uno o en ambos ojos, repita el test mirando la carta a través del agujero estenopeico (o pinhole), y recuerde este resultado.


Vean esto último la verdad no entendí bien que es. En el teórico algo dijo.
Si el paciente no puede ver la más grande de las letras del Snellen proceder de la siguiente manera:

  • Reducir la distancia entre el paciente y la tabla. Y colocar en el numerador la nueva distancia de la agudeza asignada.

  • Si el paciente no es capaz de ver a una distancia de tres pies las letras más grandes del Snellen, levantar una mano, extender dos o más dedos y decirle al paciente que nos diga cuantos dedos ve. Registrar la distancia a lo que los logra percibir de manera precisa.(CF, a tantos pies, ft)

  • Si el paciente no puede contar los dedos, determine si puede o no detectar el moviendo de la mano del examinador. Registrarlo en caso de que sea positivo.

  • Si el paciente no puede detectar el movimiento de la mano, use una linterna para determinar si puede o no ver la luz y si puede detectar la dirección de la misma. En caso de ser percibida, es necesario registrarlo: LP (Percepción de la luz) LP con proyección (Percibe la luz con proyección) NLP( no percibe la luz).



DETERIORO vs INCAPACIDAD

El término deterioro de la agudeza visual se usa para describir el estado de los ojos. Cuando hablamos de incapacidad visual nos referimos a un estado de la persona. Esta, depende en parte de la habilidad del individuo de adaptarse y de poder o no compensarla. Dos individuos con el mismo grado de deterioro en la tabla de Snellen pueden presentar diferentes grados de incapacidad funcional.

Deterioro visual Incapacidad visual Comentario

20/12 to 20/25

Visión normal

Adulto joven sano, con un promedio mejor que 20/20

20/30 to 20/70

Visión cercana a lo normal

No suele causar serios problemas, pero la visión debe ser explorada para ver si hay una probable mejoría o para la detección temprana de una enfermedad.

20/80 to 20/160

Disminución moderada de la visión

El uso de anteojos para la lectura o lentes de aumento otorgan una adecuada habilidad para leer. No se les da en este nivel, la licencia para conducir.

20/200 to 20/400 o CF 10 pies

Disminución severa de la visión. USA: ceguera legal

La orientación básica, grosera, y la movilidad general son usualmente adecuadas, pero tienen problemas con las señales de transito o los números del colectivo, etc. Requieren lentes de aumento para leer con alta graduación. Tienen una velocidad de lectura reducida

CF 8ft to 4 ft

Disminución profunda de la visión

Incremento de la dificultad para la movilidad y la orientación visual. Un bastón puede ser útil para su desarrollo en el medio. Con un estímulo alto y persistente pueden lograr la lectura usando lentes de alto aumento. Otros dependen de otros medios: ejemplo Radio, braille, libros que hablan.

Menos de CF 4 ft

Cercano a la perdida total de la visión

La visión no es confiable, la mayoría depende de otros elementos no visuales.

NLP

Pérdida total de la visión

No perciben la luz, dependen completamente de los otros sentidos.


2. Testeo de la agudeza visual cercana

Debe realizarse en caso de que el paciente se haya quejado acerca de su visión cercana, y por otro lado se ejecuta cuando hay dificultad o es imposible testear la visión a distancia. En estas situaciones la única manera de determinar fehacientemente la agudeza visual, es colocando la carta cercanamente.

Si el paciente normalmente usa anteojos para leer, debería asarlos durante el testeo. Esto se realiza sobretodo en pacientes con presbiacusia. El paciente sostiene la carta de testeo a la distancia especificada en la misma, que usualmente es de unos 35 cm. Mientras tanto el examinador ocluye uno de los ojos del paciente, mientras que el mismo lee los caractéres más pequeños que logra percibir.

Luego la prueba se repite con el otro ojo.

Los tamaños de las letras de la carta varían, al igual que la distancia a la cual se la visualiza. Para evadir la ambigüedad ambos items deben ser registrados. Algunas cartas para la evaluación de la visión cercana traen distancias- valor equivalente. Estas son solamente validas si la prueba se realiza a la distancia recomendada.

Si una carta de visión cercana estándar no esta disponible, cualquier papel impreso como una guía de teléfono o un diario, puede sustituirla. Tanto el tipo de letra leído,

Como la distancia a la cual dicho material fue sostenido, deben ser registrados.


