SeccióN TERCERA SUBsección c consejero ponente: enrique gil botero






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CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCIÓN TERCERA

SUBSECCIÓN C

Consejero ponente: ENRIQUE GIL BOTERO




Bogotá D.C., veintiocho (28) de marzo de dos mil doce (2012).


Expediente: 05001232500019931854 01

Radicación interna No.: 22.163

Actor: Luis Carlos González Arbeláez y otros

Demandado: Nación – Ministerio de Salud y otros

Proceso: Acción de reparación directa

Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte actora, contra la sentencia del 26 de junio de 2001, proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, en la que se decidió lo siguiente:
“1. NIÉGANSE LAS SÚPLICAS DE LA DEMANDA, por las razones expuestas en la parte motiva de este proveído.


“1. (sic) SIN COSTAS.” (fls. 365 cdno. ppal. 2ª instancia – mayúsculas del original).


I. ANTECEDENTES

1. Demanda y trámite de primera instancia

1.1. En escrito presentado el 4 de noviembre de 1993, los señores: Luis Carlos González Arbeláez y María Noelia Ospina Álvarez, quienes actúan en nombre propio y en representación de sus hijos menores: María Cristina, Carlos Alberto, Gabriel Fernando y Juan Guillermo González Ospina, por intermedio de apoderado judicial, solicitaron que se declare a la Nación – Ministerio de Salud, al Departamento de Antioquia – Servicio Seccional de Salud, y al Hospital San Juan de Dios, patrimonialmente responsables de los perjuicios que les fueron ocasionados con motivo de las lesiones irrogadas al menor Juan Guillermo el 21 de noviembre de 1991 (fls. 8 a 20 cdno. ppal.).
En consecuencia, deprecaron que se condenara a la entidad demandada a pagar: i) por concepto de perjuicio fisiológico la suma de 4.000 gramos de oro para Juan Guillermo González Ospina, ii) a título de perjuicios morales, el equivalente a 1.000 gramos de oro para cada uno, iii) los perjuicios materiales que se acrediten en el proceso (fls. 8 y 9 cdno. ppal.).
En apoyatura de las pretensiones se expusieron, en síntesis, los siguientes hechos (fl. 10 a 12 cdno. ppal.):
1.1.1. El 21 de noviembre de 1991, los señores Luis Carlos González y María Noelia Ospina Álvarez, acudieron al hospital San Juan de Dios de Rionegro, a las 4:30 de la mañana, ya que ésta presentaba los dolores propios del parto.
1.1.2. La gestante vino a ser ubicada en una cama sólo a las 9:30 de la mañana.
1.1.3. A la 1:20 de la tarde, del mismo día, la señora Noelia tuvo, por parto vaginal, a su hijo Juan Guillermo pero se presentó una distocia de tejidos blandos, por lo cual fue necesario practicarle una episiotomía.
Además de la demora en la asignación de la cama, en la atención del parto se presentó obstrucción vaginal de la criatura. Ocurrieron entonces dos retenciones, una en el vientre y otra a nivel vaginal. Una vez en cirugía, se concluyó con la expulsión del niño.
1.1.4. Ocurrido lo anterior, el médico instaló a Juan Guillermo en el vientre de su madre, y ante el reclamo de ésta por la falta de llanto del niño, el galeno advirtió que se encontraba cianótico.

1.1.5. Juan Guillermo fue llevado a la sala de masajes cardíacos y luego a la incubadora para oxigenarlo. Quedó hospitalizado por el término de cinco días.
1.1.6. A los dos meses y medio, los padres de Juan Guillermo se percataron de que éste presentaba problemas con la visión, razón por la cual lo hicieron examinar de varios oftalmólogos; algunos de ellos concluyeron que en el ojo izquierdo existían daños irreversibles y en el derecho una pequeña posibilidad de visión, por el contrario, otros galenos advirtieron la pérdida total de la visión del menor.
La doctora Miriam Olaya realizó estudio médico especializado y de laboratorio con análisis de genes y diagnóstico de patología ocular irreversible, debido a las fallas en la atención del parto, con un pronóstico de pérdida de la visión en un porcentaje del 88%.
1.2. El Tribunal Administrativo de Antioquia admitió la demanda en auto del 12 de noviembre de 1993; en proveído del 8 de junio de 1994, se abrió a pruebas el proceso y se decretaron las solicitadas por las partes (fls. 45 y 46 cdno. ppal.) y, por último, el 4 de abril de 2001, se corrió traslado para alegar de conclusión (fl. 330 cdno. ppal.).
1.3. El Departamento de Antioquia y el Hospital San Juan de Dios de Rionegro, fueron las entidades que contestaron la demanda, para ello otorgaron poder a la misma apoderada judicial, quien se opuso a las súplicas contenidas en aquélla, en los siguientes términos (fls. 32 a 37 y 39 a 44 cdno. ppal.):
1.3.1. A la paciente se le practicó la episiotomía, incisión quirúrgica en el momento del desprendimiento de la parte fetal para evitar que se produzca instantáneamente un desgarro grave del perineo. La episiotomía se realizó con fines profilácticos para ampliar la parte inferior de la vagina, la vulva y el perineo y de esta forma facilitar la salida del feto. La episiotomía disminuye la duración del expulsivo. No se practicó distocia de tejidos blandos, la cual demoraría el nacimiento. La prueba de ello, según la historia clínica, es que a las 13:20 la paciente se encuentra en dilatación completa y a las 13:30 se presenta el parto.

