Selección racional y ordenada de las distintas terapias que disponemos para lograr la salud periodontal y bucal






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fecha de publicación02.06.2015
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23/07/03 y 28/08/06

RASPADO Y ALISADO



Periodoncia: Es la especialidad de la odontología cuyo objetivo es prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades que rodean y sostienen al diente y sus sustitutos, los implantes. Además de prevenir, de diagnosticar y de tratar, debemos mantener lo que logramos en el tratamiento para poder lograr en el individuo la salud, la estética y la función de las estructuras.

Acá nos damos cuenta que el objetivo de la periodoncia es muy amplio y tiene que ver con lo que es un planteo del tratamiento desde el punto de vista, no sólo, periodontal sino integral del paciente.

Por lo tanto, definimos Plan de tratamiento como: La selección racional y ordenada de las distintas terapias que disponemos para lograr la salud periodontal y bucal, se realiza para cada paciente en particular, o sea que el plan de tratamiento se debe realizar según los requerimientos de cada uno y así lograr la salud periodontal e integral del paciente.

El plan de tratamiento puede ser sintomático y/o etiológico.
El plan de tratamiento sintomático lo vamos a realizar en: GUNA

Abscesos periodontales.

El GUNA generalmente empieza por la punta de la papila, produce una necrosis y deja conjuntivo expuesto con las terminaciones nerviosas expuestas, por lo tanto es dolorosa, también es sangrante y pueden extenderse a todo el periodonto marginal y convertirse en una gingivoestomatitis herpética. Esto ocurre si los dejamos continuar y las defensas del organismo no son suficientes como para revertir el proceso. Éste (el guna) deja como consecuencia una anatomía invertida y no forma bolsa periodontal.

El tratamiento en 1º lugar es sintomático, vamos a tratar al paciente para aliviar la sintomatología con oxidantes o clorhexidina, se pasa una torundita, papila por papila para ir eliminando esa seudomembrana blanco-amarillenta que se va depositando por necrosis del epitelio. Vamos eliminado ese tejido realizando un descombro y eliminamos todo lo que es irritativo para el paciente, sacamos el factor desencadenante, que es la placa y el sarro, en un terreno predisponente que es el individuo en sí.

Una vez aliviado el trayecto agudo el paciente debe pasar a la etapa de tratamiento etiológico porque siempre a este cuadro agudo se sobreagrega un cuadro crónico. Debe pasar a una terapia básica y después generalmente a una terapia correctiva en el caso de que el paciente lo necesite.

Abscesos periodontales: Se obstruye la luz de la bolsa, no hay descombro a través de ello, por lo tanto se cierra, debemos hacer la eliminación, drenaje de tejido seropurulento a través de la luz de la bolsa generalmente.

Se realiza colocando una pinza cerrada dentro de la bolsa y luego que esta adentro se abre la pinza y allí comienza el drenaje. Generalmente se produce, como consecuencia, una reabsorción del tipo vertical, entonces este tratamiento no termina con el tratamiento de los síntomas. Como a esto se sobreagrega un cuadro crónico, debe pasar al tratamiento crónico, pasando generalmente a una terapia correctiva. Entonces lo que sí vamos a hacer en todos los casos es el tratamiento etiológico. Si bien no es la única forma de tratamiento para el paciente nosotros consideramos que es muy lógico y correcto para tratar al paciente desde el punto de vista integral, esto incluye los siguientes puntos a seguir:


  1. Diagnóstico

  2. Pronóstico

  3. Plan de tratamiento:

    1. Terapia básica

    2. Reevaluación

    3. Terapia correctiva

    4. Reevaluación

    5. Terapia de mantenimiento. Acá si hay que hacer ó rehacer el raspado y alisado, además de la remotivación y los controles, lo hacemos. Sería un raspado de zonas puntuales, porque la EP tiene períodos de empuje; si hubiera que raspar toda la boca, se trataría de una terapia básica nuevamente. El plan de tratamiento es dinámico y se debe determinar si pasa de una etapa a otra ó volver, incluso a la básica.


En la etapa de mantenimiento tenemos 3 etapas:

- Examen y evaluación

      • Tratamiento de apoyo: remotivación

      • Tratamiento de las recidivas.


