Es uno de los componentes esenciales de la rcp avanzada. Son la optimización de la respiración y la circulación de la rcp básica. Lo conseguimos utilizando un equipo adecuado. Control de la via aerea






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fecha de publicación13.11.2015
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TEMA 9: RCP AVANZADA. SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA)
ASISTENCIA RESPIRATORIA AVANZADA

INTRODUCCIÓN

Es uno de los componentes esenciales de la RCP avanzada. Son la optimización de la respiración y la circulación de la RCP básica. Lo conseguimos utilizando un equipo adecuado.

CONTROL DE LA VIA AEREA

Para iniciar el soporte respiratorio durante la RCP avanzada es necesario proceder a la optimización de la apertura y aislamiento de la vía aérea y, la oxigenación y la ventilación artificial con la ayuda del equipo adecuado.

El sistema para la apertura y aislamiento de la vía aérea es la intubación endotraqueal, pero para ello se precisa un equipamiento y una serie de conocimientos y experiencia suficiente para poderla realizar en forma y tiempo adecuados. No siempre se va a poder hacer. Debe hacerse en menos de 1 minuto.

Dispositivos para la limpieza y desobstrucción de la vía aérea

La obstrucción de la vía aérea superior por cuerpos extraños puede ser causa de parada cardiorrespiratoria. Durante las maniobras de RCP la vía aérea superior se inunda de contenido gástrico o de otras sustancias (sangre, moco) y todo esto conlleva a una dificultad o resistencia a la entrada de aire o una posibilidad de que el paciente haga una broncoaspiración. Por lo tanto en la RCP avanzada debemos y podemos disponer de sistemas de aspiración.

Los sistemas de aspiración son de gran utilidad para el manejo de la vía aérea durante la parada cardiorrespiratoria. Existen diversos tipos: fijos conectados al sistema de aspiración central, portátiles, etc.

La aspiración de ese contenido de las vías aéreas superiores (gástrico, sangre,…) se realiza mediante sondas estériles que se conectan al aspirador. Éstas pueden ser introducidas a través de la boca, orificios nasales o a través de tubos de apertura de la vía aérea.

Cuando queremos aspirar la boca y la orofaringe necesitamos sondas gruesas semirrígidas. Mientras que a través de tubos orofaríngeos, nasofaríngeos o tubos endotraqueales debemos utilizar sondas más finas y flexibles.

Otro sistema es con pinzas y otro material auxiliar (abre bocas, tijeras o pinzas de distintos tipos). Este material puede ser necesario para el manejo de la vía aérea, y en especial las pinzas de Magill. Son de gran utilidad por su especial diseño articulado en curva y con extremos romos en forma de anillos que permiten su introducción por la boca del paciente manteniendo la visión directa de su extremo. Son ideales para la localización y extracción de cuerpos extraños y la manipulación del tubo endotraqueal durante su introducción.

Si el cuerpo extraño está alojado en el interior de la glotis no se puede extraer con estas pinzas. Habrá que recurrir en algunos casos a fibrobroncoscopia y si no cirugía urgente: técnicas quirúrgicas de emergencia para desobstruir la vía aérea (cricotiroidectomía, traqueostomía)

Cánulas faríngeas

Son tubos rígidos o semirrígidos de formas anatómicas. Introducidas en la vía aérea superior por la boca (orofaríngeas) o a través de la nariz (nasofaríngeas) ayudan a mantener la apertura de la vía aérea y además facilitan la aspiración de secreciones. Por no aíslan la vía aérea y por lo tanto no previenen la broncoaspiración. Este tipo de cánulas deben ser usadas siempre que sea posible en toda persona inconsciente si no está intubada porque una vez colocadas correctamente evitan la profusión de la base de la lengua contra la pared posterior de la faringe y mantiene la apertura de la boca. La introducción de estas cánulas sustituye las maniobras frente mentón y triple maniobra y dejan al reanimador para que este traccionando el mentón. La ventilación ha de ser con mascarillas que sellen la boca y la nariz, mediante aire expirado o fuente de O2.

Cánulas orofaríngeas (tubo de Guedel o Mallo). La cánula orofaríngea tiene una forma curvada que se adapta al paladar y existen varios tamaños con longitudes que oscilan entre 6 – 10 cm. Es importante hacer una selección cuidadosa del tamaño adecuado para evitar complicaciones. Hay que elegir una cánula de longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el inicio del pabellón auricular.

Técnica de inserción

 Abrir la boca del paciente y comprobar que no haya cuerpos extraños.

 Manteniendo de la hiperextensión de la cabeza se introduce la cánula en la boca con la concavidad hacia el paladar.

 Se desliza por el paladar duro y blando hasta introducir la mitad de la cánula.

 Luego se hace un giro de 180º y continuar avanzando suavemente por la pared orofaríngea hasta hacer tope con la pared posterior o los dientes.


Complicaciones que pueden derivarse de la introducción de esa cánula

 Si el tubo es demasiado grande: irritación o lesión local, facilitando la aparición de laringoespasmos o de edema de glotis.