1.3.2. La paciente cuando ingresó al hospital tenía cuatro centímetros de dilatación. Una multigestante como la señora Ospina dilata con un buen trabajo de parto de uno a uno y medio centímetros cada hora. La paciente para las nueve y media de la mañana estaba en siete centímetros de dilatación, cuando debió estar en dilatación completa, esto es, de diez centímetros, razón por la cual se le aplicó oxitocina (pitocín) buscando mejorar el trabajo de parto.
A las 12:45, como el trabajo de parto no progresaba, se le practicó una ruptura artificial de membrana, la cual se recomienda si se debe decidir una conducta obstétrica; o si se requiere el estudio bioquímico de la sangre fetal y cuando el parto no progresa normalmente. Se busca mejorar el trabajo de parto y a la vez permite visualizar directamente las características del líquido amniótico.
La técnica que se utilizó no fue improvisada, ya que se hace con indicaciones precisas y parámetros establecidos. Dentro de ellos está que la paciente se encuentra en más de cinco centímetros de dilatación, bajo condiciones de asepsia y en la cama para evitar prolapso de cordón.
1.3.3. No es preciso hablar, como se hace en la demanda, de “retención vaginal de la criatura”, porque en medicina el mencionado concepto es inexistente.
En el caso concreto, quedó demostrado que la entidad hospitalaria actuó con diligencia y cuidado.
1.4. Corrido el traslado para alegar de conclusión, intervinieron el Departamento de Antioquia, el Hospital San Juan de Dios de Rionegro y la parte actora, para reiterar los planteamientos contenidos en los escritos de demanda y contestación (fls. 331 a 349 cdno. ppal.).
2. Sentencia de primera instancia

En sentencia del 26 de junio de 2001, el Tribunal Administrativo de Antioquia, negó las súplicas de la demanda.
Entre otros aspectos, el tribunal puntualizó:
“(…) Se observa que la paciente al consultar médicamente presentaba signos de dilatación escasos lo que no permitía su alumbramiento inmediato, por lo que se le hospitalizó, según lo expresado por los médicos declarantes. De esta manera, se procedió como regularmente se hace a efectuar el rompimiento de membranas y posteriormente episiotomía, dando a luz a las 13:20 p.m., el que nación deprimido y por ello se solicitó evaluación de anestesiólogo y pediatra, quienes procedieron a entubarlo y a colocarlo en incubadora hasta lograr su recuperación.
“En cuanto a la pérdida de la visión del menor JUAN GUILLERMO GONZÁLEZ, no se logró establecer por parte de la doctora OLAYA, como por los peritos la causa exacta de la misma, sin embargo manifiestan estos últimos que todo indica que tal ceguera es congénita. De donde se infiere que no corresponde a una falla en la prestación del servicio.
“De acuerdo a lo expresado en la prueba testimonial, la que es digna de credibilidad por la claridad y armonía en la forma como se relatan los hechos, además concuerda con las otras pruebas obrantes en el proceso, se tiene que los médicos actuaron con la diligencia y cuidado tanto en la atención del parto, como en la atención del recién nacido. Por lo que no es posible atribuir responsabilidad a los entes demandados.


“Es importante precisar que la responsabilidad médica se fundamenta en la teoría de la falla presunta, la cual puede confundirse con la presunción de responsabilidad, que es la que se predica del ejercicio de actividades peligrosas, dos conceptos diferentes en sus consecuencias.
“(…) En conclusión, en el caso sub-exámen (sic), es evidente que las entidades demandadas demostraron haber actuado con eficacia, prudencia, o idoneidad, al igual que no se logró acreditar el nexo de causalidad, por el contrario lo que quedó demostrado en el proceso fue la diligencia y cuidado y no la falla del servicio por lo que no es posible atribuir responsabilidad a los entes demandados, razón por la que se denegarán las súplicas de la demanda y no habrá condena en costas por cuanto la conducta asumida por las partes no lo amerita de conformidad a lo establecido en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo modificado por el artículo 55 de la ley 446 de 1998.
“(…)” (fls. 350 a 365 cdno. ppal. 2ª instancia – mayúsculas del original).

