Maduración cervical en la inducción de parto






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títuloMaduración cervical en la inducción de parto
fecha de publicación10.06.2015
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Objetivo caso 17 primera parte.

MADURACIÓN CERVICAL EN LA INDUCCIÓN DE PARTO.

La maduración cervical es el proceso que comprende los cambios de forma, posición, consistencia y, finalmente, ampliación del conducto endocervical imprescindibles para que el parto se desarrolle por vía vaginal.
Fisiología de la maduración cervical.
El cérvix uterino es la única válvula que se encarga de mantener la gestación dentro del útero. Cualquier alteración de dicha válvula dará problemas en la gestación (como partos pretérmino, embarazos prolongados, distocias de dilatación, etc.). Su longitud normal fuera de la gestación es de 3-5 cm, y de 2-3 cm en el embarazo a término, ya que, durante la gestación, los diferentes procesos de maduración van a ir produciendo su progresivo acortamiento y dilatación.
En la maduración cervical intervienen dos tipos de procesos que se entremezclan:
-Los de maduración mecánica (dependen de la contracción).

-Los de maduración bioquímica (afectan a la composición estructural de cérvix).
Maduración cervical de tipo mecánico.
Las contracciones se inician en el fondo uterino y se propagan según el principio del triple gradiente descendiente.

La contracción uterina es un proceso resultante de la coordinación de dos procesos:
-En torno a la semana 34, se produce un aumento en el número de receptores de la oxitocina de casi un 100%, y de casi un 500% a partir de la semana 38. Esto permite responder de forma más eficaz a la misma cantidad de oxitocina circulante.
-La formación de uniones estrechas de tipo gap junctions entre las fibras de músculo liso. De esta manera se forma un sincitio similar al cardiaco, que permite una rápida comunicación eléctrica entre las fibras.
La contracción ejerce una fuerza de estiramiento sobre las fibras de elastina y el músculo liso cervical, sirviéndose para la trasmisión de dicha fuerza del eje fetal.
Recordemos que las contracciones uterinas en las gestantes nulíparas van a producir un progresivo acortamiento; una vez borrado el cuello, se iniciará el proceso de dilatación y el descenso de la presentación. En las multíparas, el proceso de acortamiento y dilatación son simultáneos.
Maduración cervical de tipo bioquímico.
Se basa en una serie de reacciones mediadas por distintos compuestos bioquímicos que producen cambios estructurales a nivel celular. Tienen como finalidad provocar el ablandamiento y la laxitud del cuello uterino.

Algunos de estos compuestos bioquímicos son:
-Mediadores proinflamatorios: colagenasas que producen la ruptura y reordenamiento de las fibras de colágeno y el ácido hialurónico que facilita la retención hídrica.
-Mediadores hormonales: hormonas como los estrógenos y la relaxina, activan varias enzimas a nivel del cuello que actúan en la matriz celular.
-Prostaglandinas: Aumentan la síntesis de receptores para la oxitocina a nivel uterino y también la secreción de ésta. Por otra parte, favorecen la disolución de los haces de colágeno, aumentan el contenido hídrico de la submucosa y actúan en los procesos de activación enzimática.
Maduración cervical artificial.
La maduración del cérvix uterino puede acelerarse mediante distintos métodos con el objetivo de iniciar una inducción de parto.
Cuando la puntuación del test de Bishop es 6 o menos, se debe realizar una maduración cervical previa a la inducción.
Contraindicaciones para la maduración cervical artificial.
Son aquellas situaciones que igualmente están contraindicadas para la inducción de parto:


  • Placenta previa oclusiva.

  • Situación transversa u oblicua.

  • Cirugía uterina previa con entrada en cavidad.

  • Cesárea clásica o con ampliación en T.

  • Desproporción pélvico-cefálica demostrada.

  • Ausencia de bienestar fetal.

  • Herpes genital activo (por el riesgo de infección fetal).

  • Carcinoma cervical uterino invasor.



