Resumen de los puntos importantes en el






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títuloResumen de los puntos importantes en el
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Resumen de los puntos importantes en el

expediente clínico

La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia

general en el territorio nacional y sus disposiciones

son obligatorias para los prestadores de servicios

de atención médica.

5.1 Los establecimientos serán solidariamente responsables

respecto del cumplimiento de esta obligación

por cuanto hace al personal que preste sus

servicios en los mismos, independientemente de la

forma en que fuere contratado dicho personal.

5.3. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución

y del prestador de servicios médicos, sin

embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos

en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos

por un periodo mínimo de 5 años contados

a partir de la fecha del último acto médico.

5.4. El médico así como otros profesionales o personal

técnico y auxiliar que intervengan en la

atención del paciente, tendrán la obligación de

cumplir los lineamientos de la presente Norma en

forma ética y profesional.

Resumen del expediente clínico

publicado en el Diario Oficial de la Federación

La revista Anales Médicos, la Dirección General, la Dirección Médica y la Asociación

Médica del Hospital ABC elaboraron este resumen del expediente clínico publicado en

el Diario Oficial de la Federación, cuyas normas habrán de regir y ser vigentes, en la

estructura de los expedientes clínicos, en los hospitales de la República Mexicana.

La información contenida, representa el formato «oficial vigente» al cual deberán

apegarse todos los centros de salud de la República Mexicana.

Atentamente,

El Comité Editorial

5.9. Todas las notas en el expediente clínico deberán

contener fecha, hora, nombre completo así

como la firma de quien la elabora.

Para el caso de los expedientes de psicología clínica,

tanto la historia clínica como las notas de evolución

se ajustarán a la naturaleza de los servicios

prestados, atendiendo a los principios científicos

y éticos que orientan la práctica médica, en

razón de lo cual sólo atenderán a las reglas generales

previstas en la presente Norma.

6. Del expediente en consulta externa.

Deberá contar con:

6.1. Historia clínica.

Deberá elaborarla el médico y constará de interrogatorio,

exploración física, diagnósticos, tratamientos

en el orden siguiente:

6.1.1. Interrogatorio. Deberá tener como mínimo:

ficha de identificación, antecedentes heredofamiliares,

personales patológicos ( incluido

ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto) y no patológicos,

padecimiento actual (incluido taba
quismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio

por aparatos y sistemas.

6.1.2. Exploración física. Deberá tener como

mínimo: habitus exterior, signos vitales (pulso,

temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca

y respiratoria) así como datos de cabeza,

cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.

6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios

de laboratorio, gabinete y otros.

6.1.4. Terapéutica empleada y resultados obtenidos.

6.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos.

6.2. Nota de evolución.

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporcione

atención al paciente ambulatorio de acuerdo con el

estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:

6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico

(incluido tabaquismo, alcoholismo y otras

adicciones).

6.2.2. Signos vitales.

6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios

auxiliares de diagnóstico y tratamiento.

6.2.4. Diagnósticos: y

6.2.5. Tratamiento e indicaciones médicas en el

caso de medicamentos, señalando como mínimo

dosis, vía y periodicidad.

En el caso de control de embarazadas, niños sanos,

diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas

deberán integrarse conforme a lo establecido

en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.

6.3. Notas de interconsulta.

La solicitud deberá elaborarla el médico cuando

se requiera y quedará asentada en el expediente

clínico.

La elabora el médico consultado y deberá contar con:

6.3.1. Criterios diagnósticos.

6.3.2. Plan de estudios.

6.3.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento: y

6.3.4. Demás que marca el numeral 7.1

6.4. Nota de referencia/traslado.

De requerirse, deberá elaborarla un médico del

establecimiento y deberá anexarse copia del resumen

con que se envía al paciente: constará de:

6.4.1. Establecimiento que envía.

6.4.2. Establecimiento receptor.

6.4.3. Resumen clínico que incluirá como mínimo:

I. Motivo de envío.

II. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo,

alcoholismo y otras adicciones).

III. Terapéutica empleada, si la hubo.

7. De las notas médicas en urgencias.

7.1. Inicial

Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo

siguiente:

7.1.1. Fecha y hora en que se otorgó el servicio.

7.1.2. Signos vitales.

7.1.3. Motivo de la consulta.

7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploración

física y estado mental en su caso.

7.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos.

7.1.6. Resultados de estudios de los servicios

auxiliares de diagnóstico y tratamiento.

7.1.7. Tratamiento: y

7.1.8. Pronóstico.

7.2. Notas de evolución.

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporcione

atención al paciente y las notas se llevarán

a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2

de la presente Norma.

7.2.1. En los casos en los que el paciente requiera

interconsulta por médico especialista, deberá quedar

por escrito tanto la solicitud, la cual realizará

el médico solicitante, como la nota de interconsul
ta que deberá realizar el médico especialista.

7.3. De referencia/traslado.

Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto

en el numeral 6.3 de la presente Norma.

8. De las notas médicas en hospitalización.

8.1. De ingreso.

Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente

y deberá contener como mínimo los datos siguientes:

8.1.1. Signos vitales.

8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploración

física y estado mental en su caso.

8.1.3. Resultados de estudios en los servicios

auxiliares de diagnóstico y tratamiento.

