Consecuencias sobre oxigenación y ventilación: Se produce un aumento del líquido extravascular (intersticial,alveolar) que da lugar a






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fecha de publicación24.07.2015
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VMNI Y EAP

Dra Ana García Montero
FISIOPATOLOGÍA DEL EAP


  • Consecuencias sobre oxigenación y ventilación: Se produce un aumento del líquido extravascular (intersticial,alveolar) que da lugar a:

  • Alvéolos colapsados que no participan en el intercambio gaseoso, por tanto efecto shunt e hipoxemia

  • Disminución de la distensibilidad pulmonar.

  • Aumento de las resistencias vasculares por edema bronquial



Aumento del trabajo respiratorio que se exige al diafragma hipóxico y que puede condicionar fatiga muscular y llevar a hipoventilación y por ello a la hipercapnia.


  • Consecuencias hemodinámicas: Se generan grandes presiones intratorácicas negativas que:

  • Aumentan la postcarga

  • Aumentan la congestión pulmonar y la precarga al aumentar el retorno venoso


EFECTOS DE LA CPAP SOBRE LA FISIOPATOLOGIA DEL EAP
1. EFECTOS SOBRE LA OXIGENACION Y LA VENTILACION



  • Se aplica en pacientes con fallo respiratorio agudo para corregir hipoxemia.

  • Permite un mayor aporte de oxígeno durante la inspiración que otros métodos de oxigenación suplementaria.

  • Aumenta la presión media de la vía aérea

  • El cierre progresivo de los alveolos y el shunt alveolo-capilar ocurre esencialmente al final de la espiración, cuando la CRF y la presión transpulmonar es baja. La aplicación de una presión positiva al finalizar la espiración (PEEP) permite:

*Reducir el grado de colapso alveolar

*Apertura de los alveólos parcialmente colapsados

*Mejora consecuentemente la oxigenación, especialmente en pacientes que no mejoraron inicialmente con oxigenoterapia a alto flujo.

*Todo ello dependiente del factor tiempo y del nivel de presión eficaz aplicado.



  • Descarga la musculatura respiratoria y reduce el trabajo respiratorio



  • La redistribución del agua extrapulmonar es el mejor mecanismo por el que CPAP mejora la función pulmonar. Disminuye el fluido intraalveolar favoreciendo el paso de líquido al espacio intersticial perialveolar y de ahí a zonas intersticiales peribronquiales y perihialiares que durante el aumento de la presión alveolar ofrecen menos resistencia siendo más distensibles.Así mejora la COMPLIANCE, OXIGENACIÓN Y RELACION VENTILACION-PERFUSION


2. EFECTOS HEMODINAMICOS


  • Aumenta la presión intratorácica y la pleural que se traduce en disminución del retorno venoso, precarga de ambos ventrículos y gasto cardíaco. En pacientes con EAP y baja fracción de eyección ventricular izquierda o derecha pueden ser más evidentes estas alteraciones y ser motivo de uso de fármacos vasoactivos y/o modificación de los niveles de presión o modo ventilatorio.



3. EFECTOS ESPECIFICOS SOBRE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS


  • Los efectos sobre diafragma, músculos accesorios, esternocleidomastoideo es reducir su trabajo y mejorar el patrón respiratorio lo cual es proporcional al nivel de presión positiva aplicado y grado de sincronización paciente-respirador.

  • La CPAP no se considera un soporte respiratorio y su principal indicación, es la corrección de la hipoxemia


EFECTOS DE LA BIPAP SOBRE LA FISIOPATOLOGIA DEL EAP


  • A los efectos conseguidos por la CPAP/EPAP, al añadir soporte durante la inspiración se proporciona:

  • Descanso a la musculatura inspiratoria

  • Aumento de la ventilación alveolar

  • Mayor efecto hemodinámica




  • Conceptualmente efectos correctores de la hipercapnia

DE LA TEORIA A LA PRACTICA: VMNI Y EAP EN URGENCIAS


  • La Ica con EAP o asociada a crisis HTA es una causa frecuente de IRA en los Sº Urgencias.Su incidencia e impacto va en aumento y alcanza en ocasiones rango de verdadera epidemia.

