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MedicareRx

Cobertura de medicamentos recetados

Health Choice Generations

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Este libro está disponible en español.

Por favor comuníquese con el Servicio para Miembros llamando al 1-800-322-8670 para recibir una copia.

2008

Formulario Completo

Lista de medicamentos cubiertos

Última actualización: 15 de octubre de 2007

Contrato H5587

Ocupándonos de Arizona, una generación a la vez

Lea atentamente: Este documento contiene información acerca de los medicamentos cubiertos por este plan.

Nota para miembros actuales:

Se han realizado modificaciones en el formulario desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma.

H5587_2008_20_S

Aceptado por CMS 12/18/2007

Health Choice Generations

Formulario Completo

¿Qué es el formulario de Health Choice Generations?

El formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Health Choice Generations en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas consideradas como parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. En general, Health Choice Generations cubrirá los medicamentos enumerados en su formulario siempre que los medicamentos resulten necesarios desde el punto de vista médico, la receta sea completada en una farmacia de la red de Health Choice Generations y se respeten las demás normas del plan. Para obtener más información acerca de cómo llenar las recetas, revise su Evidencia de Cobertura.

¿Puede el formulario sufrir modificaciones?

Generalmente, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2007 que estaba cubierto al comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos su cobertura durante el año de cobertura 2008, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo y más económico, o cuando se dé a conocer información nueva o negativa sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que toman dicho medicamento actualmente. Seguirá disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de la cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que pueda ahorrar dinero adicional o mejorar la seguridad de sus medicamentos.

Si se eliminan medicamentos del formulario, se agregan autorizaciones previas, límites sobre la cantidad o restricciones del tratamiento escalonado para un medicamento, o se transfiere un medicamento a un nivel más alto de costos compartidos, se deberá notificar a los miembros afectados del cambio, al menos 60 días antes de que éste entre en vigencia, o cuando el miembro solicite nuevamente el medicamento, momento en el que recibirá una dosis para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) considera que un medicamento incluido en nuestro formulario no es seguro, o si el fabricante retira un medicamento del mercado, dicho medicamento será eliminado del formulario de inmediato y se notificará a los miembros que lo toman. El formulario adjunto es válido a partir del 11 de octubre de 2007. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Health Choice Generations, visite nuestro sitio web www.hcgenerations.com o llame al Servicio para Miembros al 1-800-656-8991, los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-842-4681.

¿Cómo utilizo el formulario?

Existen dos maneras de buscar el medicamento en el formulario:

Afección médica

El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos del formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para la cual se los utiliza. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar afecciones cardíacas se enumeran bajo la categoría “Medicamentos cardiovasculares”. Si usted sabe para qué afecciones se utiliza ese medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego busque el medicamento debajo del nombre de la categoría correspondiente.

Listado alfabético

Si usted no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar el medicamento en el Índice que comienza en la página 47. El índice brinda una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. El índice enumera los medicamentos de marca y los genéricos. Busque el medicamento en el índice. Junto al medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Consulte la página enumerada en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Health Choice Generations cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico tiene la misma fórmula de ingredientes activos que un medicamento de marca. Los medicamentos genéricos por lo general cuestan menos que los de marca y están aprobados por la FDA.

II

¿Existe alguna otra restricción en la cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden presentar requisitos o límites adicionales en la cobertura. Dichos requisitos y límites pueden incluir:

  • Autorización previa: Health Choice Generations requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para utilizar ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Health Choice Generations antes de llenar las recetas. Si no la obtiene, es posible que Health Choice Generations no cubra el medicamento.

  • Límites de cantidad: Respecto de ciertos medicamentos, Health Choice Generations limita la cantidad del medicamento en cuestión que cubrirá. Por ejemplo, Health Choice Generations suministrará 9 comprimidos de Imitrex por cada receta. Esta cantidad puede ser adicional a la dosis estándar para 30 ó 90 días.

  • Terapia escalonada: En algunos casos, Health Choice Generations requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el B tratan su afección médica, Health Choice Generations puede no cubrir el medicamento B si usted no prueba primero el medicamento A. Si el medicamento A no le resulta satisfactorio, Health Choice Generations cubrirá entonces el medicamento B.

Usted podrá averiguar si su medicamento presenta requisitos o límites adicionales remitiéndose al formulario que comienza en la página 1.

Puede solicitar a Health Choice Generations que haga una excepción de dichas restricciones o límites. Consulte la sección, “¿Cómo solicito una excepción del formulario de Health Choice Generations?” en la página siguiente para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en el formulario?

Si el medicamento que necesita no está incluido en este formulario, primero deberá contactar al Servicio para Miembros y consultar si su medicamento está cubierto. Si le informan que Health Choice Generations no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

  • Puede solicitar al Servicio para Miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por Health Choice Generations. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicite que le recete un medicamento similar cubierto por Health Choice Generations.

  • Puede solicitar a Health Choice Generations que haga una excepción y cubra su medicamento. A continuación, encontrará información acerca de cómo solicitar una excepción.

NOTA: Debido a un cambio en Medicare, la mayoría de los Planes de medicamentos de Medicare ya no cubrirán aquellos que se utilizan para la disfunción eréctil (ED), como Viagra, Cilais, Levitra y Caverject. Para obtener más información, puede comunicarse con el Servicio para Miembros llamando al 1-800-656-8991, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-842-4681.

III

¿Cómo solicito una excepción del formulario de Health Choice Generations?

Puede solicitar a Health Choice Generations que haga una excepción de las normas de cobertura. Usted puede solicitar varios tipos de excepciones.

