Infecciones del tracto urinario en el adulto






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INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO en el adulto

Código:

PDC3_ITU

Versión:

4

Fecha:

21/12/2006

Página:






INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las infecciones más frecuentes del ámbito comunitario, y por ello se sitúan entre las causas más habituales de consulta por parte de los pacientes ambulatorios.

La incidencia de las ITU varía con el sexo y la edad. Las mujeres jóvenes y sexualmente activas son las principales afectadas, y se estima que hasta un 40% de ellas sufren al menos un episodio de ITU durante su vida. A diferencia de las mujeres, la ITU es rara en el varón antes de los 50 años. Sin embargo, la prevalencia de ITU en el anciano se sitúa en el 20-50%, y ésta aumenta con la edad, la comorbilidad y la institucionalización.

Desde la perspectiva de la práctica clínica se debe diferenciar entre ITU no complicada e ITU complicada. Se considera que una infección urinaria es no complicada cuando se produce en individuos con un tracto urinario normal desde el punto de vista estructural y funcional, y cuyos mecanismos de defensa se encuentran intactos. Las no complicadas afectan principalmente a mujeres jóvenes, aunque también se pueden incluir en este grupo las que afectan a varones jóvenes sin ninguna otra condición patológica asociada.

En función de la localización anatómica, las ITU se clasifican en infección baja (cistitis, prostatitis, uretritis) e infección alta (pielonefritis).
ETIOLOGÍA

La gran mayoría de las ITU son de etiología monomicrobiana y están producidas por un espectro reducido de bacterias. Por este motivo, el inicio del tratamiento antimicrobiano se suele realizar de forma empírica. La selección del fármaco más apropiado se realiza en función de los patrones locales de resistencias de los microorganismos más prevalentes, que pueden ser conocidos para un área geográfica a partir de los datos de los urinocultivos del laboratorio de Microbiología de referencia.

Según un reciente estudio epidemiológico nacional1, la mayor parte de las ITU adquiridas en la comunidad son producidas por Escherichia coli, que es el uropatógeno responsable del 80% de los casos de las ITU no complicadas. Le siguen como agentes etiológicos Proteus spp., Klebsiella spp. y Enterococcus ssp.; también se aíslan Pseudomonas spp. y Staphylococcus saprophyticus.

En el caso de las infecciones complicadas, es mayor la probabilidad de que: E. coli sea resistente, de que estén producidas por otros microorganismos diferentes a E. coli, o de que sean de etiología polimicrobiana.
Resultados de prevalencia de los uropatógenos aislados en los Servicios de Microbiología del Servei de Salut de les Illes Balears: muestras provenientes de Atención Primaria



MICROORGANISMO

SERVICIO DE MICROBIOLOGÍA

prevalencia de uropatógenos (%)

HUSD

H Manacor

H Can Misses

Escherichia coli

55,8

75




Enterococcus faecalis

13,8

8




Streptococcus agalactiae

7,2

--




Klebsiella spp

6,1

8




Proteus mirabilis

4,7

8*




Total de muestras

4.844

3.502




Período considerado

ene-oct 2006

ene-nov 2006

ene-nov 2006

* (incluida también Morganella spp)

Se debe tener presente que en el medio ambulatorio lo habitual es solicitar un urinocultivo únicamente en caso de ITU complicada, motivo por el que posiblemente la prevalencia de E. coli como agente causal de las ITU extrahospitalarias sea en algunos casos superior a lo que reflejan los datos de los Servicios de Microbiología de Baleares.
PERFIL DE RESISTENCIAS BACTERIANAS EN LAS ISLAS BALEARES

Se muestran los datos de resistencias locales frente a los antibióticos ensayados que tienen posibilidad de utilización en el paciente ambulatorio, para E. coli.
Resultados de sensibilidad antimicrobiana de los E. coli aislados en los Servicios de Microbiología del Servei de Salut de les Illes Balears:

muestras provenientes de Atención Primaria



FÁRMACO

SERVICIO DE MICROBIOLOGÍA (porcentaje de sensibilidad)

HUSD

H Manacor

H Can Misses







Ampicilina

39,3

40










Amoxi/clav

97,1

87










Cefuroxima

93,8

74










Cefoxitina

--

90










Norfloxacino

60,9

71










Ciprofloxacino

60,8

71










Levofloxacino

--

--










Nitrofurantoína

97,5

95










Fosfomicina

99,2

--










Cotrimoxazol

68,7

71










Gentamicina

91,3

92










PERÍODO CONSIDERADO

ene-oct 2006

ene-nov 2006










Los hallazgos mostrados son similares en algunos aspectos a los descritos para las ITU comunitarias en otras zonas geográficas españolas en la bibliografía reciente1, 2,3

Poner datos de:

  • Hospital Son Llàtzer

  • Gerencia de Menoría



DIAGNÓSTICO

En el 80% de los casos el diagnóstico se realiza por la historia y la clínica, considerándose ésta la actitud diagnóstica más costo-efectiva. Es característico el síndrome miccional, que cursa con disuria, polaqiuria, tenesmo, urgencia miccional, dolor suprapúbico e incluso febrícula. Se sospechará de pielonefritis ante la tríada de fiebre, dolor lumbar y síndrome miccional.

Según una reciente revisión4, los síntomas aislados de ITU no complicada en mujeres no gestantes no son suficientes para su diagnóstico, sin embargo, la combinación de signos y síntomas puede elevar la probabilidad de diagnóstico certero hasta más de un 90%. En caso de síntomas aislados, las tiras reactivas de leucocitoesterasa constituyen un método rápido y sencillo de detección de bacteriuria o piuria, lo que apoya el diagnóstico de ITU. Sin embargo, si el resultado es negativo no se puede descartar la existencia de infección, debido a la baja sensibilidad de la prueba.