Métodos.
Los diferentes métodos para la maduración cervical se pueden agrupar en tres grandes grupos: alternativos, mecánicos y farmacológicos.
MÉTODOS ALTERNATIVOS.
-Hierbas: el aceite de onagra y las hojas de frambuesa roja tienen cierto poder uterotónico y liberador de oxitocina.
-Relacciones sexuales: la excitación sexual produce liberación de prostaglandinas endógenas que junto con las prostaglandinas presentes en el semen del varón, actuarían a nivel del cuello uterino.El orgasmo en la mujer también produce liberación de prostaglandinas.
-Acupuntura.
-Estimulación del pezón: da lugar a la liberación de oxitocina. Su problema radica en que la liberación no es controlada y es muy diferente entre mujeres. Parece carecer de acción madurativa en mujeres con cuellos uterinos desfavorables (Bishop <7). El limitado número de estudios hace que la seguridad del método no haya sido probada del todo; así pues, no debe emplearse en embarazos de riesgo.

MÉTODOS MECÁNICOS.
Se basan en la dilatación directa del cérvix. La mayoría de ellos no se utilizan, si acaso en situaciones muy concretas y especiales. Existe cierto riesgo de perforación uterina, infección y sangrados.
-Dilatadores osmóticos: ya sean naturales (tallos de laminaria) o sintéticos, tienen propiedades hidrofílicas, lo que les permite, cuando son introducidos en el cérvix, extraer agua de los tejidos y a medida que se van hinchando, propician la dilatación cervical.

-Dilatadores mecánicos: Son instrumentos similares a las sondas de Foley, que a veces también se utilizan. La sonda se introduce en el endocérvix y el balón se expande con suero fisiológico a nivel del orificio cervical interno (OCI). El estiramiento gradual del cuello pone en marcha una serie de reflejos neuroendocrinos (reflejo de Ferguson) y pueden favorecer la aparición de contracciones. Por otra parte, al tratarse de un cuerpo extraño también actúa favoreciendo la cascada de liberación de mediadores proinflamatorios entre los que se encuentran las prostaglandinas.

En ciertas mujeres, la dilatación brusca del OCI puede producir reacciones vasovagales que pueden ser graves.
MÉTODOS FARMACOLÓGICOS.
Es el método más fisiológico entre los existentes para lograr la maduración cervical por lo que se trata del más utilizado en la actualidad, siendo las prostaglandinas el fármaco más empleado.
Contraindicaciones para el uso de prostaglandinas:
-Asma bronquial.

-Glaucoma o aumento de la presión intraocular.

-Enfermedad renal o hepática.

-Cardiopatías.

-Hipersensibilidad a las prostaglandinas.
-Derivados de la prostaglandina E2 (PGE2): dinoprostona.
Son las únicas prostaglandinas aprobadas para su uso en la maduración cervical.

Existen dos formas de presentación:
Gel de uso endocervical o vaginal (Prepidil®).
Este gel de prostaglandinas se aplica con una jeringa a nivel endocervical o vaginal. En su uso endocervical, se administran 0,5 mg; si no se consigue dinámica o modificaciones cervicales, se puede repetir la aplicación cada 6 horas hasta un máximo de 2-3 dosis. Se debe ser cuidadoso, evitando la aplicación de gel por encima del orificio cervical interno, debido al riesgo de hiperestimulaciones.
La aplicación vaginal es similar, pero más sencilla. Se aplican 1-4 mg, pudiéndose repetir la dosis cada 6 horas hasta un máximo de 2-3 dosis. La dosis aplicada y la absorción son mayores, siendo más frecuentes las alteraciones de la dinámica.
En caso de hiperestimulación, se debe proceder a la limpieza del gel mediante lavados con agua, empleando inhibidores uterinos en caso necesario.
Una vez colocado, la gestante debe permanecer en decúbito supino al menos 15 minutos, y en el plazo de 4 horas no se realizarán tactos vaginales a no ser que se sospechen cambios en la situación obstétrica.
Debe esperarse entre 6 y 12 horas para el uso de oxitocina intravenosa.
Dispositivo vaginal de liberación controlada (Propess ®).
Es un dispositivo que contiene 10 mg de dinoprostona que será liberada de forma constante, 0,3 mg por hora durante 24 h. Este dispositivo, que posee una cinta sujeta a un extremo para que facilitar su retirada en casos de necesidad, debe colocarse en el fondo de saco vaginal, bien con pinza y espéculo, bien con los dedos del facultativo.
Una vez aplicado, se monitoriza la FCF durante 1-2 horas y, posteriormente, se pueden realizar monitorizaciones «en ventana» hasta iniciar una dinámica eficaz.
Su eficacia se valora mediante tacto vaginal a las 6 horas de su aplicación.