  1. Estimación de la agudeza visual en un paciente no cooperador:

Ocasionalmente se encuentran pacientes que no quieren o no pueden cooperar para la realización del test, o en quienes se sospecha una simulación de ceguera. El test clásico en estos casos no funciona, de ahí que hay que tener en cuenta otros signos de alerta. Ejemplo: un cambio en la expresión facial ante la presencia de una luz, o bien un movimiento repentino. Ambas cosas indican presencia de visión. La respuesta pupilar a la estimulación de la luz, igualmente sugiere presencia de visión. La excepción a esto es el paciente con ceguera cortical, ya que se produce secundario a una destrucción bilateral y extensa de la corteza visual.

En caso de duda, debe derivarse al oftalmólogo.


  1. Inspección externa

En una habitación con adecuada iluminación, el examinador inspecciona los parados, los tejidos adyacentes y la fisura palpebral. Dependiendo de los síntomas y de la historia previa, puede ser necesario la palpación de los bordes de la orbita y de los parpados.

La inspección de la conjuntiva y la esclerótica se facilita usando una linterna y haciendo que el paciente mire hacia arriba, mientras el examinador retrae el parpado inferior o bien que mire hacia abajo mientras se retrae el parpado superior. También la linterna facilita la inspección de la cornea y el iris.


  1. Prueba de reacción pupilar:

La inspección de la pupila debe ser parte del examen físico. Los reflejos pupilar y consensual deben evaluarse en una habitación con iluminación reducida y el paciente mirando a un objeto distante.

Para evaluar la reacción directa de la pupila a la luz, primero hay que iluminar el ojo derecho del paciente, y ver si se contrae (normal). Repetir esto con la pupila izquierda. Para evaluar el reflejo consensual, hay que dirigir la linterna al ojo derecho, y ver que se contraiga el izquierdo, junto con el derecho (normal). Y luego efectuarlo para la pupila izquierda, mirando la repuesta de la pupila derecha. Ocasionalmente este examen, puede indicarnos una enfermedad neurológica.

La inspección de las pupilas, puede revelar una enfermedad ocular previa o activa mediante la alteración de la forma o el tamaño de las mismas, esto es resultado de un proceso intraocular local. (Ejemplo, adhesión de iris al cristalino, o un daño en el esfínter de la pupila.)


  1. Prueba de la motilidad ocular

Se pide al paciente que mire un objeto en 6 direcciones:


  • a la derecha y arriba

  • a la derecha

  • a la derecha y abajo

  • a la izquierda y arriba

  • a la izquierda

  • a ala izquierda y abajo


Campos cardinales de la mirada

Derecha y arriba

recto superior derecho y oblicuo inferior izquierdo


Izquierdo y arriba Recto superior izquierdo y oblicuo inferior derecho

Derecha

recto lateral derecho y recto medial izquierdo

Izquierda Recto lateral izquierdo, y recto medial derecho

Derecha y abajo recto inferior derecho y oblicuo superior izquierdo.

Izquierdo y abajo Recto inferior izquierdo y oblicuo superior derecho


Esto permite examinar de forma sistemática cada músculo en su campo principal de acción. Este es el mejor método para detectar una debilidad o parálisis aislada de los músculos.


  1. Oftalmoscopia

Cuando se examina el ojo derecho del paciente, se sostiene el oftalmoscopio directo con la mano derecha y se usa el ojo derecho para ver el ojo del paciente.

Para examinar el ojo izquierdo, usamos la mano y el ojo izquierdo. Se retiran los anteojos del paciente, y salvo que tenga un importante error astigmático en la refractariedad, la mayoría de los examinadores prefieren remover sus propios anteojos. En caso de lentes de contacto estos pueden dejarse para la realización de la oftalmoscopia, tanto si son usados por el paciente como por el examinador.


  • DILATACION PUPILAR:

La dilatación farmacológica de las pupilas, facilita la oftalmoscopia. Los fármacos recomendados incluyen, tropicamida 1% y el hidrocloro de fenilefrina 2.5%. La dilatación pupilar no debe ser realizada en las siguientes condiciones:

_ Si la medición sugiere poca profundidad de la cámara anterior y un ángulo agudo, no se dilata por que puede precipitarse un glaucoma de ángulo cerrado.