  • En el tratamiento de la ICA han mostrado eficacia dos modalidades de VNI: CPAP Y BIPAP. Ambos sistemas, asociados al tratamiento farmacológico, han demostrado reducir en nº de IOT y sus complicaciones, los ingresos en UCI y la mortalidad hospitalaria en algunos pacientes cuando se ha comparado con los métodos tradicionales de oxigenación.

  • Sin embargo a pesar de estos beneficios, el uso de la VNI en los SUH está poco extendido y se utiliza EN MENOS DEL 6% DE LOS PACIENTES CON ICA. Ello puede ser debido al desconocimiento de la técnica y la ausencia de guías y protocolos.


MODO CPAP


  • Técnica simple de manejar, de bajo coste y con escasas complicaciones

  • No es exactamente un sistema de VMNI y e smejor definirlo como un modo de oxigenación con presión positiva continua en la vía aérea.

  • .La comparación de CPAP con sistemas tradicionales de oxigenación muestra una significativa reducción de la mortalidad intrahospitalaria (40-47%) y del porcentaje de intubación (50-56%), y ES CONSIDERADO COMO EL SISTEMA DE OXIGENOTERAPIA DE ELECCION EN EL TRATAMIENTO PRECOZ DE LA ICA ASOCIADA A EAP. SE RECOMIENDA COMO CLASE IIa Y NIVEL DE EVIDENCIA A en la Guía para diagnóstico y tratamiento de la ICA de la Sociedad Europea de Cardiología y en las recomendaciones de la Sociedad Británica de enfermedades del torax para el tratamiento de la IRA hipoxémica por EAP.


MODO BIPAP


  • Consiste igualmente en aplicar presión continua en la vía aérea, pero con una asistencia al paciente durante la inspiración proporcionada por un ventilador. El resultado es una ventilación con dos niveles de presión, uno inspiratorio (IPAP) y otro espiratorio (EPAP).

  • También comparado con O2 convencional reduce en igual medida IOT y mortalidad.

  • En comparación entre CPAP Y BIPAP no aparecen diferencia significativas en cuanto a nº IOT, mortalidad o estancia hospitalaria, aunque se aprecia una mejoría en los parámetros clínicos y gasométricos a favor de la BIPAP , sobre todo cuando se asocia hipercapnia y acidosis respiratoria.


DADO QUE LA CPAP ES MAS SENCILLA, EXIGE UN MINIMO ENTRENAMIENTO, POCA EXPERIENCIA Y SU EQUIPAMIENTO MENOS COSTOSO, SE RECOMIENDA SU USO DE ENTRADA EN EL TRATAMIENTO DE ICA CON EAP.LA UTILIZACION DE BIPAP ESTARIA INDICADA CUANDO FALLE EL MODO CPAP, O DE INICIO, CUANDO SE ASOCIE HIPERCAPNIA Y ACIODIS RESPIRATORIA.
IOT EN EAP


  • El principal beneficio de la VNI es su evitación. Por ello, el conocimiento de los factores de riesgo de IOT en EAP (TABLA 1) puede servir de guía para la indicación de VNI.

  • Los pacientes que presenten estos criterios son candidatos ineludibles a la VNI a pesar de que ésta pueda fracasar en muchos de ellos.