Si a las 12 horas no se ha conseguido la maduración cervical se puede retirar y replantear la situación (dejar que la gestantes descanse e intentarlo de nuevo al día siguiente, colocar un segundo y último dispositivo, o comenzar con oxitocina). Si se decide seguir esta última opción habrá que esperar 30 minutos tras la retirada del dispositivo antes de comenzar la infusión de oxitocina.
Diversos estudios han comparado la eficacia de ambas formas de administración.

Actualmente la evidencia no demuestra diferencias entre el gel intracervical y el dispositivo vaginal en términos de efectividad y eficacia, por lo que la elección de uno u otro queda a preferencia del tocólogo. No obstante, muchos tocólogos prefieren el dispositivo liberador por ser fácil de retirar en casos de hiperestimulación o taquisistolia.
Efectos secundarios de la prostaglandina E2 (PGE2):
A nivel materno:

-Diarrea

-Náusea y vómitos

-Fiebre
A nivel fetal:

-Taquisistolias, hiperestimulaciones e hipertonías uterinas que producen patrones anómalos de FCF.
Esto es más frecuente a lo largo de la primera hora tras la administración de dinoprostona, y está relacionada con la dosis, siendo más frecuente en la aplicación intravaginal que en la intracervical. Si esto ocurre se debe colocar a la paciente en decúbito lateral, retirar la dinoprostona (difícil en el caso del gel) y administrar uteroinhibidores (ritodrine).
-Derivados de la prostaglandina E1 (PGE1): misoprostol (Cytotec ®).
Se comercializa para la prevención y tratamiento de la úlcera peptídica, pero en la actualidad se está desarrollando una amplia investigación para su uso obstétrico.
Las vías de aplicación utilizadas son múltiples (vaginal, oral, rectal, sublingual...), así como las dosis empleadas (25, 50 o 100 mg). La vía vaginal presenta menor número de efectos secundarios.

En cuanto a la dosis, se sabe que las dosis mayores aumentan el número de complicaciones. Con una dosis de 25 mg, existe una menor incidencia de hiperdinamias con una eficacia similar pero se requerirá mayor apoyo del uso de oxitocina.
De no conseguirse una dinámica y una maduración deseadas, se puede repetir esta dosis (25 mg) a las 4-6 horas.
El misoprostol no debe utilizarse en caso de cesárea anterior de tipo segmental trasversa.
El empleo de misoprostrol en comparación con la dinoprostona está asociado con una mayor tasa de hiperestimulaciones uterinas, patrones patológicos de frecuencia cardiaca fetal y líquidos amnióticos meconiales.
Consideraciones asistenciales en la maduración cervical asistencial.
-La maduración cervical, por regla general, debe iniciarse en las primeras horas de la mañana, para así hacerla coincidir con el ritmo circadiano materno.
-Antes de aplicar la medicación se procede a canalizar una vía periférica por si fuera necesario administrar algún medicamento durante la maduración cervical (antibióticos,

antieméticos, uterolíticos, etc).
-Comprobar que la paciente dispone de estudio preanestésico, si no es así se realizará la extracción de las muestras para hemograma, bioquímica y estudio de coagulación.
-Si la situación no lo impide, nos abstendremos de realizar tactos vaginales hasta las 4-6 horas de la colocación de las prostaglandinas.
-La rotura de membranas no es contraindicación para la maduración con prostaglandinas; pero por el efecto sumatorio de las prostaglandinas endógenas liberadas con la amniorrexis, se necesita un seguimiento más estricto.
- Durante la maduración cervical, se comenzará la monitorización del bienestar fetal al iniciarse la dinámica uterina; una vez asegurado el bienestar fetal, la monitorización puede realizarse de forma intermitente, lo que aumentará el confort de la gestante durante el proceso.
-La evaluación del test de Bishop se llevará a cabo al aplicar el método de maduración y al retirarlo, o si aparecen signos de que haya comenzado el trabajo de parto.

BIBLIOGRAFÍA.

-González Boubeta R, Cid González, C. Maduración cervical: aceleración de un proceso natural. Unidad de Partos. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Pontevedra). Artículo Matronas profesión.

2007; 8 (1): 24-29.

-Gilbert E, Harmon J. Manual de embarazo y parto de alto riesgo. Ed. Mosby Elsevier. Tercera edición.

-Fundamentos de Obstetricia. SEGO 2003.


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