_ Si el paciente esta bajo una observación neurológica que requiera de una visualización de los signos pupilares, no se deben dilatar las pupilas. Ejemplo, un traumatismo de cráneo; hasta que el neurólogo o neurocirujano determine si es seguro hacerlo. (No se pueden realizar los reflejos.)

- Si el paciente tubo una operación de cataratas con implantación de un cristalino con soporte en el iris, no debe dilatarse por que puede dislocar el implante. Este implante fue popular en un tiempo pero no esta mas disponible, si embargo hay que tener cuidado por que algunos individuos aun lo tienen puesto. En estos pacientes las pupilas usualmente son de forma cuadrada.


  • OFTALMOSCOPIA DIRECTA:

Se deben seguir los siguientes pasos para su realización:

  • El paciente debe estar sentado confortablemente. Se le indica que mire hacia un punto en la pared en forma continua, tratando de no mover los ojos

  • Coloque la rueda de enfoque en más 8. Coloque la rueda de apertura donde la luz este grande, redonda y blanca.

  • Se inicia mirando el ojo derecho, a un pie del paciente. Use su ojo derecho con el oftalmoscopio en su mano derecha. Cuando usted mire directamente por debajo de la línea de visión en la pupila del paciente debe ver el reflejo rojo.

  • Colocar su mano libre en la cabeza del paciente o en el hombro del mismo para mantener su propiocepción y mantenerse quieto.

  • Lentamente acercarse al paciente en un ángulo alrededor de 15 grados temporal de la línea de visión del paciente. Trate de mantener la pupila en vista. Mueva la rueda de enfoque para enfocar la retina.

  • Cuando los vasos de la retina puedan ser vistos, seguirlos hasta que lleguen al disco óptico, que yace en el lado nasal de la retina.

  • Examinar el disco óptico, los vasos de la retina, el fondo de la retina y la macula, en este orden.

  • Repita con el ojo izquierdo.




  • REFLEJO ROJO

La luz reflejada en el fondo del paciente produce un reflejo rojo cuando es vista a través del oftalmoscopio a una distancia de un pie. Un reflejo rojo normal, es eventualmente coloreado y no se interrumpe por sombras.

Opacidades en el medio aparecen como negras siluetas y se perciben mejor cuando la pupila esta dilatada.


  • DISCO PTICO

En la mayoría de los casos, cuando se mira atreves del oftalmoscopio, el disco óptico normal, es levemente oval en el meridiano vertical y posee un color rosa. La depresión central en la superficie del disco se conoce como: taza fisiológica. El disco óptico es como el patrón del fondo de ojo.

Las lesiones vistas con el oftalmoscopio son medidas en diámetros de disco (1 disco de diámetro equivale aproximadamente a 1.5 mm).

Un inconveniente son las variaciones normales en la apariencia del disco óptico. El tamaño de la taza fisiológica tiene variaciones en cada individuo. Las capas pigmentadas del ojo (el epitelio pigmentado de la retina y la coroides), frecuentemente no llegan a alcanzar el margen del disco óptico produciendo un semicírculo hipopigmentado. Estos semicírculos son especialmente comunes en los ojos miopes, en el lado temporal del disco óptico. Contrariamente, un exceso de pigmento puede ser visto en algunos ojos, produciendo un importante margen pigmentado a lo largo del disco óptico.

Las fibras nerviosas de la retina (ej. axones de las células ganglionares) comúnmente no son mielinizadas en el disco óptico y en la retina, solo ocasionalmente la mielinización puede extenderse sobre la superficie del disco óptico y la retina, produciendo una opacificación superficial, densa y blanca con bordes plumosos.


  • CIRCULACION DE LA RETINA

La circulación de la retina esta compuesta por arterias y venas visibles con el oftalmoscopio. La arteria central de la retina se ramifica a la altura del disco óptico o sobre él, en divisiones que suplen los 4 cuadrantes de las capas internas de la retina. Estas divisiones yacen superficialmente en las fibras nerviosas de la capa.

Un sistema venoso similar de venas de la retina, se reúne en el disco óptico, donde pulsaciones espontáneas (con colapso durante la sístole) pueden observarse en el 80% de los ojos normales. La relación normal del diámetro vena-arteria es 3-2. Las arterias son usualmente de color más luminoso que las venas y tienen un reflejo luminoso más prominente de sus superficies que las venas.

El examinador debe seguir las arterias desde el disco y las venas hacia el disco en cada cuadrante, observando particularmente los patrones de cruzamiento arterio-venosos.