3. Recurso de apelación



3.1. Inconforme con la decisión, la parte actora la recurrió en apelación (fls. 367 a 368 cdno. ppal. 2ª instancia); en providencia del 11 de septiembre de 2001, fue concedido el recurso por el a quo y admitido por esta Corporación en auto del 25 de abril de 2002 (fls. 372 y 378 cdno. ppal. 2ª instancia).
El fundamento de la impugnación fue desarrollado con el siguiente razonamiento:
3.1.1. La madre de Juan Guillermo era multípara, por lo cual no existe razón que justifique la dilación en la atención del parto. Es preciso tener en cuenta que ella se presentó en la madrugada y el parto sólo vino a producirse en horas de la tarde.
3.1.2. El retardo en la atención produjo un intenso sufrimiento fetal, y por eso el niño nació meconiado. Es decir, la retención del feto y su falta de expulsión generaron un episodio de sufrimiento fetal agudo.

3.1.3. Por añadidura, Juan Guillermo fue trasladado a una incubadora en donde se le suministró oxígeno en cantidades superiores a las normales, circunstancia que agravó las lesiones que le ocasionaron la pérdida de la visión.
3.1.4. De la lectura de la historia clínica se coligen varias y graves deficiencias en la atención de la señora María Noelia Ospina. La doctora Emilsen Ruíz anotó las siguientes fallas del servicio: i) faltó un seguimiento estricto del trabajo de parto luego de ser diagnosticado el riesgo de distocia de tejidos blandos, ii) error en el manejo expulsivo, debido a la atención lenta y poco apropiada, lo que generó un evento de sufrimiento fetal agudo, iii) se debió efectuar una evaluación más cercana del recién nacido para evitarle la hipoglicemia, así como aplicar la dosis adecuada de dextrosa, iv) falló el seguimiento ambulatorio que debió ser estricto en un niño con parto con complicaciones y con diagnóstico de enfermedad hipóxica – isquémica, bronco aspiración del meconio e hipoglicemia perinatal.


4. Trámite y Alegatos de conclusión en la segunda instancia
En providencia del 24 de mayo de 2002 (fls. 380 cdno. ppal. 2ª instancia) se corrió a las partes y al Agente del Ministerio Público traslado para alegar de conclusión, etapa en la que intervino únicamente la Nación - Ministerio de Salud, para solicitar la confirmación de la sentencia de primera instancia, ya que esa institución no es la responsable del daño alegado (fls. 389 a 393 cdno. ppal. 2ª instancia).

II. CONSIDERACIONES
Cumplidos los trámites propios de la segunda instancia, sin que exista causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el asunto sometido a su consideración, a través del siguiente derrotero: 1) competencia de la Sala, 2) los hechos probados, 3) valoración probatoria y conclusiones, 4) liquidación de perjuicios y 5) condena en costas.
1. Competencia de la Sala
La Sala es competente para conocer del asunto en segunda instancia, como quiera que la pretensión mayor, individualmente considerada ($40.032.200,oo)1, supera la cuantía necesaria para que un proceso iniciado en 1993 tuviera esa vocación, esto es, $6.860.000,oo.
2. Los hechos probados
Del acervo probatorio allegado al expediente, se destacan los siguientes aspectos:
2.1. Concepto médico laboral realizado al niño Juan Guillermo González por el Servicio Integrado de Salud Ocupacional Ltda. “SISO”, adiado el 21 de junio de 1995, en el cual la doctora Miryam Olaya de Ruíz, Directora General, puntualizó:

“Paciente de tres años y medio de edad, quien fue visto por mí a la edad de 20 meses, por presentar pérdida de la visión por ambos ojos y cuya causa aducen a las dificultades tenidas durante el parto atendido en el Hospital San Juan de Dios de Rionegro, el 21 de noviembre de 1991.
“Se trataba de un niño de 20 meses, producto de una madre de 39 años multigestante, cuyo parto inmediatamente anterior había sido 8 años antes, no planificaba, ni relató tomar ninguna droga durante el embarazo, el cual tuvo control prenatal sin aparentes complicaciones.
“El 8 de noviembre tuvo su último control prenatal, encontrándose un grado de madurez I-II – con una edad de gestación de 38 semanas por último sangrado y 38.5 semanas por biometría, con actividad cardíaca y motora normal del feto.