La terapia básica se realiza en todos los casos de todos los pacientes, esto no quiere decir que tengamos que realizar todos los puntos que incluye la terapia básica, pero sí lo que ese paciente necesite.

Después vamos a reevaluar y allí puede volver a la terapia básica, puede pasar a la terapia correctiva, si lo necesito, o sino va a pasar a la terapia de mantenimiento. Siempre todos los casos van a terminar allí.

Por lo tanto siempre vamos a hacer terapia básica y terapia de mantenimiento, y en algunos casos (cuando el paciente lo requiere), terapia correctiva. Siempre en una situación interactiva de reevaluaciones constantes, volviendo a la terapia básica o la de mantenimiento en los controles siempre que sea necesario.

Por lo tanto, los objetivos de la terapia básica son: Prevención y eliminación de los depósitos de placa y sarro supra y subgingival y evitar su recidiva.
Estos son los pasos que incluye la terapia básica:

  1. Extracciones indicadas

  2. Motivación e información

  3. Enseñanza de higiene

  4. Detartaje y profilaxis

  5. Eliminación de caries

  6. Endodoncia.

  7. Eliminación de bridas y frenillos

  8. Eliminación de yatrógenos

  9. Movimientos ortodóncicos menores

  10. Ajustes oclusales primarios

  11. Ferulizaciones temporarias

  12. Raspado y Alisado


Lo último de la terapia básica es el raspado y alisado y es por una razón lógica. No podemos hacer raspado y alisado si tenemos un yatrógeno. Por ejemplo, si en el sector anteroinferior hay un frenillo que está tironeando, esto no nos deja realizar una correcta técnica, no sólo eso sino que no nos permite un correcto mantenimiento de parte del paciente porque siempre va a estar esa brida o ese frenillo impidiéndolo.

No hay por qué seguir el orden de los puntos de la terapia básica en forma estricta , pero sí más o menos en ese orden.

El objetivo de la terapia básica es prevenir y también tratar las enfermedades desde la etiología (eliminar, ó controlar los factores etiológicos). A veces no se eliminan totalmente estos factores, pero se pueden controlar. Se evita la recidiva y se previene el avance. En la básica se controla la etiología para después pasar a una terapia correctiva que puede ser quirúrgica.

  1. Extracciones indicadas: Se deben realizar porque puede comprometer piezas vecinas con una infección in situ, por lo tanto podrá provocar una bacteriemia o una infección focal. En la medida que una pieza no tenga la oportunidad de permanecer en boca, está perdiendo la oportunidad de tener un tejido óseo adecuado. Por ejemplo, para poder hacer un implante y así no perder soporte óseo.

  2. Motivación e información: Nos valemos de todos los elementos necesarios para motivar el paciente, mostrarle la situación de su boca, mostrarle el sangrado, la placa, hacer los controles de placa, mostrarle dónde está fallando la higiene y así motivarlo.

  3. Enseñanza de higiene oral: Nosotros preferimos la técnica de Bass Modificada para desorganizar la placa. Se aconseja cada vez más cepillos blandos. Generalmente el paciente llega a la consulta con dolor, con las encías inflamadas etc., entonces es favorable para realizar una correcta técnica. Si ese paciente a tenido una terapia periodontal o tiene retracciones , un cepillo medio puede provocar abrasiones a ese nivel. En cuanto a la higiene interdentaria, si el espacio es angosto, se recomienda hilo, éste se coloca por debajo de la papila haciendo masajes en sentido antero-posterior. El hilo superfloss, es más que nada usado en pacientes con ortodoncia. En los espacios más anchos, más amplios, con lesiones de furcación, o debajo de pónticos, se recomiendan cepillos interdentarios.

  4. Detartaje y profilaxis: El detartraje supragingival puede ser: manual, por tracción. Se realiza ligeramente subgingival hasta que la sensibilidad del paciente lo permita. O también puede ser por ultrasonido.

  5. Eliminación de caries: Puede ser parcial, ó total, en la terapia básica. Las más chicas se pueden eliminar totalmente. Las caries también se pueden considerar como iatrógenos.