  • FONDO DE LA RETINA

El fondo normal de la retina es de color uniforme: rojo anaranjado, debido principalmente a la pigmentación del epitelio pigmentado de la retina. La sangre y el pigmento de la coroides, también contribuyen a la apariencia del fondo de la retina. Por ejemplo, en ojos fuertemente pigmentados, el fondo puede tener un color más oscuro debido al incremento del pigmento que contiene la coroides.



  • MACULA

La macula normal, localizada directamente temporal e inmediatamente inferior al disco óptico, usualmente aparece mas oscura que la zona de alrededor de la retina por que las células epiteliales pigmentadas especializadas de la retina de la macula, son mas altas y mas fuertemente pigmentadas. En algunos ojos, la macula es levemente amarilla debido al pigmento xantofila en la retina. La depresión central de la fóvea puede actuar como un espejo cóncavo durante la oftalmoscopia y producir una reflexión de la luz conocida como: reflejo foveal.


  • MEDIDA DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR: (PIO)

La presión intraocular es determinada mayormente por el flujo de salida del humor acuoso del ojo. A mayor resistencia a la salida del flujo, mayor será la presión. Alteraciones en la producción del humor acuoso también tiene un efecto en la presión intraocular.

La presión intraocular varía en cada individuo. Una PIO de 15 mmHg representa el valor normal en la población. Sin embargo una PIO en un rango de 10 a 21 cae dentro de las 2 derivaciones estándar de la media. La medición de la PIO es una parte esencial del examen de screening de glaucoma, junto con la medición oftalmoscopica de la taza óptica. La determinación de la PIO es espacialmente útil para el diagnostico de pacientes en estadios tempranos de glaucoma de ángulo abierto crónico, cuando la presión es elevada pero la taza patológica todavía no se ha desarrollado. La determinación de la PIO también es útil cuando se sospecha un glaucoma de ángulo cerrado agudo.

En el pasado, el Schiotz tonómetro, fue usado por los médicos clínicos para medir la PIO. La Schiotz tonometría es un método simple y barato para medir la PIO, y si esta disponible, puede ser usado para medir la PIO en un paciente con sospecha de glaucoma de ángulo cerrado. Con el paciente en posición supina, el Schiotz, (dispositivo) de un peso determinado, es colocado en la cornea de los pacientes anestesiados y deprime la cornea con una magnitud relacionada a la PIO. Una tabla impresa de conversión que acompaña al tonómetro es usada para determinar la PIO en mmHh.

Actualmente, están disponibles en algunos departamentos de emergencia de hospitales, tonómetros electrónicos para medir la PIO. Uno de estos dispositivos es el Tono-Pen. Un tonómetro electrónico es un sólido calibrador de tensión que convierte la PIO en una señal eléctrica. Este dispositivo pesa poco y puede ser usado en cualquier posición, a diferencia de otros dispositivos que requieren que el paciente este sentado o en posición supina .El resultado de la PIO es obtenido rápidamente con un tonómetro electrónico y altamente relacionados con aquellos obtenidos con el tonómetro de aplanacion de Goldmann. Los tonómetros electrónicos son caros y requieren de una calibración diaria. Para la realización de la tonometría electrónica, el examinador, instila un anestésico tópico, en el ojo del paciente, empezando con el ojo derecho, se separan los parpados y se aplica el tonómetro calibrado en la cornea. La presión leída y la fiabilidad de clasificación exhibida en el dispositivo son anotadas en el registro del paciente-

La aplicación tópica de anestésicos tiene pocos efectos en el margen de los parpados. Si el tonómetro toca los parpados, el paciente lo va a sentir y va apretar los mismos, impidiendo la medición de la PIO. Esto puede evitarse separando los parpados del paciente con la mano libre, mientras aplica la punta del tonómetro con la otra mano. Tenga cuidado de no aplicar presión digital en el globo ocular mientras mantiene separados los parpados, ya que puede producir un falso aumento en la lectura de la presión. La tonometría no debería nunca ser aplicada en un paciente en el que se sospecha una ruptura del globo ocular, ya que esto puede dar como resultado un mayor daño ocular.


