Todos los datos permanecerían en estricta confidencialidad y serán utilizados para evaluar su historia clínica






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Bienvenido a Halitus Instituto Médico
PLANES 2011
Aquí les estamos haciendo llegar nuestra Historia Clínica Virtual. Se trata de un formulario para completar antecedentes familiares, personales, y clínicos de la pareja que nos permitirán evaluar con mayor precisión su situación médica y orientarles en la decisión de un tratamiento de fertilidad.
Instrucciones:


  1. Como completar:

Por favor, tómese unos minutos y complete la solicitud a su mejor entender. Complete tipeando en los campos habilitados para escritura. Y en los campos desplegables haciendo clic en las flechas orientadas hacia abajo y elija la opción adecuada.



  1. Como remitir la información.

Una vez completo, guarde el documento (menú “Archivo” opción “Guardar”) y envíelo por e-mail a planes2011@halitus.com
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1. DATOS DE FILIACIÓN


FECHA 17/08/2005



  1. 1.1. Datos de la Mujer

Apellido de Soltera

     

Nombre

     

Tipo Doc – Número

      

Fecha de Nac.

     

Edad

   

Nacionalidad (*)

      

Seguro Médico (*)

      

Ocupación

     

No.

     



  1. 1.2. Datos del Varón

Apellido

     

Nombres

     

Tipo Doc - Número

      

Fecha de Nac.

     

Edad

   


Nacionalidad (*)

      

Seguro Médico (*)

      

Ocupación

     

No.

     


1.3. Datos de Contacto

E-mail      

Teléfono Particular

     

Teléfono laboral

     

Ciudad de residencia

     

Provincia / Estado

     

País (*)

      


1.4. Historia Clínica Virtual

¿Cómo se enteró de nuestra Historia Clínica Virtual? (*)

      



(*): En los campos indicados con esta marca, si no se encuentra la opción en el Combo, indique “- OTRO” y rellene el cuadro de texto de ese campo.






2. HISTORIA CLINICA

DE LA PAREJA




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