6) Endodoncias: Forman partede una terapia básica cuando el paciente viene con una cavidad cariosa grande, con dolor, y que sabemos que una vez que eliminemos caries ya tenemos que hacer una extirpación o tratamiento endodóntico. Básica porque ese proceso carioso actúa como un factor generador más de placa, y que con dolor no va a poder higienizarse. La obturación final se incluye en la terapia correctiva rehabilitadora. La endodoncia puede estar toda en la terapia correctiva si la exposición pulpar aparece durante esta.

  1. Eliminación de bridas y frenillos: Pueden provocar pérdida ósea o retracción. Va a mejorar si hacemos ortodoncia, siempre y cuando hagamos resección de la brida o frenillo previamente.

  2. Eliminación de yatrógenos: A nivel gingival y oclusal que esten provocando migraciones y empaquetamientos alimenticios a nivel interproximal y provocando reabsorciones óseas.

  3. Movimientos ordóncicos menores y

  4. Ajuste oclusal primario: se pueden hacer, por ejemplo, en contactos prematuros o groseros que haya en oclusión máxima, en balance, o en relación céntrica que pueden modificar las piezas y nos van a dificultar la cicatrización de raspado y alisado.

  5. Ferulizaciones temporarias: Por ejemplo si hay una pieza con complicación mucogingival, y tiene movilidad importante, en este caso la ferulización tiene 2 funciones: la inmovilización y la distribución de fuerzas. Se va a realizar siempre que el paciente sea colaborador y se realice una correcta higiene, sino lo que hace es entrampar más placa y esto dificulta la eliminación de la bolsa. La ferulización también va a servir para evaluar la pieza, si va para extracción o vamos a poder realizar el raspado y alisado. Si el paciente realiza una correcta higiene, pasa a la terapia correctiva en donde se le realizará una terapia mucogingival. En la medida en que la pieza está ferulizada, las maniobras van a ser mejores porque no vamos a tener que extraer esa pieza y el paciente (al estar ferulizada la pieza) se siente más seguro y más confortable y va a poder realizar la técnica de higiene correcta. Muchas veces hacemos ferulizaciones temporarias para poder raspar la pieza, que no se mueva.




  1. Raspado y Alisado: Es una técnica gingivoperiodontal inductiva (induce la reparación de los tejidos). La cicatrización, básicamente va a estar dada por una reparación y no una regeneración. En este caso vamos a tener una contracción del tejido porque lo vamos a realizar cuando la pared de bolsa es edematosa, y contrae por la misma reparación, reparación por ejemplo de tejido óseo. Se vuelve a formar una unión epitelial idéntica en sentido histológico y anatómico a la original, pero más lábil. Cicatriza mediante la formación de un tejido de unión lábil. Se logra la readherencia epitelial y la reinserción conjuntiva.

NO se repara en su totalidad, no hay una formación nueva de ligamento, cemento y hueso, eso lo buscamos con las técnica regenerativas, por ejemplo: con las membranas.

Raspaje: Técnica destinada a eliminar la placa, el sarro. Si bien se hace en un mismo acto, en un mismo movimiento, cuando hacemos el raspado los movimientos son más firmes, más enérgicos para tratar de desprender ese sarro muy adherido, que es el sarro subgingival. Pero luego cuando ya sentimos que eliminamos el sarro, comienza el alisado del cemento radicular.

Alisado: Los movimientos son más amplios y más suaves, porque lo que queremos es solamente eliminar el cemento alterado. Esto se realiza siempre dentro de la bolsa nunca pasamos el margen gingival sino estaríamos provocando hipersensibilidad posterior.

El raspado y alisado busca eliminar la placa, el sarro y el cemento alterado. Se logra una superficie lisa, dura y limpia sin irregularidades.

Existen 2 tipos de procedimientos de tartrectomía: abierto y cerrado. En el cerrado trabajamos sin visión directa de la zona, y en el abierto se trabaja con colgajos. La anestesia en el caso de los molares inferiores puede ser regional.

El raspado y alisado es manual, bajo anestesia, a cielo cerrado”.

El objetivo es lograr una superficie biológicamente aceptable para lograr una real adherencia de los tejidos.

¿Dónde vamos a trabajar?