  1. Medición de la profundidad de la cámara anterior:

Cuando la cámara anterior es superficial, el iris se hace convexo mientras se aboveda adelante sobre el cristalino. Bajo estas condiciones, el iris nasal es visto en la superficie, cuando la luz esta directamente en el lado opuesto. Cuando la superficialidad de la cámara anterior aumenta, se produce la convexidad del iris y la visión de la sombra del iris nasal. Una cámara anterior superficial, puede indicar un glaucoma de ángulo estrecho o un ángulo estrecho que puede cerrase con la dilatación de la pupila.

Para evaluar la profundidad de la cámara anterior, siga los siguientes pasos:

  • Ilumine el lado temporal de la cabeza desde el frente del ojo, paralelo al plano del iris

  • Mire el aspecto nasal del iris .Si dos tercios o mas del iris nasal aparecen sombreados, la cámara es probablemente superficial y el ángulo estrecho.

  • Y si no esta seguro de la extensión de la sombra, dirija la luz mas hacia el frente del ojo, lo que eliminara completamente la sombra, y luego coloque nuevamente la luz en el lado temporal de la cabeza

  • Repita el test con el otro ojo.


9-Testeo del campo de confrontación:

El examinador toma posición en frente del paciente. Se le pide al paciente que cubra su ojo izquierdo con la palma de su mano izquierda. El examinador cierra el ojo derecho. Entonces, el campo del ojo izquierdo del examinador es usado como referencia en la evaluación del campo del ojo derecho del paciente. Se le pide al paciente que fije la mirada en el ojo izquierdo del examinador y que luego cuente los dedos del examinador en cada uno de los cuatro cuadrantes del campo visual. Balancee los dedos si el estimulo visual no es deseable.

Luego que el ojo derecho del paciente es testeado, se repite con el ojo izquierdo, mientras el paciente cubre su ojo derecho con la palma de su mano derecha y el examinador cierra su ojo izquierdo.
10. AMSLER GRID TEST

Es un método para la evaluación del funcionamiento de la macula.
11. Prueba de visión de los colores:

La reina normal contiene tres pigmentos de color -sensibles: rojo-sensible, verde sensible, y azul sensible. Un defecto en la concentración o en la función de uno o más de estos pigmentos, producirá varias combinaciones y distintos grados de defectos congénitos en la visión a colores. La mayoría de estos defectos se dan en hombres, con una herencia ligada al x.

Anormalidades en la visión de los colores, pueden ser adquiridas. Por ejemplo se adquieren en pacientes con desordenes en la retina o en el nervio óptico.

La prueba de la visión de los colores, se lleva acabo con el uso de platos pseudo isocromáticos (platos de Ishihara), los cuales presentan números o figuras contra un fondo con puntos de colores. La persona con una anormalidad en la discriminación de los colores, estará confuso con los platos pseudoisocromáticos, los cuales llevan al paciente a discriminar solo por colores, dejando de lado otras características como el resplandor, la saturación y los contornos.

El paciente deberá usar los anteojos durante el test, si estos son normalmente usados para ver de cerca. Los platos de colores son presentados de forma consecutiva bajo una buena iluminación, preferentemente con luz natural. Y los resultados se presentan acorde a lo detallado en las instrucciones que proveen los platos. Usualmente, se presenta como una fracción, en la cual el numerador equivale al número correcto de respuestas y el denominador al total de platos presentados. El tipo de defecto en los colores, puede ser determinado contando los errores y usando las instrucciones que proveen los platos.
12-Eversión del parpado superior

La eversión del parpado superior es a veces requerida para buscar cuerpos extraños en la conjuntiva u otros signos conjuntivales .El uso de anestésicos tópicos, facilitan el procedimiento. Se le pide al paciente que mire hacia abajo, y el examinador toma las pestañas del parpado superior entre el dedo pulgar e índice. Un aplicador con punta de algodón (hisopo) es usado para presionar suavemente hacia abajo sobre el aspecto superior del plato tarsal (sitio de inserción del músculo elevador del parpado) mientras el margen del parpado es llevado hacia arriba desde las pestañas.

