Guías para Diagnóstico, Prevención y Tratamiento de la Osteoporosis 2004






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fecha de publicación30.07.2015
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TRAUMATOLOGIA

 

TITULO : Guías para Diagnóstico, Prevención y Tratamiento de la Osteoporosis 2004

AUTOR : Schurman L, Bagur A, Claus-Hermberg H y colaboradores

TITULO ORIGINAL: [Guías para Diagnóstico, Prevención y Tratamiento de la Osteoporosis 2004]

CITA: Revista Argentina de Osteología 3(3):4-15, 2004

MICRO : Actualización sobre las pautas para el diagnóstico, prevención y tratamiento de la osteoporosis.

 

 

Introducción

La osteoporosis es un problema sanitario mundial que afecta a más de 200 millones de personas. Se calcula que entre el 30% y 50% de las mujeres posmenopáusicas sufrirá esta enfermedad. Dado el crecimiento de la población mayor de 65 años y debido a la discapacidad, morbilidad y mortalidad asociadas con la fractura de cadera, se requieren pautas de diagnóstico, prevención y tratamiento que permitan atenuar los efectos de la osteoporosis en la salud pública. Estudios realizados en Argentina revelan que una de 4 mujeres mayores de 50 años presenta osteoporosis y 2 de cada 4 tienen osteopenia. Anualmente se producen 298 fracturas cada 100 000 mujeres mayores de 50 años y 117 fracturas cada 100 000 varones de la misma edad.

Definición

La osteoporosis es una enfermedad metabólica del hueso que se caracteriza por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura, que ocasiona mayor fragilidad ósea e incremento del riesgo de fractura. La fortaleza ósea depende de la densidad y calidad ósea. La primera se expresa en gramos de mineral por área o por volumen y está determinada por el pico de masa ósea alcanzado y por el equilibrio entre ganancia y pérdida. La calidad está determinada por la arquitectura, el recambio, la acumulación del daño y la mineralización. El diagnóstico de osteoporosis se efectúa en base a la baja densidad mineral ósea (DMO). La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la fractura osteoporótica (por fragilidad) a la ocasionada por una lesión y que resulta de una fuerza o torsión que se ejerce sobre el hueso. La OMS efectuó una clasificación basada en la comparación de los valores de la DMO del paciente con la media de la población adulta joven normal del mismo sexo y raza. En la clasificación se considera el valor T (T-Score), que es el número de desviaciones estándar por arriba o debajo de la DMO media de la población normal adulta joven estudiada mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA).

Medición de la DMO

Actualmente no existe ningún método que permita valorar la resistencia ósea. La DMO se usa con frecuencia como medición sustitutiva ya que permite explicar aproximadamente el 70% de la resistencia ósea. La técnica densitométrica puede usar un haz monoenergético o un doble haz de energía proveniente de una fuente de rayos (DXA). Es el método más ampliamente utilizado en el mundo por su mayor precisión. Informa la cantidad de mineral óseo en g/cm2 (DMO real). Por su parte, la tomografía fue adaptada para evaluar la DMO y el método se denomina tomografía computarizada cuantitativa. Define una región de interés en el interior del hueso y compara su densidad radiológica con la de estándares que se obtienen simultáneamente con el paciente en estudio e informa la DMO volumétrica (g/cm3). El ultrasonido también puede evaluar la calidad ósea, aunque se discute si además de medir la mineralización del hueso también evalúa la microarquitectura o las propiedades biomecánicas del tejido óseo. Los sitios anatómicos estudiados comprenden columna vertebral, fémur proximal (esqueleto axial), radio, metacarpo, falanges, cóndilos femorales, diáfisis tibial y calcáneo (esqueleto periférico).

Indicaciones de DMO

Se recomienda realizar la densitometría a mujeres mayores de 65 años, menores de esa edad con un factor de riesgo como mínimo, adultos con fractura por fragilidad, con enfermedades asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea, y en hombres mayores de 70 años. El estudio también debe realizarse periódicamente en quienes están bajo tratamiento para controlar los resultados. La DMO debe ser medida en columna (L1-L4) anteroposterior y en fémur. Es recomendable la medición del antebrazo no dominante cuando la columna anteroposterior y el fémur no pueden ser medidos o interpretados en los sujetos con hiperparatiroidismo o muy obesos. En fémur se puede medir el cuello femoral, trocánter o fémur proximal total y se debe elegir para el diagnóstico la zona de menor valor, con exclusión del triángulo de Ward. Se recomienda la inclusión de ambos fémures en la evaluación inicial. Para el seguimiento y para el diagnóstico, se debe utilizar el fémur con menor valor. La clasificación de la OMS para el diagnóstico de osteopenia y osteoporosis no debe utilizarse con mediciones periféricas, salvo la medición de la DMO en radio 33%. Cuando se cuenta con la medición de más de un sitio anatómico, el diagnóstico debe basarse en el área de menor valor.

