Leucemia Mieloide Aguda en Menores de 60 años (No promielocítica) – Manejo Inicial (C920)






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títuloLeucemia Mieloide Aguda en Menores de 60 años (No promielocítica) – Manejo Inicial (C920)
fecha de publicación23.07.2015
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Leucemia Mieloide Aguda en Menores de 60 años (No promielocítica) – Manejo Inicial (C920)

Epidemiología: Incidencia es 2.7/100.000 habitantes cada año

Factores de riesgo: Exposición ocupacional a benceno o derivados del petróleo, pesticidas, quimoterapia, radiación ionizante. Enfermedades genéticas como: Sindrome de Down, Sindrome de Bloom, Anemia de Fanconi, Ataxia telangiectasia, Wiskott-aldrich.

Tamizaje – No hay maniobras de tamizaje recomendadas

Sospecha diagnóstica – Infección, sangrado, anemia, leucocitosis, leucopenia, bicitopenia o pancitopenia

Diagnóstico – Aspirado de medula ósea con citometría de flujo, estudios citogenéticos (Cariotipo) +/- biopsia de medula ósea. Se define como leucemia aguda cuando los blastos constituyen >20%. El diagnóstico requiere de la integración de aspectos morfológicos, inmunohistoquímica, citometría de flujo y citogenética. La presencia de bastones de Auer así como la tinción positiva con mieloperoxidasa son características de las leucemias mieloides agudas (Especialmente los subgrupos M2, M3 y M4 – mieloide con diferenciación, promielocítica y mielomonocítica, respectivamente). La presencia de gránulos citoplasmáticos es altamente sugestiva de una leucemia mieloide y tienden a ser más notorios en la leucemia promielocítica aguda (M3, APL). La tinción con esterasa inespecífica es característica de las variantes M4 y M5 (mielomonocítica y monocítica, respectivamente). Las leucemias más indiferenciadas exhiben marcadores de células precursoras como CD34 o Tdt (M0, M1, indiferenciada y mieloide, respectivamente). Los marcadores mieloides específicos son CD13, CD33, y CD15 y son coexpresados en la inmensa mayoría de las variantes M0-M5 (con considerable variación en la coexpresión). La coexpresión de los marcadores CD11 y CD14 es característica de las variantes monocíticas (M4 y M5). Las variantes M6 (Eitroide) y la M7 (Megacariocítica) se caracterizan por tinciones especiales como Glicoforina A y Glicoproteina plaquetaria, respectivamente. La variedad eritroide (M6) tiñe fuertemente con PAS. Desde el punto de vista de los hallazgos citogenéticos: La mayoría de las leucemias promielocíticas (APL) exhiben t(15;17). El diagnóstico incontrovertible de la estirpe es un paso esencial para el manejo de los pacientes y puede requerir de la intervención de especialistas en hematopatología.

Clasificación: La Organización Mundial de la Salud clasifica la leucemia mieloide aguda de acuerdo a los hallazgos citogenéticos, pues estos son los que establecen las categorías pronósticas: Con translocación citogenéticas recurrentes: t(8;21), (q22;q22); t(15;17), q22;q11-12) + variants = Leucemia promielocítica aguda (APL); Con eosinófilos medulares anormales inv(16)(p13;q22) or t(16;16); anormalidades 11q23 (leucemia de linaje mixto). Leucemia mieloide aguda con displasia de múltiples líneas: Con síndrome mielodisplásico previo; Sin sindrome mieloidsplásico previo. Leucemia mieloide aguda asociada a terapia: Relacionada con alquilantes; relacionadas con epipodofilotoxina, otras. Leucemia bifenotípica aguda

Pronóstico: Favorable: Los hallazgos citogenéticos siguientes se asocian a un buen pronóstico: 15,17 [t(15;17)] o 8,21 [t(8;21)] o inversion 16 [inv(16)]. Remisión completa de 88% y sobrevida a largo plazo del 55%. Mal pronóstico: monosomía 5 o 7 (—5, —5q, o —7) o trisomía 8 (+8), leucemia mieloide aguda resultado de progresión de sindrome mielodisplásico o relacionadas con quimioterapias. Remisión completa del 32% y sobrevida a largo plazo del 5%. Pronóstico Intermedio: Otros hallazgos citogenéticos, incluyendo cariotipo normal. Remisión completa del 67% y sobrevida a largo plazo del 24%.