La presión es mantenida sobre el parpado superior evertido, mientras el paciente mantiene su mirada hacia abajo. El examinador deberá tener una linterna dentro de su alcance para inspeccionar la superficie conjuntival expuesta del parpado superior y buscar por ejemplo la presencia de cuerpos extraños u otras anormalidades. En caso de la existencia de cuerpos extraños un aplicador con punta de algodón y empapado con un anestésico tópico, puede ser usarse para su remoción. Para retornar el parpado a su posición normal, el examinador suelta el margen del parpado y se le indica al paciente que levante la mirada.
13- Coloración fluorescente de la cornea:

La coloración de la cornea con fulorescencia (que tiñe amarillo-verdoso) es útil para el diagnóstico de defectos del epitelio corneal. La fluorescencia es aplicada como un filtro de papel estéril desmontable, el cual es humedecido con una gota de agua esterilizada, salina, o un anestésico tópico y luego se toca en la conjuntiva palpebral. Y unos pocos parpadeos propagan la fluorescencia sobre la cornea. Las áreas con una coloración verde brillante denotan ausencia o enfermedad del epitelio. Mirando el ojo bajo una luz azul-cobalto(es decir adhiriendo esta coloración) se realza la visibilidad de la florescencia.

Dos precauciones a tener en cuenta cuando se usa fluorescencia son:

  1. Usar una impregnación de florescencia desmontable en vez de soluciones de stock por que estas últimas son susceptibles de contaminación por bacterias como pseudomona.

  2. Haga que el paciente se saque sus lentes de contacto previo a la aplicación, para evitar la decoloración de los lentes.


RESUMEN DE LOS PASOS A SEGUIR EN EL EXAMEN DE OJO


  • Medir la agudeza visual en cada ojo

  • Realizar el testeo del campo de confrontación en cada ojo

  • Inspeccionar los parpados y los tejidos que lo rodean

  • Evaluar los movimientos extraoculares

  • Evaluar las pupilas por la respuesta directa y consensual

  • Inspeccionar la cornea y el iris

  • Evaluación de la cámara anterior, en su profundidad y claridad

  • Evaluación de los lentes a través de la claridad de la oftalmoscopia directa

  • Usar el oftalmoscopio para estudiar el fondo , incluyendo el disco, vasos y macula

  • Realice la tonometria cuando este indicada


Derivación:

Reducción de la agudeza visual: La guía de abajo se aplica para todos los pacientes, en quienes se ha encontrado una reducción de la agudeza visual, a menos que el paciente haya sido visto por un oftalmólogo y su condición haya sido confirmada como estable:
Agudeza visual menos de 20/20: Cualquier paciente con una agudeza visual menor a 20/20, en uno o en ambos ojos, debe ser derivado al oftalmologo si presenta síntomas. La reducción de la agudeza visual es el mejor criterio aislado que se usa para diferenciar una condición potencial de ceguera, de desordenes oculares menos serios.
Agudeza visual menos de 20/40: Cualquier paciente con una agudeza visual menor de 20/40 en ambos ojos, es un candidato a derivar, aun sin presentar quejas. A pesar de que muchos de tales pacientes padecen solo un incorrecto error de refractariedad, perdidas progresiva de la visión sin presencia de dolor ocurre en algunos desordenes de los ojos y del sistema visual
Asimetría. Cualquier paciente con una diferencia en la agudeza visual entre los ojos de 2 líneas o más en la carta de Snellen, debe ser derivado pronto, aún si la agudeza visual en uno o en ambos ojos es mejor que 20/40. Generalmente, la función visual es casi idéntica entre los ojos; de este modo, ante la ausencia de causas conocidas de reducción de la visión, la asimetría de la agudeza visual puede ser un signo de enfermedad oculta.
Presbicia: Esta es manifestada como una reducción de la visión cercana, sin cambios en la agudeza visual a distancia. Pacientes de mediana edad o de edad que se quejan de esto, se pueden beneficiar con la prescripción de lentes de corrección.
Apariencia anormal del fondo

Solo luego de realizar numerosos exámenes del fondo, el practicante esta apto para reconocer el amplio rango de apariencias oftalmoscopicas normales que existen.

Cuando una anormalidad es sospechada, se requieren más estudios o consultas ya que las anormalidades del fondo pueden indicar una significativa enfermedad ocular o bien una enfermedad sistémica. Una consulta oftalmológica, debe ser solicitada ante cambios en el fondo, que se acompañan de síntomas agudos o crónicos de la visión.

Fotografías del fondo son tomadas con una cámara especial que provee un amplio campo de visión que es posible con el oftalmoscopio directo.