  • No obstante dado que la VNI ha demostrado mejorar más rápidamente la IRA que la oxigenoterapia convencional, podría utilizarse con este objetivo en la mayoría de los pacientes con EAP si se dispone de material adecuado y experiencia



TABLA 1 Factores de riesgo independientes de IOT en EAP cardiogénico


  • IAM con FEVI severamente deprimida

  • Apache II > 21 ( ph <7,20 parámetro independiente de mayor riesgo)

  • Hipercapnia Refractaria

  • PA s < 140

  • Comorbilidad elevada

  • Patrón radiológico de EAP extenso


FACTORES ASOCIADOS AL ÉXITO DE LA VNI EN EL EAP


  • Hay una serie de condicionantes que pueden asgurar una buena respuesta a la VNI (TABLA 2)

  • La experiencia y entrenamiento de los profesionales y la cooperación y tolerancia del enfermo son importantes para la buena respuesta a la VNI. A pesar de ello, la VNI fracasa con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada, muy graves (índice Apache II o SAPS elevado), con fallo respiratorio agudo no hipercápnico o con distrés respiratorio (SDRA) o neumonía. Así mismo, es posible que no funcione cuando después de 30-60 minutos no se observe una mejoría en la hipoxemia.


TABLA 2 Factores asociados al éxito de la VNI



  • Sincronía paciente- ventilador

  • Glasgow > 9

  • Aceptación por el enfermo de la técnica

  • Escasas secreciones

  • Ausencia de neumonía

  • Apache < 21

  • Hipercapnia

  • Ph inicial >7,10

  • Buena respuesta en la 1 hora de tratamiento

  • HTA al inicio

  • Buena respuesta al tratameinto: corección de acidosis e hipoxemia


PROTOCOLO DE VNI EN EAP CARDIOGENICO


  • La existencia de un PROTOCOLO supone un aumento del grado de cumplimiento e implicación de los profesionales de los servicios de emergencias en la VNI.

  • MEDIDAS GEENRALES: El diagnóstico clínico y la aplicación precoz, son básicos para el éxito de la técnica. Aplicaremos VNI en EAP co el resto del tratamiento conevencional y cuando no existan contraindicaciones (TABLA 3) para su uso, en las siguientes formas de ICA:

  • EAP: Inicio súbito de disnea, uso de musculatura accesoria, SAT02 <90% o < 92% con Fi02 0,5 ; fr > 25.

  • Fallo cardiaco agudo hipertensivo

  • No diferir inicio esperando RX o gasometría

  • El paciente debe encontrarse al inicio consciente y cooperador, estable hemodinámicamente, con capacidad para mantener su vía aérea permeble y manejar sus secreciones


CONTRAINDICACIONES
No existe un claro consenso sobre las indicaciones absolutas o relativas para el uso de VNI.Alguna son aceptadas como tale sal ser criterios de exclusión en muchos estudios (TABLA 3)

TABLA 3 Contraindicaciones de VNI


  • Imposibilidad para proteger vía aérea: enfermo en coma no hipercápnico o agitado

  • Cirugía gastrointestinal o de vía aérea superior reciente(< 15 días), vómitos no controlados, HDA activa

  • Imposibilidad de controlar secrecioes

  • Inestabilidad hemodinámica (shock establecido no controlado con fluidos y/o fármacos vasoactivos), arritmia maligna no controlada.

  • Crisis comicial

  • Imposibilidad d efijación de máscara

  • Desconocimieno de la técnica






MONITORIZACION


  • Los primeros 30-60 minutos son fundamentales para el correcto devenir de la técnica.Po lo tanto es fundamental el control clínico desde el minuto ceroy en la cabecera del enfermo. Monitorizar continuamente.

  • Gasometrías: Inicial, 60 minutos tras tratamiento. Valorar una tercera al deuna shoras o al finalizar, según evolución y resultados previos .


CPAP:PROCEDIMIENTO OPERATIVO


  • Estrecha comunicación con el paciente, aportando confianza

  • Colocar al paciente semisentado (posición de Fowler)

  • Suministrar oxígeno convencional mientras se monta todo el instrumental para la vni, se prepara el arnés, se selecciona tipo y tamaño de interfase , y la Fi02 que debe ser los más alta posible.

  • Si la Pas al ingreso está entre 90 - 110 será necesario el uso de inótropos para conseguir valores mayores e iniciar VNI.