Factores de riesgo de osteoporosis

Sólo la anamnesis completa con un interrogatorio dirigido a buscar factores de riesgo que afecten la masa ósea permite la selección de las personas que deben ser estudiadas para descartar osteopenia y osteoporosis. La prevención de la osteoporosis está dirigida a una población de mediana edad compuesta en gran parte por mujeres. La incidencia de fracturas osteoporóticas es mayor en mujeres posmenopáusicas de raza blanca. La fractura de cadera se produce en personas de edad avanzada, 80 años en promedio. Por otra parte, el cese de la secreción estrogénica precoz (antes de los 40 años) y abrupta está asociada con pérdida importante de la masa ósea. En estos casos está indicado el tratamiento con terapia hormonal hasta la edad fisiológica de la menopausia para prevenir la osteoporosis. Las amenorreas prolongadas no hiperandrogénicas previas a la menopausia también producen deterioro óseo que debe ser diagnosticado. Los individuos con delgadez extrema (índice de masa corporal menor de 20 kg/m2) experimentan mayor riesgo de osteoporosis. El interrogatorio debe abarcar los antecedentes de trastornos de la conducta alimentaria, debido a que estos pacientes también pueden experimentar hipoestrogenismo u otros trastornos hormonales, así como disminución de la absorción de nutrientes que pueden afectar al hueso. Los individuos con antecedentes de fracturas por traumas leves experimentan mayor riesgo de sufrir nuevas fracturas osteoporóticas. La disminución de 3 centimetros como mínimo en la talla, el aumento de la cifosis dorsal o ambos pueden orientar hacia la presencia de aplastamientos vertebrales. Los pacientes con antecedentes familiares de fracturas, especialmente de cadera, vertebrales o de muñeca, experimentan mayor riesgo de osteoporosis.

La actividad física influye en forma positiva durante la etapa de crecimiento para aumentar la masa ósea y en la vida adulta favorece su mantenimiento, por lo que el sedentarismo debe ser evitado. El tabaquismo actúa de manera negativa en la masa ósea mediante múltiples mecanismos patogénicos. Además, los niveles elevados de marcadores de recambio óseo constituyen un indicador de riesgo aumentado de fracturas, independientemente del valor de la DMO. El empleo de corticoides supone un riesgo para futuras fracturas, dependiente en gran medida de la DMO. El riesgo relativo de fractura vertebral es de 5.2 con dosis mayores de 7.5 mg de prednisona por día o equivalente. El aumento del riesgo relativo es dependiente de la dosis y del tiempo de administración. Por otra parte, la osteomalacia, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipogonadismo, síndrome de Cushing, insuficiencia renal crónica, litiasis renal, enfermedades hepáticas crónicas, enfermedad celíaca y neoplasias, entre otras, pueden producir osteoporosis secundaria. Asimismo, el tratamiento con hormona tiroidea, análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina, antiandrógenos, anticonvulsivos, anticoagulante y furosemida producen osteoporosis. En estos casos, se requiere el tratamiento de la enfermedad de base y el reemplazo o la reducción de los fármacos nocivos.

Métodos diagnósticos

Las radiografías de columna dorsal y lumbar, de frente y perfil permiten el diagnóstico de aplastamientos vertebrales y la ubicación de los posibles factores de error en los informes densitométricos. La densitometría central o axial ofrece información sobre el estado de densidad ósea del paciente. La anamnesis y el examen físico guiarán al profesional en la solicitud de los estudios de laboratorio para efectuar el diagnóstico diferencial entre diversas patologías sistémicas que puedan afectar al hueso. El análisis de aboratorio del metabolismo mineral comprende calcemia, fosfatemia, creatininemia, reabsorción tubular de fósforo, magnesemia, calciuria y magnesuria. La medición de la hormona paratiroidea (PTH) y de la 25-hidroxivitamina D se ordena en base a los datos bioquímicos iniciales y a la situación del paciente. Los parámetros del remodelamiento óseo indican el grado de recambio del hueso. Como marcador del formación ósea se puede solicitar fosfatasa alcalina o su isoenzima ósea, o la osteocalcina; como marcador de resorción ósea, la desoxipiridinolina o los telopéptidos del colágeno tipo I.

Medidas generales de prevención de la osteoporosis

La prevención se basa fundamentalmente en la modificación de los factores de riesgo. Es aconsejable una dieta con un elevado contenido de calcio (1 000 mg diarios). También es importante asegurar un buen aporte de proteínas, vitaminas y minerales. La gimnasia aeróbica, como la caminata, es una propuesta de actividad física con gran aceptación por parte de la población de edad avanzada. Deben aconsejarse distancias no menores de 20 cuadras diarias. La exposición al sol es importante ya que la vitamina D, que favorece la absorción del calcio a nivel intestinal, se forma en la piel por exposición a los rayos ultravioletas. En verano se recomiendan exposiciones de hasta 20 minutos, mientras que en otoño e invierno deben ser más prolongadas. Algunos pacientes requieren suplementos de vitamina D. En la prevención de caídas es fundamental la identificación de defectos sensoriales, enfermedades neurológicas y artropatías, la disminución de las dosis de drogas sedantes que puedan afectar la coordinación, la instalación de agarraderas en los baños y de pasamanos en las escaleras, y asegurar una iluminación adecuada.