Tenemos el esmalte, cemento, unión amelocementaria, enseguida que tenemos el cemento está depositado sobre él, el sarro subgingival y sobre él está la placa subgingival bacteriana adherida o biofilm, sobre ésta, la placa bacteriana no adherida que está en contacto con el epitelio de unión y que le llamamos frente de avance de la lesión por esos microorganismos tan patógenos que invaden los tejidos subyacentes conjuntivos. Por lo tanto, debemos ubicarnos y acordarnos que nosotros vamos a trabajar en todo ese sector subgingival de una forma no visible y emplear toda nuestra sensibilidad tactil, por eso la importancia del instrumental adecuado y afilado.

Antes se va a realizar una preparación previa que es : Campo externo: Se hace con clorhexidina

Campo interno: Se realiza con yodoformo

Anestesia: Troncular e infiltrativa para lograr campo blanco.
Indicaciones del raspado y alisado

Si el objetivo es curativo: Bolsas periodontales incipientes a medias

Bolsas periodontales supraóseas

Bolsas periodontales edematosas. Con las fibrosas no hay reinserción.

Bolsas periodontales infraóseas incipientes

Lesiones de furcación de grado 1
En todos estos casos LOGRAMOS CURACIÓN. En el resto de los casos sólo vamos a lograr preparar los tejidos para una subsiguiente etapa, que será quirúrgica.

El raspado y alisado radicular es especialmente efectivo en el tratamiento de tejidos gingivales inflamados y sangrantes. El cálculo, la placa, el cemento afectado y las endotoxinas son eliminados durante este tratamiento, obteniendo resultados favorables y eliminando la necesidad del tratamiento quirúrgico de la bolsa periodontal. Este tratamiento elimina la microflora de la superficie del cemento. Puede ser utilizado para preparar los tejidos para cirugía.

Si el objetivo es la preparación quirúrgica, entonces las indicaciones serán dadas en todos los casos. Por ejemplo: tenemos un periodontograma con bolsas de 6 ó 7 mm, nosotros sabemos a priori que realizando la terapia básica de raspado y alisado, generalmente no vamos a lograr la curación, entonces hacemos el raspado y alisado en toda la boca para mejorar las condiciones. Cuando vamos a realizar las técnicas quirúrgicas, vamos a lograr un campo más blanco, más limpio y vamos a mejorar las condiciones, y la curación posterior va a ser mucho mejor.

Por lo tanto, si el objetivo es curativo la técnica es la misma pero el objetivo es diferente. En una es curativo, en otra es la preparación. Una vez terminado el raspado y alisado terminamos la terapia básica y hacemos la reevaluación. Ese resultado de la reevaluación nos va a determinar la estrategia terapéutica a seguir, nos va a indicar que tratamiento necesita seguir nuestro paciente. Si estamos frente a una gingivitis donde no hay pérdida ósea, la curación va a ser total, es reversible, y el tejido queda saneado y sin consecuencias (retracción por ejemplo, al no haber pérdida ósea, el tejido está llenando completamente el espacio interdentario y la papila). Cuando tenemos una periodontitis, sí estamos logrando una curación, con consecuencias, el paciente queda, muchas veces con secuelas, por ejemplo con triángulos negros.

Por lo tanto, cuanto más temprano actuemos sobre la periodontitis, menos secuelas van a quedar.

Contraindicaciones del raspado: Ninguna, salvo las contraindicaciones de orden general que pueda tener el paciente.

El raspado y alisado no da buenos resultados en:

- Bolsas más profundas 5-8 mm.
- Perlas de esmalte, concavidades, furcas grado 2 y dientes en malposición, cuando la anatomía de la encía es muy delgada y delicada (problemas de acceso).
- Zonas remotas de la cavidad bucal.
- En casos en los cuales existe encía fibrosa.
- Cuando las restauraciones invaden el espacio biológico.

Actinobacillus Actinomycetemcomitans: sensible a las Tetraciclinas

se usa asociación de Espiramicina - Metronidazol, o

Amoxicilina - ácido clavulánico, o

Amoxicilina - Metronidazol
En general se ve al Metronidazol asociado con algún Macrólido.
Instrumental:
Existe instrumental de mano, ultrasónico, sónico, rotatorio, y reciprocal.

Triada, periodontímetro y el instrumental específico.