  • Aproximar la mascarilla al paciente sin ajustar el arnés inicialmente

  • Fijar el arnés, primero sin apretar mucho, buscando primero la adaptación y luego evitar las fugas.



  • Ajustar inicialmente CPAP a 4-5 cm H20

  • Incrementar CPAP de 2 en 2cm H20, hasta un máximo10-12 (a mayor presión, aumenta mucho el riesgo de hipotensión)

  • Es FUNDAMENTAL: Identificar precozmente el fracaso de la VMNI y realizar de inmediato IOT


RETIRADA DE CPAP



  • Valorar retirar si hay deterioro clínico y hay que pasar a IOT

  • Si hay aparición de contraindicaciones




  • Si hay mejoría clínico – gasométrica, la retirada suele ser progresiva y el tiempo medio suele ser de unas 3 horas. Si cumple las siguientes condiciones:




  • Mejoría clínica del paciente:




  • Se haya controlado el factor desencadenante

  • No exista disnea o esta sea leve

  • La FR sea <25 r.p.m

  • Saturación de 02>90% ,con FiO2 0.5

  • Mejoría de parámetros gasométricos: Pa02 >70 o Pa02/ Fi02 >200)


Hay que ir disminuyendo la presión positiva de 2,5 a 5 cmH20 comprobando que se mantiene Sat02>90% con Fi02<0,5
COMPLICACIONES
El fracaso de la VNI oscila según las series entre 7- 42%, pero tan sólo se atribuye a las complicaciones de la técnica un 10-15%, generalmente debido a una mala aplicación de la técnica. (TABLA 4)
TABLA 4 Complicaciones más frecuentes de la VNI


  • Disconfort

  • Lesiones en puente nasal: eritema, ulceración

  • Claustrofobia

  • Sequedad de mucosas o irritación ocular

  • Dsitensión gástrica (frecuente pero tolerada)

  • Hipotensión arterial

  • Intolerancia a la técnica: asincronía





ALGORITMO DE ACTUACION



CPAP-EAP EN EL AMBITO PREHOSPITALARIO


  • Si se aplica CPAP en el ámbito prehospitalario (primer nivel asistencial) ganaremos tiempo al aplicarle una terapia útil de la manera más precoz posible y ello redundará en beneficio del paciente.

  • Se conseguirá una disminución de pacientes intubados en los servicios de urgencias hospitalarias.

  • Las indicaciones, contraindicaciones y el algoritmo de actuación será similar al utilizado en urgencias. Se valorará la pulsioximetría para realizar la indicación, al no disponer de gasometría

  • En nuestra red de ambulancias medicalizadas (U.T.E), si nos traen algún paciente con CPAP, se les entrega un KIT nuevo y nos quedamos con el que el paciente está usando.



VMNI EN OTRAS CAUSAS DE FALLO RESPIRATORIO AGUDO HIPOXEMICO


  • En otras patologías se han realizado ensayos clínicos con VMNI en fallo respiratorio agudo hipoxémico ( SDRA, POSTRAUMATISMO, NEUMONIA, ESTADOS POSTOPERATORIOS, FACILITACION DE EXTUBACION) con buenos resultados pero con contradicciones, careciéndose de suficiente evidencia, excepto en la INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN INMUNODEPRIMIDOS donde se indica como terapia de primera línea dada la elevadísima mortalidad en caso de IOT

  • En esas patologías, a día de hoy no se puede recomendar el uso de VMNI de forma rutinaria. Tenemos además la limitación de que no son patologías que se vayan a resolver en pocas horas y por tanto se escapan del ámbito de Urgencias

  • Mención especial requieren los pacientes no candidatos a intubación dado su pataología de base, en los cuales podría utilizarse VMNI para aliviar disnea y dar confort, aunque en pacientes con patología terminal esto sería cuestionable dada a veces la irreversibilidad de la situación clínica.



CURSO VMNI ADJUNTOS URGENCIAS MARZO 2011 Página


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