“El 21 de noviembre de 1991, tuvo parto espontáneo con episiotomía a las 13:30 horas obteniéndose producto de sexo masculino, de 3.300 gramos y 48 cms de talla con un apgar de 2/10 al minuto y 4/10 a los 5 minutos.
“El feto nació meconiado, muy deprimido, sin respiración espontánea por lo cual fue entubado por anestesiólogo, previa aspiración de secreciones, masaje cardíaco, oxígeno y canalización de vena con dextrosa al 5%.
“La paciente había llegado a la clínica a las 5 a.m. en trabajo de parto normal y a las 4:30 horas (9:30 a.m.) tenía siete centímetros de dilatación. Solamente a las 13:20 se realiza episiotomía obteniéndose líquido meconiado y el parto en expulsivo es atendido inicialmente por enfermera, y posteriormente trasladada a la sala de partos.
“A las 20 horas de nacido, el producto presenta convulsiones tónico-clónicas con movimientos de las cuatro extremidades. 5 horas después presenta otro episodio convulsivo tónico-clónico tratado adecuadamente para su control.
“Aproximadamente tres meses más tarde de su nacimiento, se detecta disfunción cerebral moderada y ceguera congénita. Es visto en staff de oftalmología donde se plantea diagnósticos diferenciales de:
“1. Fibroplasia retrolental.

“2. Persistencia de vítreo primario.

“3. Retinoblastoma.
“Se prescribe un TAC, que muestra alteración de la densidad del vítreo, microoftalmía, sugiriéndose como primera posibilidad diagnóstica persistencia del vítreo en ojo derecho y un retinoblastoma en el ojo izquierdo.
“Se le efectuó vitrectomía, más lensectomía en ojo derecho y resección de vítreo, retrolimbar en ojo izquierdo, sin embargo desarrolló una diálisis gigante y un PVR secundario quedando como secuela una retina irrecuperable. Se le efectuó biopsia de la membrana retrolenticular en la cual no se observó malignidad.
“Posteriormente fue evaluado bajo anestesia general por el Dr. Carlos Vera quien diagnosticó:
“OI: membrana fibrosa retrocristaliniana, cóncava, muy poco vascular, tipo de fibroplasia retrolental. No se observa fondo de ojo.


“OD: cámara borrada en la periferia con sinequias a la incisión lo cual deja midriasis extensa pacífica. Con microscopio observa desprendimiento fibroso masivo de todo el área superior interna. El área externa esta aplicada. F. de O: desprendimiento fibrosado con numerosos pliegues de la región superior interna.
“El doctor Vera prescribe: observación del ojo izquierdo y tratamiento médico y observación glaucoma secundario en ojo derecho.
“Ante este diagnóstico se deben plantear las siguientes situaciones:
“1. Se descarta patología tipo retinoblastoma lo cual no sería compatible con el diagnóstico de probable secuela por retardo en la atención del parto.
“2. El diagnóstico bajo anestesia general de ojo izquierdo es compatible con fibroplasia retrolental, patología frecuentemente asociada a excesos en la concentración de oxígeno a nivel de las incubadoras a las cuales el paciente en mención estuvo.
“3. El hecho de no haber tenido una vigilancia más estrecha del trabajo de parto (entre 9:30 horas y 13:30 horas) llevaron a no efectuar el proceso de episiotomía a tiempo, lo cual se tradujo en retención del feto a nivel vaginal lo que pudo ser responsable del sufrimiento fetal.
“4. La patología de disfunción cerebral moderada de tipo convulsivo, pueden ser fácilmente asociadas con la hipoxia cerebral neonatal más no aún con toda patología ocular descrita.
“5. La patología ocular es de carácter irreversible lo que deja como secuela permanente una amaurosis total que lleva a una pérdida de la capacidad vital (sic) del 88%.
“Nota: se anexa cariotipo obtenido por técnica de bandas R mediante la incorporación de BrdU en el cual “se descartan cromosopatías, relacionadas con el motivo de la consulta” se diagnostica un cariotipo normal 46, XY, en 100 metapasos analizados.”
2.2. Diligencia de testimonio de la doctora Myriam Olaya de Ruiz, médica especialista en salud ocupacional, realizada ante el a quo, en la cual se lee:
“(…) Los conocí cuando llegaron a mi consultorio con el fin de evaluar la capacidad visual de un niño, era de origen natural o por consecuencias de algunas dificultades en la atención del parto de la madre, no me une ningún parentesco con ellos. PREGUNTADO. Diga que diagnosticó usted sobre el caso de Juan Guillermo González Ospina. CONTESTÓ. Como se trataba de hacer un análisis de la historia clínica que me llevaron los padres y el documento anexo que entrego el día de hoy está descrito en una forma extensa y clara las conclusiones del análisis de dicha revisión… PREGUNTADO. Diga quién la contrató a usted para el análisis médico a que se hace referencia y qué fin se buscaba con ello. CONTESTÓ. Cuando le pregunté a los pacientes quién los había remitido a donde mí me contestaron que había sido el doctor Manuel Antonio Muñoz con quien evidentemente he venido manejando algunos casos especialmente en lo que tiene que ver con medicina ocupacional. PREGUNTADA. Diga si de la historia clínica que usted conoce de González Ospina o de lo informado por los familiares hubo otros estudios médicos sobre el caso de González Ospina, en caso afirmativo cuáles y si fueron simultáneos o anteriores al realizado por usted. CONTESTÓ. Con el fin de clarificar si la patología que el niño en mención tenía en ese momento, era de origen congénito adquirido, se trató de hacer estudios complementarios de tipo cromosómicos que debían ser realizados por el laboratorio INGEIN de la Clínica Las Vegas el 14 de octubre de 1993 con un informe que se anexa (se anexa al expediente un folio). PREGUNTADA. De la contestación al exhorto que usted ha presentado en esta diligencia se enseña que el hecho de haber tenido o de no haber tenido una vigilancia más estrecha del parto pudo ser el sufrimiento fetal, precise si pudo haber otros factores. CONTESTÓ. Si uno hace análisis del proceso del embarazo y del parto de doña Nohemí (sic) puede observar que aproximadamente después de cuatro horas y media después (sic) de haber ingresado al hospital tuvo manifestaciones clínicas de tratarse de un parto normal, sin embargo por versiones suministradas por la paciente y su esposo y por los registros conocidos en la historia clínica se detectan algunas dificultades en la atención final del parto, lo que en mi concepto puede justificar el sufrimiento fetal como lo evidencia el feto meconiado y el abgda (sic) 2 sobre 10 al momento del nacimiento y 4 sobre 10 a los cinco minutos, sin embargo, no me atrevo a testificar, digo a justificar que toda la sintomatología del paciente sea debida exclusivamente a este factor…” (fls. 59 a 60 cdno. ppal. 2ª instancia).


