, mayor de edad, con D. N. I. Número  , con domicilio a efectos de notificación en  , en nombre propio o en representación de la Entidad 






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     , mayor de edad, con D.N.I. Número       , con domicilio a efectos de notificación en      , en nombre propio (o en representación de la Entidad      , C.I.F.      , con domicilio fiscal en      , Teléfono:      , Fax:      , por medio del presente,
EXPONE:
Que tiene intención de realizar una actividad e instalación consistente en      , en la parcela o inmueble ubicado en      , Nº      , de      .-
Que dicha actividad se encuentra sujeta a licencia ambiental, por encuadrarse dentro de la Ley 11/2003, de 8 de Abril, de Prevención Ambiental de Castilla y León y artículo 1º de la Ordenanza Municipal de Prevención Ambiental de Doñinos de Salamanca.-
Que de acuerdo al Anexo III de la Ley 11/2003, de 8 de Abril, de Prevención Ambiental de Castilla y León y la Ordenanza municipal antes citada, considera que la actividad que pretende realizar está exenta de la calificación de informe de la Comisión de Prevención Ambiental,
Que a tales efectos acompaña la siguiente documentación:
(Señalar con una X lo que proceda)
 Proyecto básico o memoria técnica, redactado por Técnico competente y visado por el Colegio Profesional correspondiente en donde se contemple , al menos, las siguientes determinaciones:
 1.- Descripción de la actividad o instalación, con indicación de las fuentes de las emisiones y al tipo y la magnitud de las mismas.-
 2.- Incidencia de la actividad o instalación, en el medio potencialmente afectado.-
 3.- Justificación del cumplimiento de la normativa sectorial vigente.-
 4.- Las técnicas de prevención y reducción de emisiones.-
 5.- Las medidas de gestión de los residuos generados.-
 6.- Los sistemas de control de las emisiones.-
 7.- Planos de situación, de emplazamiento y plano de planta y sección constructiva.-
 8.- Otras medidas correctoras propuestas.-
Autorizaciones previas exigibles por la normativa sectorial aplicable (INDICAR EN SU CASO)
     
Declaración de los datos que a criterio de quien lo solicita gozan de confidencialidad de acuerdo con la legislación de aplicación.-
Relación de vecinos inmediatos y de aquellos que por su proximidad puedan verse afectados por la actividad.-
Por todo lo cual,
SOLICITA: Se tenga por presentado el presente escrito, junto con la documentación que se acompaña y previos los trámites oportunos, sea concedida la licencia ambiental preceptiva.-
En Doñinos de Salamanca a       de       20     .-

SRA. ALCALDESA PRESIDENTA DEL AYUNTAMIENTO DE DOÑINOS DE SALAMANCA


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