  • Puede solicitar la cobertura de su medicamento, aun si no está incluido en nuestro formulario.

  • Puede solicitar la anulación de las restricciones o los límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, respecto de ciertos medicamentos, Health Choice Generations limita la cantidad del medicamento en cuestión que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitar la anulación de dicho límite y una mayor cobertura.

  • Puede solicitar que se le brinde un nivel más alto de cobertura para su medicamento. Si su medicamento está incluido en nuestro nivel más alto o no preferido, sujeto al nivel del proceso de excepciones de niveles, puede solicitar la cobertura del monto del costo compartido que se aplica a los medicamentos en el nivel más bajo o preferido, sujeto al nivel del proceso de excepciones de niveles. Esto podría disminuir el monto que debe pagar por el medicamento. Tenga en cuenta que si se le concede su solicitud para cubrir un medicamento que no está incluido en nuestro formulario, es posible que no pueda solicitar un nivel más alto de cobertura para el medicamento. Además, es posible que no pueda solicitar un nivel más alto de cobertura para los medicamentos que están incluidos en el nivel designado como nivel de medicamentos de alto costo o especiales.

Generalmente, Health Choice Generations sólo aprobará la solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, los medicamentos en el nivel más bajo o las restricciones de utilización adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o si le causaran efectos médicos adversos.

Deberá contactarnos para solicitar una decisión de cobertura inicial respecto de una excepción del formulario, del nivel o de la restricción de utilización. Cuando solicite una excepción del formulario, del nivel o de la restricción de utilización deberá presentar una constancia de su médico que respalde la solicitud. En general, se adoptará una decisión dentro de las 72 horas de obtenida la constancia del médico que respalde la solicitud. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) en caso de que usted o su médico consideren que esperar 72 horas para una decisión podría poner en riesgo su salud. Si se le otorga la excepción acelerada, se le deberá informar nuestra decisión dentro de las 24 horas posteriores a obtener la constancia del médico que respalde la solicitud.

¿Qué debo hacer antes de consultar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?

Como miembro nuevo o actual de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no están incluidos en nuestro formulario. O puede estar tomando un medicamento que está incluido en nuestro formulario pero su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa antes de llenar su receta. Deberá consultar con su médico para decidir si tiene que cambiar el medicamento por uno adecuado dentro de la cobertura o solicitar una excepción del formulario de manera que el medicamento que toma sea cubierto. Mientras consulte con su médico para definir el camino a seguir adecuado para usted, su medi-

IV

camento será cubierto en algunos casos durante los primeros 90 días como miembro del plan.

Por cada uno de los medicamentos que no está incluido en nuestro formulario o en caso de que su capacidad para tomar sus medicamentos esté limitada, se le proporcionará una dosis temporal para 30 días (a menos que usted tenga una receta por menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. No se pagarán estos medicamentos después de la primera dosis para 30 días, aun si ha formado parte del plan por menos de 90 días.

Si usted vive en un centro de atención a largo plazo, se le proporcionará una dosis de transición temporal para 31 días (a menos que tenga una receta por menos días). Durante los primeros 90 días como miembro de nuestro plan, usted obtiene la cobertura de más de una renovación de estos medicamentos. Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestro formulario o su capacidad para obtener medicamentos es limitada, pero han transcurrido los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, usted obtiene la cobertura de una dosis de emergencia de dicho medicamento por 31 días (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción del formulario.

Política

HC Generations retiene la responsabilidad por el manejo negligente del formulario de medicamentos Parte D y las actividades del formulario por parte de la Administradora de beneficios farmacéuticos (PBM). El proceso de transición del formulario cubre (Manual Medicare Parte D Capítulo 6, Sección 30.4.1):

  • la transición de los nuevos inscritos de un medicamento recetado y los beneficios HC Generations Parte D;

  • la transición de los beneficiarios de Medicare recientemente elegibles de otra cobertura en 2007;

  • la transición de las personas que se cambian de un plan a otro después del 1 de enero de 2008;

  • la transición de los miembros del plan actual con cambios en el nivel de atención; y

  • los inscritos que viven en centros de cuidados a largo plazo (LTC).

Los requisitos del proceso de transición serán aplicables a los medicamentos no incluidos en el formulario, es decir:

  • los medicamentos de la Parte D que no están incluidos en el formulario de un plan; y

  • los medicamentos de la Parte D que están incluidos en el formulario de un plan pero requieren autorización previa o tratamiento escalonado, según las normas de administración de la utilización del plan, ya que un medicamento del formulario cuyo acceso está restringido por medio de requisitos de administración de la utilización equivale principalmente a un medicamento de la Parte D no incluido en el formulario, en la medida en que un inscrito en particular no cumpla con los requisitos pertinentes de administración de la utilización.

V

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre su cobertura para medicamentos recetados de Health Choice Generations, revise la Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene alguna pregunta acerca de Health Choice Generations, llame al Servicio para Miembros al 1-800-656-8991, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-842-4681. O también pueden visitar www.hcgenerations.com.

Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de Medicare para medicamentos recetados, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O también pueden visitar www.medicare.gov.

Formulario de Health Choice Generations

El formulario que empieza en la página siguiente brinda información sobre la cobertura de algunos de los medicamentos cubiertos por Health Choice Generations. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 47.

La primera columna de la tabla enumera el nombre de los medicamentos. Los medicamentos de marca se escriben con letra mayúscula (por ej.: LIDODERM) y los medicamentos genéricos aparecen en letra minúscula cursiva (por ej., lidocaina).
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