2.3. Testimonio del doctor José María Restrepo Correa, médico pediatra, rendido ante el a quo, y quien puntualizó:
“(…) Conozco la historia del recién nacido y me tocó la atención de ese niño después del parto, me parece que toda la historia del recién nacido es normal y que le dimos los cuidados adecuados para la enfermedad que presentaba en ese momento. PREGUNTADO. Diga entonces si usted prestó el servicio obstétrico. CONTESTÓ. Yo soy pediatra y me corresponde la atención después de que el niño ya ha nacido, no recuerdo quién fue el obstetra que atendió el parto. PREGUNTADO. Esa atención pediátrica de que usted habla de que le prestó al recién nacido hasta cuándo fue. CONTESTÓ. El niño nació el 21 de noviembre de 1991 y se atendió en el servicio de pediatría a lo mejor hasta el 26 de noviembre de ese mismo año cuando fue dado de alta en buenas condiciones. PREGUNTADO. Diga si usted supo por comentarios o de la misma historia clínica si el menor ya conocido tuvo problemas fisiológicos. CONTESTÓ. Sí el niño consultó posteriormente creo que un año después de haber nacido porque los padres querían que yo diera autorización para que al niño le pusieran anestesia porque lo iban a operar, yo encontré que el niño tenía un daño cerebral y les dije que el permiso para poner la anestesia la debía dar el anestesiólogo no el pediatra… Los padres me dijeron que el niño se estaba quedando ciego en forma progresiva y ha o debía ser evaluado por un oftalmólogo. PREGUNTADO. Como pediatra que relación puede haber con la lesión cerebral y la ceguera del niño por una mala atención en el parto, si esto es congénito o puede ser por factores externos que se le hubiere ocasionado. CONTESTÓ. El diagnóstico de la causa de ceguera de ese niño debe ser hecho por un experto oftalmólogo para saber qué tipo de lesión tiene si es cerebral o una lesión propiamente del ojo, si es una enfermedad congénita o si se debe a hipoxia perinatal… La anoxia perinatal consiste en que el niño no recibe la cantidad suficiente de oxígeno ya sea durante el trabajo de parto, en el parto o después de que nace, entonces hay que hacer maniobras de rehabilitación. PREGUNTADO. Díganos si dentro de los efectos de la anoxia perinatal podría estar la ceguera. CONTESTÓ. Sí eventualmente podría ser una causa de ceguera, en la anoxia prenatal puede haber muerte de células del cerebro y podría eventualmente desplazar la corteza que corresponde a la visión. PREGUNTADO. Cuáles pueden ser otras causas que generan una ceguera neonatal. CONTESTÓ. Hay muchas causas, una hemorragia cerebral, trauma directo en el ojo, en los prematuros que reciben oxígeno ciento por ciento puede haber una enfermedad que se llama fibroplasia retrolental pero ocurre en prematuros que están recibiendo oxígeno ciento por ciento generalmente conectados a respiradores y tampoco es una ceguera que se instale de manera progresía, pero repito que puede ser evaluado por un oftalmólogo. PREGUNTADO. Considera usted que el tratamiento médico que le fue brindado a la señora Noelia Ospina en su trabajo de parto fue el adecuado. CONTESTÓ. Eso debe ser evaluado por un obstetra, el niño nació deprimido y hubo necesidad de maniobras de reanimación, las de rutina aspirar la secreción de la faringe, dar oxígeno con mascarilla y si no responde incubar al niño o mejor entubar al niño en el caso concreto…” (fls. 61 a 64 cdno. ppal. 2ª instancia – Negrillas de la Sala).
2.4. Testimonio del doctor Andrés José Álvarez Villegas, rendido ante el a quo, quien señaló:
“(…) sólo lo atendí como una urgencia clínica estando el niño hospitalizado en el hospital de Rionegro, a las ocho horas de haber nacido, a las ocho de la noche del 21 de noviembre de 1991, digo a las diez p.m. PREGUNTADO. Diga qué síntomas presentaba y por qué lo tuvo que atender. CONTESTÓ. Estando de turno en el servicio de urgencias del hospital de Rionegro el 21 de noviembre de 1991 a las 10 P.M., se solicitó por parte del servicio de pediatría que uno de los médicos evaluara urgentemente a uno de los niños que se encontraba hospitalizado, en dicho servicio encontré a un niño que a la una y treinta de ese mismo día había nacido en el hospital en un parto vértice espontáneo o sea de cabeza y el cual había nacido deprimido. Este niño fue hospitalizado posteriormente con los diagnósticos de broncoaspiración, sufrimiento fetal agudo e hipoglicemia neonatal, en el servicio de pediatría entonces encontré un niño en malas condiciones generales, deprimido, respirando anormalmente y que al realizarle una prueba de medición del azúcar en sangre se encontró que la glicemia estaba baja menor de 40, por lo tanto procedí a colocarle una infusión de dextrosa al 10% y ordené que el manejo continuara conforme estaba establecido… La depresión en un recién nacido se diagnostica inmediatamente después del parto a través de la evaluación de unos parámetros clínicos que todo médico debe realizar al minuto y a los cinco minutos de nacido y que es conocida como la prueba apgar la cual evalúa cinco parámetros que son: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, color de la piel, tono muscular y reflejos nauceosos, estos parámetros tienen un puntaje que oscila cada uno entre 0 y 2 y que al sumarlos deben dar un total de 10 por lo tanto si el bebé tiene una prueba total mayor de ocho significa que está en buenas condiciones si está entre cinco y siete está deprimido y si es menor de cinco está grave, por esta razón este bebé al tener un dato de apgar de 2.4 indica que estaba en muy malas condiciones generales… PREGUNTADO. Diga si la glicemia detectada en el niño Juan Guillermo podría haber originado problemas de ceguera. En el mismo o son factores ajenos. CONTESTÓ. La ceguera como tal no puede afirmarse que sea consecuencia directa de la hipoglicemia detectada en el bebé sino consecuencia del daño neurológico producido por un sufrimiento fetal en el cual deja de llegar al cerebro una o un aporte adecuado de oxígeno. PREGUNTADO. Diga si usted de la historia clínica que analizó de Juan Guillermo pudo detectar alguna anomalía en cuanto a su atención en su momento si ello quedó registrado en ella. CONTESTÓ. No pude detectar anomalías en la atención del parto ni seguimiento posterior del menor Juan Guillermo, sólo el dato relevante en la historia clínica del sufrimiento fetal en el momento del parto el cual se demuestra porque el líquido amniótico que salió antes del parto estaba meconiado y al nacer el bebé presentaba los signos de sufrimiento fetal agudo… PREGUNTADO. Cuáles pueden ser algunas causas para que halla (sic) o se presente la ceguera neuronatal. CONTESTÓ. La ceguera neuronatal tiene múltiples causas en su origen la más frecuente es el bajo peso al nacer, otra que pudiera estar involucrada es el suministro inadecuado de oxígeno, las malformaciones congénitas, los tumores cerebrales entre otros… PREGUNTADO. Si la producción del líquido amniótico meconiado puede deberse a la demora, no siempre imputable al médico, de la atención del parto. CONTESTÓ. El líquido meconiado es un signo clínico que se presenta durante el trabajo de parto el cual puede durar desde horas hasta días, o lo más frecuente en el momento mismo del parto, en ambos casos si este está meconiado indica que hay sufrimiento fetal, y este sufrimiento fetal agudo puede producirse por un prolongado o excesivo trabajo de parto. PREGUNTADO. Si la falta de atención oportuna o el excesivo trabajo de parto pueden producir la hipoglicemia, por la falta oportuna de respiración. CONTESTÓ. Un trabajo de parto demorado puede producir un sufrimiento fetal agudo y este solo hecho desencadenar en el bebé complicaciones como la hipoglicemia neonatal, además de otras como son la broncoaspiración, y la hipoxia neonatal…” (fls. 64 a 69 cdno. ppal. – Negrillas y subrayado adicionales).
2.5. Copia íntegra y auténtica de la historia clínica de Juan Guillermo González Ospina, de la cual se transcribe:
“(…) Resumen de atenciones y procedimientos
“21-11-91 SFA. Broncoaspiración, hipoglicemia neonatal.
“(…) Hoja de evolución
“21-XI-91 Antecedentes maternos:

“Madre de 39 años. R: Rionegro (rural).

“Multigestante.

“Emb de: 40+4 semanas x amenorrea.

: 40 semanas x eco.
“Inicia trabajo de parto desde 7 pm ayer (contracciones y sangrado rutilante).
“Realizó control prenatal sin complicaciones.
“Actividad uterina 2 en 10.
“En vista de que presentaba pocas contracciones y de mala cantidad, y presentaba dilatación de 7 cms, deciden Syntocinon y realizan RAMO.


“Durante el expulsivo hubo retención cbza x no distensión de tejidos blandos, se realiza episiotomía y se obtiene producto.
“RN: nace bebé de sexo masculino, hipotónico, hipoactivo. Apgar 2/4.


“Se realiza aspiración de meconio. Se llama anestesiólogo (Dr. Flores) quien intuba y coloca O2 x aire…
“(…) IDx: 1. Rn postmaduro.

2. S.F. Agudo.

3. Aspiración de meconio.
“C/ traslado a pediatría.
“27-11-91. Sale RN de alta en buenas condiciones. Recibió instrucciones médicas.” (fls. 104 a 222 cdno. ppal.)
2.6. Experticia rendida por los doctores Juan Manuel Ramírez Ríos y Agusto Arias H., de la cual se destaca:
“I. La parte demandante solicita se determine la causa de la ceguera del niño Juan Guillermo González Ospina, así como el porcentaje de incapacidad.
“Para una evaluación adecuada de las posibles causas de la ceguera del menor, hace falta:
“1. Conocer los informes del TAC (Tomografía Axial Computarizada) y estudios anatomopatológicos que deben reposar en la historia clínica del Hospital Universitario San Vicente de Paul.
“2. Conocer el informe original del Dr. Carlos Vera con los procedimientos diagnósticos realizados.
“3. Tener conciencia de que la cirugía oftalmológica que se le realizó al pequeño, presentó complicaciones severas, las cuales pueden aumentar la lesión ocular preexistente.


“4. Considerar que el cariotipo normal por técnicas de bandas R no es totalmente excluyente de patologías congénitas o hereditarias; existen trastornos metabólicos y endocrinos que no han sido descartados en el pacientico.
“5. El manejo obstétrico fue adecuado; el tiempo de dilatación cervical, el descenso de la presentación encefálica y la fetocardia siempre estuvieron en límites normales; la episiotomía fue realizada en el momento oportuno, incluso podía no haberla necesitado por ser una multípara.
“6. No se ha realizado un TORSCH (para detectar si pudo haber sufrido la madre de rubeola, toxoplasmosis, citomelanovirus, principalmente) en el paciente, lo cual puede explicar parcial o totalmente la patología ocular.
“7. La concentración de oxígeno en la incubadora se mantuvo a 6 litros por minuto, lo cual constituye un flujo normal, y que algunos dicen que puede terminar más bien con una baja concentración de oxígeno para incubadora.
“Además el pacientico permaneció por un tiempo relativamente corto en la incubadora; lo que en ningún momento determina exceso de administración de oxígeno.
“8. La fibroplasia retolental es propia de prematuros y recién nacidos de bajo peso, consideraciones que no son las del paciente problema.
“9. Aclarar si el TAC fue solamente ocular o si incluye TAC de cráneo en que puedan verse secuelas de hemorragia o calcificaciones cerebrales.
“10. No aparecen los informes de los estudios de potenciales evocados en los estudios de retina.
“11. Hay una nota del staff de oftalmología que reporta “microoftalmía” lo que sugiere que pudo haber una patología ocular de base diferente a la fibroplasia retrolental.
“Consecuentes con lo anterior, no existen bases científicas para definir una causa de la ceguera del menor Juan Guillermo González Ospina, que de acuerdo a la historia clínica ocasiona una incapacidad superior al 80%.
“II. La parte demandada plural, solicita se determine sobre lo siguiente:


“A. Parte oftalmológica.
“1. Si la ceguera que se dice padece el menor fue consecuencia de la atención del parto o si por el contrario es congénita.
“R. Tal como se anotó en las consideraciones de la parte introductoria de esta pericia, al hacer un análisis de la historia clínica, se encuentra que el manejo obstétrico o de la conducción del parto fue adecuado; los parámetros de los diferentes estadios del parto están dentro de los límites normales: el tiempo de dilatación cervical, el descenso de la presentación encefálica (que nunca hace retención de cabeza, esta situación se da en la presentación del parto en podálica –de nalgas–), la fetocardia también normal, y la episiotomía fue realizada en el momento oportuno incluso podría no haberse necesitado, pues se trataba de una multípara cuyos partos anteriores habían sido normales y en vértice espontáneo.
“Así las cosas, no se encuentra ninguna situación en el parto que pueda haber causado ceguera o siquiera haber agravado una existente en el neonato Juan Guillermo González Ospina. Todo indica que la ceguera es congénita; lo que no es posible definir, con el material de exámenes y pruebas diagnósticas en el expediente, cuál es la causa congénita específica de la ceguera.
“2. Si dentro de los efectos secundarios de la anoxia perinatal podría estar la ceguera.


“R. Existe esa posibilidad, pero se necesita una anoxia prolongada, siendo un factor de mayor riesgo para prematuros y recién nacidos de bajo peso.
“3. Cuándo se percibe que un niño acabado de nacer sufre de problemas oftalmológicos.
“R. Cuando se trata de glaucoma o cataratas congénitas y otros problemas hereditarios, se pueden detectar con el examen adecuado, después del nacimiento; pero si son de otro origen en difícil detectarlo cuando ha acabado de nacer porque la distancia focal del recién nacido es extensa; solo hacia los 5 o 6 meses los padres detectan problemas oftalmológicos o de visión porque el niño no los sigue con la mirada o no sonríe con sus rostros.
“4. Causas de la ceguera neonatal.


“R. La rubeola, toxoplasmosis, citomegalovirus, transtornos metabólicos y endocrinos, anoxia perinatal severa y prolongada, la retinopatía diabética proliferativa, la retinopatía por premadurez, traumatismo ocular, la retinitis pigmentosa que puede heredarse como autosómica recesiva, autosómica dominante o recesiva ligada a X, la amaurosis congénita de Leber heredada de manera autosómica recesiva, el oxígeno en cualquier concentración excesiva, en relación con el aire, administrado en lactantes prematuros, puede desarrollar retinopatía de la premadurez (fibroplasia retrolental), etc.
“B. Parte ginecológica.
“R. 1. No hay número definitivo o definido. Pero lo corriente es realizar 3 o 4 controles y 2 tactos.
“(…) R. 5. Por alteración de la fetocardia, ya que el meconio no siempre es indicativo de sufrimiento fetal.
“(…) R. 9. Puede dejar secuelas neurológicas. Pero muchos recién nacidos con afgar (sic) bajo han presentado una recuperación neurológica completa.
“(…) Se puede concluir entonces que el manejo tanto a la madre como al hijo fue apropiado o adecuado, oportuno, indicado y excelente. Se le dio un tratamiento que corresponde a un manejo de un centro médico asistencial de un tercer nivel.” (fls. 256 a 262 cdno. ppal.).

2.7. Aclaración del dictamen pericial rendido por los peritos, quienes indicaron:
“(…) Contestación a las preguntas del memorial de la parte actora fechado julio 24 de 1997.
A LA PRIMERA. No es competencia de los peritos solicitar a nombre propio documentos a instituciones ni a particulares.
A LA SEGUNDA. A folio 50 del cuaderno principal aparecen comentarios, pero no fotocopia auténtica del informe original del Dr. Carlos Vera, ni en base a que él realiza cualquier diagnóstico.
A LA TERCERA. Se le efectuó vitrectomía más lensectomía en ojo derecho y resección del vítreo retrolimbar en ojo izquierdo. Sin embargo, desarrolló una diálisis gigante y un PUR secundario quedando como secuela una retina irrecuperable. El staff de oftalmología consideró entonces los diagnósticos de fibroplasia retrolental, persistencia del vítreo primario y retinoblastoma.
“El Dr. Carlos Vera prescribe: observación del glaucoma secundario en ojo derecho.
A LA CUARTA. Congénito: quiere decir presente al momento del nacimiento. Hereditario: quiere decir de transmisión genético. Lo congénito puede ser o no hereditario.
A LA CUARTA Y QUINTA. En la historia clínica aportada al proceso, no aparece constancia de que se haya descartado TORCH en el paciente, ni trastornos metabólicos, ni alteraciones endocrinas, etc.
A LA SÉPTIMA. No aparece en la historia clínica aportada al proceso, información sobre los aspectos de salud de los familiares del niño; no aparece árbol genealógico.
AL OCTAVO. El porcentaje de exclusión y la variabilidad, varían según la patología a considerar, según la técnica que se utilice, según quien realice la técnica diagnóstica, etc.
A LA NOVENA. No existe examen totalmente excluyente de patologías congénitas o hereditarias.

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