Muchas anormalidades del fondo tienen calidad tridimensional, tal como elevación o depresión, pero el examinador es limitado a una visión en dos dimensiones con el oftalmoscopio directo. Es necesario aprender a pensar en tres dimensiones para poder comprender la fisiopatología.
Cámara anterior superficial

Profundo/ elevado

PIO

Si se sospecha una profundidad de la cámara anterior superficial( con riesgo de glaucoma de ángulo cerrado) o si se documenta una PIO de 22 mmHg o mas, debe ser derivado a un oculista para una mayor evaluación.
PUNTOS A RECORDAR:

  • Para prevenir que los pacientes lean la carta de la agudeza visual con los dos ojos, ya sea intencionalmente o sin intenciones, el examinador debe estar seguro que uno de los ojos este completamente ocluido.

  • Un lugar correctamente iluminado muchas veces provee una aceptable localización para el testeo de la agudeza visual a distancia, usando la carta estándar de Snellen.

  • Para evitar un error en la medición, cuando se realiza la tonometría, el examinador debe mantener los parpados apartados sujetando firmemente los mismos contra el huesudo margen de la orbita., en vez de presionar los mismo contra el globo ocular.


Capitulo2

PERDIDA AGUDA DE LA VISION

OBJETIVOS

Como medico de atención primaria, debe ser capaz de evaluar un paciente cursando una disminución repentina de la agudeza visual o del campo visual, realizar un diagnostico diferencial, y reconocer situaciones de urgencia.

Para alcanzar estos objetivos, usted debe aprender :

  • Las preguntas que debe hacer al paciente

  • A utilizar las técnicas apropiadas de reexaminación, con especial importancia las respuestas pupilares, la prueba de campo visual y la oftalmoscopia.

  • Cuales son las condiciones que probablemente ocasionen perdida aguda de la visión


IMPORTANCIA

Para la mayoría de las personas la segura repentina es el paradigma del desastre. El medico de atención primaria necesita reconocer las condiciones responsables de la perdida aguda de la visión, para poder realizar la derivación urgente al oftalmólogo e iniciar la terapia cuando es apropiado. El resultado final de la visión dependerá del diagnostico temprano y preciso y del tratamiento a tiempo.
INFORMACION BASICA

Las preguntas importantes a realizar en un paciente con una perdida aguda de la visión son:

  • ¿La perdida de la visión fue transitoria o persistente?

  • ¿La perdida de la visión en monocular o binocular?

  • ¿Cuanto duro? la pérdida visual ocurrió abruptamente, o se desarrollo a lo largo de horas, días o semanas?

  • ¿Cuál es la edad y condición medica del paciente?

  • ¿Tiene el paciente una visión normal documentada en el pasado?


COMO EXAMINAR

-Prueba de agudeza visual

Es lo primero a ser determinado en estos pacientes, con la mejor corrección posible para cada ojo.
-Prueba de confrontación de campo

La agudeza normal no significa que no se haya producido una perdida significativa de la visión, por que todo el campo visual, incluyendo la visión periférica, debe ser considerado. Por momentos, un paciente que ha perdido toda la visión periférica de los en una porción de los dos ojos ( hemianopsia homonima) generalmente tiene agudeza visual normal.
-Reacción pupilar

La reacción de las pupilas a la luz es útil en la evaluación de la perdida de la visión, especialmente cuando la reacción es asimétrica. En la prueba de has de luz cambiante ( swinging-flashlight test), una luz brillante es llevada de un ojo a otro, y las reacciones pupilares son observadas. Cuando hay una lesión en la retina o el nervio óptico de un ojo, Los centros controladores del tamaño de la pupila del tallo encefálico, perciben la luz en el ojo normal mas brillante. Por eso cuando e has de luz es movido del ojo normal al ojo anormal, la pupila del ojo anormal puede continuar dilatada. Esta prueba positiva indica un defecto relativo de aferencia pupilar, conocido como pupila de Marcus Gunn. La presencia o la ausencia de un defecto relativo de aferencia pupilar es una importante pieza de información en la evaluación de la pérdida de visión monocular.
-Oftalmoscopia

Es probablemente la técnica de examen más importante en la evaluación de la perdida visual por que permite la inspección directa del fondo y la evaluación de la claridad del medio refractario.
-Examen con linterna

Este examen puede detectar enfermedades de la cornea responsables de perdida aguda de la visión.
-Tonometro

La medición de la presión intraocular con el tonometro puede ayudar a confirmar la presencia de glaucoma de ángulo cerrado.
COMO INTERPRETAR LOS RESULTADOS

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