Recomendaciones para el tratamiento de la osteoporosis

Se recomienda el tratamiento farmacológico en mujeres posmenopáusicas con fractura osteoporótica previa y en aquellas posmenopaúsicas con un factor de riesgo como mínimo y que tengan un valor T de DMO menor o igual a -2 por DXA de columna o cadera. También deben recibir tratamiento las mujeres posmenopáusicas sin factores de riesgo con un valor T de DMO menor o igual a 2.5 por DXA de columna o cadera, mujeres premenopáusicas y varones con osteoporosis, sujetos tratados con corticoides y ancianos con valor T inferior a -1.5. Los bisfosfonatos, especialmente alendronato y risedronato, son los fármacos de primera línea en el tratamiento de las pacientes con osteoporosis densitométrica, especialmente si tienen fracturas preexistentes, y de la osteoporosis del varón e inducida por corticoides. La asociación de alendronato y terapia hormonal produce mayor ganancia de DMO, a pesar de que no hay evidencia directa de mayor reducción en la tasa de fractura con esta asociación. Los bisfosfonatos por vía intravenosa son los agentes de segunda línea en mujeres con osteoporosis posmenopáusica que no toleran a los agentes por vía oral o que no pueden recibir otro tipo de régimen. La calcitonina nasal puede ser utilizada en el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica y considerada en la osteoporosis del varón, de la mujer premenopáusica y secundaria a corticoides. La calcitonina nasal o parenteral es el agente de elección para el tratamiento del dolor asociado a la fractura vertebral aguda. La terapia hormonal está indicada en mujeres con síndrome climatérico, atrofia genitourinaria, menopausia precoz espontánea o quirúrgica y con intolerancia digestiva a los bisfosfonatos. Un estudio reveló que un esquema de estrógenos conjugados más medroxiprogesterona administrado durante 5 años redujo en un 34% el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera y en un 23% el riesgo de otras fracturas osteoporóticas. Algunos trabajos demostraron que la tibolona aumenta la DMO, aunque queda por demostrar su eficacia antifractura.

El raloxifeno es eficaz en la prevención de fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. Administrado en dosis de 60 mg diarios durante 3 años reduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 30% en sujetos con fractura vertebral previa y en un 55% en aquellos sin el antecedente. El ion flúor actúa como amplificador de señales anabólicas en los osteoblastos y puede inducir aumento de la masa ósea trabecular. Debido a que no se comprobó su efecto sobre la densidad mineral de la cadera, no debería administrarse en pacientes con fractura de cadera o disminución acentuada de la DMO femoral. Asimismo, no debe indicarse a ancianos. La PTHrh1-34 (primeros 34 aminoácidos de la PTH humana obtenidos por técnica recombinante) es eficaz en la prevención de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres con osteoporosis intensa. El régimen reduce el riesgo de las primeras en un 65% y el de las segundas en un 53% luego de 18 meses de tratamiento. El calcio y la vitamina D son adyuvantes esenciales en el tratamiento de la osteoporosis. Para mujeres posmenopáusicas y hombres mayores de 50 años se recomiendan 1 500 mg de calcio elemental y 800 UI de vitamina D por día, preferentemente como vitamina D3. Todos los pacientes que reciben glucocorticoides deben tomar calcio y vitamina D como prevención primaria, previa determinación de la calciuria de 24 horas. Además, los mayores de 65 años y aquellos con antecedentes de fracturas deben comenzar el tratamiento con un bisfosfonato u otro agente antiosteoporótico. La evaluación del tratamiento generalmente se efectúa mediante los cambios en la DMO de regiones esqueléticas axiales determinadas mediante DXA a partir de los 12 meses. Cabe destacar que los fármacos pueden disminuir el riesgo de fractura sin incrementos objetivables de la DMO.

Conclusión

Los autores destacan que las recomendaciones expuestas son guías de diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis, adaptables a situaciones y pacientes individuales. Como todo conocimiento médico deben ser revisadas y actualizadas periódicamente a medida que se logren herramientas diagnósticas y terapéuticas nuevas y mejores.

 

Ref: TRAUMA

Resumen objetivo elaborado por el
Comité de Redacción Científica de SIIC

en base al artículo original completo
publicado por la fuente editorial.

Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
2002










Comentarios:webmaster@bago.com.ar
Ultima actualización: 16/6/2005 - Copyright 1997 Laboratorios Bagó S.A.










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