Estudios adicionales requeridos: Todo paciente menor de 60 años es candidato potencial a trasplante de células madres hematopoyéticas y se recomienda iniciar búsqueda de donante (HLA clase I y II para el paciente y sus hermanos). Como la quimioterapia incluye antraciclinas, se recomienda evaluar la función miocárdica (i.e. ecocardiografía). También es importante establecer los niveles de ácido úrico y una química sanguínea completa.

Tratamiento: El tratamiento de la leucemia mieloide aguda incluye una quimioterapia de inducción de remisión, seguida por una estrategia consolidativa.

Quimioterapia de inducción de leucemia: Para todas las leucemias mieloides agudas, con la excepción de la leucemia promielocítica (M3, APL), se recomienda una quimioterapia de inducción con el esquema 7 + 3 consistente en 7 días de citarabina en infusión contiinua y 3 días de antraciclinas. La antraciclina que parece ser superior es Idarrubicina. La dosis óptima para la quimioterapia de inducción es: Citarabina 100 o 200 mg/m2 en infusión continua días 1-7, Idarrubicina 12 mg/m2 días 1-3. Otro esquema recientemente publicado que combina la imprimación de Filgastrim con quimioterapia que en ha demostrado incrementar la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida global en pacientes de pronóstico favorable. El esquema se basa en la presensibilización con Filgastrim 150 ug/m2 en días 0-8, Citarabina en infusión de 7 días, días 1-7 e idarrubicina en días 6-8 (se suspende la dosis de Filgastrim si el recuento de leucocitos > 30k/mm3) (Lowenberg, B, van Putten, W, Theobald, M, et al. the Dutch-Belgian Hemato-Oncology (HOVON) Cooperative Group and the Swiss Group for Clinical Cancer Research, Effect of Priming with Granulocyte Colony-Stimulating Factor on the Outcome of Chemotherapy for Acute Myeloid Leukemia N Engl J Med 2003 349: 743-752). Frecuentemente se practican aspirados medulares en el día 14 y en el día 20. Se espera aplasia medular en el día 14 y remisión completa (menos de 5% de blastos) en el día 21. Si no se cumplen los anteriores se recomienda proceder con otro curso con los mismos medicamentos – 5 + 2 (Citarabina en infusión continua por 5 días, 2 días de Idarrubicina, con dosis diarias idénticas a las anteriores). En este documento no se discuten las estrategias de manejo para la leucemia promielocítica aguda (M3, APL) ni el manejo de pacientes mayores de 60 años.

Terapia de consolidación: Las estrategias de consolidación dependen de: 1. El grupo pronóstico, 2. La presencia o no de comorbilidades, 3. La existencia o no de donantes potenciales para trasplante de células madres hematopoyéticas, 4. Edad y 5. Centro tratante (grupo de trasplante vs no). Para los pacientes con pronóstico pobre, la mejor estretegia de consolidación es el trasplante de células madres hematopoyética (TCMH) alogénico lo más pronto posible después de la inducción pues el pronóstico es muy pobre con cualquier otra modalidad. Para los pacientes con riesgo intermedio (incluyendo citogenética normal) se puede optar por 4 ciclos de quimioterapia de consolidación con citarabina de altas dosis (HiDAC) cada 28 días o TCMH autólogo (previo 1-2 ciclos de HiDAC). Para los pacientes con pronóstico favorable se recomienda consolidación con 4 ciclos de HiDAC. El HiDAC consiste en Citarabina 3000 mg/m2 cada 12 horas, los días 1, 3 y 5 (Dosis total 18000 mg/m2, ciclo). Para pacientes mayores de 60 años, la dosis de HiDAC es la mitad (1500 mg/m2 x 6 dosis).

Terapia de mantenimiento: La evidencia actual no recomienda proceder con terapia de mantemiento. El trasplante de médula ósea autólogo en primera remisión es una estrategia favorecida por algunos centros. En algunos centros se procede a trasplante alogénico en pacientes con donantes idóneos (5 de 6 antígenos compatibles o más) independiente del pronóstico de la enfermedad (especialmente en adolescentes y adultos jóvenes)

Seguimiento post tratamiento – Evaluación clínica cada 3 meses con hemograma x 8, seguida cada 6 meses hasta los 5 años, luego cada año por término no definido.

Referencia - http://cancernetwork.com/ (Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 8th Edition, 2004) – Mauricio Lema MD

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