El instrumental específico de mano son las curetas de Gracey.

Son 7 pares: 1-2 / 3-4 / 5-6: para el sector anterior

7-8: para caras vestibular y lingual o palatino de pm y la 9-10 para lo mismo en molares.

11-12: caras mesiales de pm y molares

13-14: caras distales de pm y molares

En pacientes jóvenes cuanto más chiquitas sean las curetas, menor va a hacer la laceración que vamos a provocar en los tejidos.

Cada vez se exigen más las técnicas precisas para mantener las papilas que cubran lo más posibles y que no dejen los triángulos negros que son antiestéticos.

Tienen un solo borde cortante, a diferencia de las curetas universales, esto mejora las condiciones y nos facilita la técnica para no lacerar los tejidos blandos.

Tienen una angulación de 60º y 70º predeterminado, lo que también es una diferencia con las curetas universales. Que si nosotros colocamos el instrumento paralelo al eje longitudinal del diente ya le estamos dando la angulación adecuada, por eso es que hay curetas para el sector posterior y para el sector anterior. Las del sector posterior tienen doble angulación para sortear las mejillas, los carrillos y la comisura y poder acceder a la zona de posteriores colocando la cureta en la posición correcta.

PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIÓN


Planeo del tratamiento: Ordenado por sectores, por sextantes. Al principio trabajar en 3 piezas por sesión, después nunca más de 6 piezas por sesión sobre todo en casos de periodontitis media o avanzada. Cuando hay que realizar en algunos puntos (porque sabemos que la enfermedad periodontal es por sitios) y de repente en un sector hay 3 o 4 sitios. En esos casos nos podemos extender un poco más, damos unos puntos de anestesia y lo hacemos un poco más ampliado.
Accesibilidad: Tener visibilidad e iluminación correcta, para esto debemos separar labios y mejillas adecuadamente y por lo tanto vamos a tener accesibilidad y visibilidad.
Posición del paciente y el operador (muy importante):

Maxilar inferior: el codo debe estar al la altura del hombro del paciente (paralelo al piso)

Maxilar superior: el codo a la altura del hombro nuestro (perpendicular al piso). Si asemejamos la cara del paciente a un reloj, nuestra posición tiene que estar dada entre las 9 y la 1, entre esas horas es donde nos vamos a poner para lograr la visibilidad y accesibilidad correcta.
Estabilidad del instrumento, ésta esta dada por:

  1. Toma del instrumento

  2. Apoyo de los dedos


La toma del instrumento puede ser de lapicera común o de lapicera modificada. En esta última se colocan los dedos pulgar, índice y mayor en el instrumento y se forma un triángulo o fulcro que lo hace más estable. Con respecto a los apoyos, éstos pueden ser intra o extrabucales.

Adaptación del instrumento:


  1. Introducimos la cureta (con la parte activa adosada al diente) con 0º de inclinación y se llega hasta el fondo de la bolsa (al epitelio de unión)

  2. Coloco el mango de la cureta paralelo al eje longitudinal del diente. Al colocar de esta forma la cureta (con el mango paralelo al eje) queda la angulación correcta automáticamente (60º-70º)

  3. Una vez colocada la cureta se tracciona para eliminar así el sarro adherido.


Cuando es necesario pasamos a la terapia correctiva que incluye:

Terapia quirúrgica

Terapia rehabilitadora

Terapia oclusal
Las ventajas de la terapia básica son:

  1. La disminución de los factores irritantes, la placa, el sarro, disminuye el infiltrado celular inflamatorio, por lo tanto, disminuye el edema y la hiperemia.

  2. Hace posible una evaluación de los contornos gingivales y de la profundidad de las bolsas patológicas reales.

  3. A su vez la disminución de la inflamación hace a los tejidos blandos más firmes y más fibrosos, entonces facilita el manejo porque da un campo más blanco.

  4. La última ventaja es que se puede establecer un pronóstico más adecuado a largo plazo. Porque vamos logrando visualizar qué tipo de paciente tenemos, qué tipo de colaboración tenemos en el paciente. No sólo que concurra y que venga en hora sino que sea cooperador, coparticipativo y esto va a determinar junto con otros casos que el tratamiento sea exitoso.

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