El urinocultivo no está indicado rutinariamente en el diagnóstico de las ITU no complicadas en mujeres no gestantes, pero sí en caso de fracaso terapéutico, ITU recurrente, mujeres embarazadas, sospecha de pielonefritis o ITU complicada, varones, ancianos con signos clínicos de infección, y en caso de instrumentación o sondaje reciente de las vías urinarias. La confirmación de “bacteriuria significativa” se hará en caso de un urinocultivo cuantitativo que supere las 100.000 UFC por mL de orina, habiendo sido recogida la orina en una toma de muestra normal.5

Además, a pesar de que los tratamientos se inicien de manera empírica, las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos son necesarias para la confirmación del tratamiento antimicrobiano, salvo en el caso de la ITU no complicada en mujeres no gestantes.
Aunque en la ITU no complicada en mujeres jóvenes no es necesario el urocultivo, se recomienda que el médico remita una muestra de orina de algunas de estas pacientes para su cultivo, con fines epidemiológicos. En caso de solicitarlo se cumplimentarán adecuadamente las peticiones (incluidos los datos relativos a la identidad de la paciente) para que el laboratorio de Microbiología de referencia pueda disponer de información acerca de la prevalencia y resistencias de los uropatógenos aislados, ligados a las características demográficas de la paciente, con la finalidad de mantener un sistema de información que permita la definición de la terapia empírica de una manera más racional.
CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El objetivo terapéutico en las ITU es conseguir la resolución de la sintomatología y la erradicación del microorganismo causal.

En la mayor parte de los casos (ITU no complicadas en mujeres), el tratamiento se inicia de forma empírica, sin realizar ningún test diagnóstico previo de confirmación.

Las recomendaciones de tratamiento empírico no son generalizables en ámbitos geográficos diferentes y, como ya se ha comentado, requieren un sistema de información continuada en lo que respecta al perfil de resistencias locales por parte del laboratorio de Microbiología de referencia. Lo que determina la selección de la terapia empírica es el patrón de resistencias del E. coli local, como agente causal mayoritario.

A la hora de extrapolar a las recomendaciones de tratamiento antibiótico los datos de las resistencias obtenidos de los urinocultivos, debe tenerse en cuenta que las muestras de orina procedentes del medio ambulatorio provienen mayoritariamente de infecciones complicadas y de recurrencias o recidivas y que, además, los antibióticos empleados en el tratamiento de las ITU se excretan por orina, alcanzando en el tracto urinario concentraciones superiores a las utilizadas en las pruebas de laboratorio. Esto explicaría en parte por qué la resistencia bacteriana no se asocia siempre a fracaso terapéutico.6 Un claro ejemplo son el grupo de las quinolonas, que siguen siendo válidas para el tratamiento empírico (tal y como se constata en clínica) a pesar de la elevada tasa de resistencias.

En aquellos casos en que se recomiende urinocultivo diagnóstico, el tratamiento se iniciará empíricamente y se completará de manera específica, siguiendo los resultados del antibiograma y los criterios de uso racional de antibióticos, encaminados a obtener eficacia clínica preservando el desarrollo de resistencias.
Elección de antibiótico empírico en función de las resistencias de E. coli

  • A pesar de que las guías de práctica clínica americanas y británicas7 recomiendan el tratamiento empírico de las ITU con trimetroprim-sulfametoxazol como la opción más costo-efectiva, la elevada tasa de resistencias a este antimicrobiano en nuestro medio (en torno al 30%) impide su utilización en terapia empírica.

  • Las resistencias de E. coli a las fluorquinolonas (norfloxacino y ciprofloxacino) son también muy elevadas y rondan el 40%. Dado que las resistencias a levofloxacino se adquieren por idénticos mecanismos, es de esperar que las resistencias a esta quinolona también sean importantes. Sin embargo, a pesar de la elevada tasa de resistencias, las fluorquinolonas siguen siendo válidas para la terapia empírica, ya que se aprecia un elevado éxito terapéutico cuando se emplean, aunque la selección de fármaco en terapia empírica, debe limitarse exclusivamente a norfloxacino, por cuestiones de uso racional de antibióticos, recordando que su utilización inadecuada comporta el incremento de resistencias no sólo a él, sino también a ciprofloxacino y levofloxacino.

  • Las tasas de resistencia de E. coli a ampicilina son elevadas y no permiten recomendarla para el tratamiento empírico. Sin embargo sí es sensible a amoxicilina-clavulánico, motivo por el que se considera uno de los antibióticos de elección para la terapia empírica de las ITU no complicadas. Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabillis también son sensibles.

  • La tasa de resistencias frente a cefalosporinas de 2ª generación (cefuroxima) es baja, por lo que puede recomendarse como terapia empírica. Las de 3ª orales (cefixima) conviene que sean reservadas para casos especiales, una vez confirmada la sensibilidad del microorganismo causal.

  • Las cefalosporinas de 2ª generación (cefonicid) y de 3ª generación (ceftriaxona), y los aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina) de administración intramuscular son válidos para el inicio del tratamiento en los Servicios de Urgencias e incluso para el tratamiento ambulatorio de los pacientes que así lo requieran.

  • Las bajas resistencias frente a fosfomicina-trometamol permiten recomendarla para el tratamiento empírico de las ITU no complicadas.8 Aunque en algunos estudios se ha descrito un mayor porcentaje de recurrencias para este fármaco en comparación con otras alternativas terapéuticas, se considera una buena opción, sobre todo cuando se sospeche que pueda haber mal cumplimiento del tratamiento por parte del paciente o en caso de alergia a betalactámicos.
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