8.1.4. Tratamiento: y

8.1.5. Pronóstico.

8.2. Historia clínica.

Las notas se llevarán a cabo conforme a lo previsto

en el numeral 6.1 de la presente Norma.

8.3. Notas de evolución.

Deberá elaborarla el médico que otorga la atención

al paciente cuando menos una vez por día y

las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto

en el numeral 6.2 de la presente Norma.

8.4. Nota de referencia/traslado.

Las notas se llevarán a cabo conforme a lo previsto

en el numeral 6.3 de la presente Norma.

8.8. Notas de egreso.

Deberá elaborarla el médico y deberá contener

como mínimo:

8.8.1. Fecha de ingreso/egreso.

8.8.2. Motivo del egreso.

8.8.3. Diagnósticos finales.

8.8.4. Resumen de la evolución y el estado actual:

8.8.5. Manejo durante la estancia hospitalaria:

8.8.6. Problemas clínicos pendientes:

8.8.7. Plan de manejo y tratamiento:

8.8.8. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria:

8.8.9. Atención de factores de riesgo (incluido

tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones):

8.8.10. Pronóstico: y

8.8.11. En caso de defunción, las causas de la

muerte, acorde al certificado de defunción y si

se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.

10. Otros documentos.

10.1. Además de los documentos mencionados

pueden existir otros del ámbito ambulatorio u

hospitalario, elaborados por personal médico, técnico

y auxiliar o administrativo. En seguida se refieren

los que sobresalen por su frecuencia.

10.1.1. Cartas de consentimiento bajo información.

10.1.1.1. Deberán contener como mínimo:

10.1.1.1.1. Nombre de la institución a la que

pertenezca el establecimiento en su caso:

10.1.1.1.2. Nombre, razón o denominación

social del establecimiento:

10.1.1.1.3. Título del documento.

10.1.1.1.4. Lugar y fecha en que se emite:

10.1.1.1.5. Acto autorizado.

10.1.1.1.6. Señalamiento de los riesgos y

beneficios esperados del acto médico autorizado.

10.1.1.1.7. Autorización del personal de salud

para la atención de contingencias y urgencias

derivadas del acto autorizado, atendiendo

al principio de libertad prescriptiva: y

10.1.1.1.8. Nombre completo y firma de
los testigos.

10.1.1.2. Los eventos mínimos que requieren

de carta de consentimiento bajo información

serán:

10.1.1.2.1. Ingreso hospitalario.

10.1.1.2.2. Procedimientos de cirugía mayor:

10.1.1.2.3. Procedimientos que requieran

anestesia general.

10.1.1.2.4. Salpingloclasia y vasectomía:

10.1.1.2.5. Trasplantes.

10.1.1.2.6. Investigación clínica en seres

humanos.

10.1.1.2.7. De necropsia hospitalaria:

10.1.1.2.8. Procedimientos diagnósticos y

terapéuticos considerados por el médico

como de alto riesgo.

10.1.1.2.9. Cualquier procedimiento que

entrañe mutilación.

10.1.1.3. El personal de salud podrá obtener

cartas de consentimiento bajo información

adicionales a las previstas en el inciso anterior

cuando lo estime pertinente, sin que

para ello sea obligatorio el empleo de formatos

impresos.

10.1.1.4. En los casos de urgencia, se estará

a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento

de la Ley General de Salud, en Materia de

Prestación de Servicios de Atención Médica.

10.1.2. Hoja de egreso voluntario.

10.1.2.1. Documento por medio del cual el

paciente, familiar más cercano, tutor o representante

jurídico solicita el egreso con

pleno conocimiento de las consecuencias que

dicho acto pudiera originar:

10.1.2.2. Deberá ser elaborada por un médico

a partir del egreso y cuando el estado del

paciente lo amerite; deberá incluirse la responsiva

médica del profesional que se encargará

del tratamiento y constará de:

10.1.2.2.1. Nombre y dirección del establecimiento.

10.1.2.2.2. Fecha y hora de alta:

10.1.2.2.3. Nombre completo, edad, parentesco,

en su caso, y firma de quien solicita

el alta.

10.1.2.2.4. Resumen clínico que se emitirá

con arreglo en lo previsto en el apartado

5.8 de la presente Norma.

10.1.2.2.5. Medidas recomendadas para la

protección de la salud del paciente y para

la atención de factores de riesgo:

10.1.2.2.6. En su caso, nombre completo y

firma del médico que otorgue la responsiva.

10.1.2.2.7. Nombre completo y firma del

médico que emite la hoja: y

10.1.2.2.8. Nombre completo y firma de

los testigos.

10.1.3. Hoja de notificación al Ministerio Público.

En casos en que sea necesario dar aviso a los

órganos de procuración de justicia, la hoja de

notificación deberá contener:

10.1.3.1. Nombre, razón o denominación social

del establecimiento notificador:

10.1.3.2. Fecha de elaboración:

10.1.3.3. Identificación del paciente:

10.1.3.4. Acto notificado:

10.1.3.5. Reporte de lesiones del paciente, en

su caso:

10.1.3.6. Agencia del Ministerio Público a la

que se notifica: y

10.1.3.7. Nombre completo y firma del médico

que realiza la notificación:

10.1.4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia

epidemiológica.

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