 Si es corto: contribuye a la obstrucción de la vía aérea produciendo el efecto contrario al que buscamos.

 Técnica de colocación incorrecta: puede empujar la lengua hacia atrás y obstruir la vía aérea. Debemos tener en cuenta que para colocar estas cánulas el paciente debe estar suficientemente inconsciente para poder tolerar la inserción sin defenderse (vómitos, náuseas, defensa,…). Las náuseas o la lucha del paciente contra el dispositivo deben hacer desistir de la colocación o indicar su retirada porque esas mismas náuseas y vómitos pueden provocar una broncoaspiración de contenido gástrico. Si el paciente se despierta y se defiende contra la cánula hay que retirarla.

Cánulas nasofaríngeas: dispositivo de goma o plástico hueco y alargado que se introduce por vía nasal. Es mejor tolerado que el anterior y también mejor tolerado por los pacientes con el reflejo nauseoso conservado. Además tienen otra ventaja añadida sobre la anterior y es que pueden ser utilizadas en los casos en lo que el paciente presente cualquier problema que impida la apertura de la boca. Pero es menos eficaz por el tamaño de su luz y la alta incidencia de sangrado nasal. Además de la tendencia que tienen a obstruirse por moco, secreciones, sangre o incluso por cuerpos extraños.

En cuanto al tamaño, debemos elegir el dispositivo con tamaño de longitud similar a la distancia entre la punta de la nariz y el pabellón auditivo externo. Están numerados por el diámetro, cuanto mayor es el diámetro interno mayor es la longitud del dispositivo.

Técnica de inserción

 Colocar a través del orificio nasal manteniendo la hiperextensión de la cabeza.

 Lubricar la cánula con lubricante hidrosoluble anestésico porque los restos de lubricante pueden pasar al pulmón. Si es liposoluble no se disuelve con las secreciones y existe posibilidad de hacer neumonía lipoide.

 Deslizarla suavemente por un orificio nasal hasta llegar al tope alcanzando la hipofaringe con la parte distal.

Complicaciones

Una selección o técnica no adecuada puede producir:

 Rotura de cornetes y hemorragia nasal.

 Edema de glotis.

 Laringoespasmo.

 Progresión de la cánula o dispositivo hacia el esófago dificultando la apertura de la vía aérea (si la longitud es mayor).

Intubación endotraqueal

Método de elección para la apertura y aislamiento definitivo de la vía aérea. Además asegura protección contra el paso de cuerpos extraños al árbol bronquial.

Facilita la ventilación artificial y la aspiración de secreciones y también facilita la administración de fármacos en el caso de que no sea posible conseguir una vía venosa.

Con todas estas ventajas la intubación debe realizarse tan pronto como sea posible, tan pronto como este dispuesto el personal capacitado y el equipo necesario.

Técnica mas segura y con mas ventajas por lo que con frecuencia entra la obsesión por intubar sin saber intubar. No es fácil de realizar, debe hacerse como máximo en 20 segundos. Pero si no tenemos habilidad es mejor no llevarla a cabo.

Material

 Laringoscopio con palas de laringoscopio (curvas y/o rectas).

 Cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas.

 Fiador que se introduce dentro del tubo endotraqueal para que el tubo sea un poco más rígido y no se doble a la entrada de la tráquea facilitando la progresión del tubo. No puede sobresalir por la parte distal del tubo. Cuando quede un poco para que pase doblamos la parte de arriba.

 Tubos endotraqueales distintos.

 Jeringa de 10 ml para hinchar el balón de neumotaponamiento endotraqueal para que el tubo se fije a la tráquea e impida la salida de aire.

 Vendas para fijar.

 Esparadrapo.

 Distintos tipos de pinzas (Magill, Cocher).

Técnicas quirúrgicas

Son técnicas de emergencia para la apertura de la vía aérea. Deben estar reservadas para casos excepcionales y siempre llevadas a cabo por personal cualificado. Por lo tanto estas técnicas en la RCP avanzada deben ser consideradas como ultimo recurso.

Consisten en practicar una vía de abordaje a través de la membrana cricotiroidea e instaurar una cánula que permita la apertura de la vía aérea.

La elección de una u otra dependerá del tipo de paciente, del equipamiento disponible, del entrenamiento del reanimador, etc.

La traqueostomía no es adecuada para las situaciones de urgencia y además requieren un ambiente quirúrgico.

Indicaciones

 Obstrucción grave de las vías aéreas superiores sin solución por otro medio disponible. Se utilizan antes de que se produzca la parada cardiorrespiratoria y siempre en pacientes inconscientes.

 La imposibilidad para intubar la vía aérea por cualquier causa.

VENTILACIÓN ARTIFICIAL INSTRUMENTALIZADA

Las técnicas de RCP básica (boca a boca, boca – nariz) cubren perfectamente el objetivo de reanimación básica transitoria pero tienen una serie de problemas que las consideran poco eficaces si la parda cardiorrespiratoria se prolonga en el tiempo porque la concentración de oxígeno es del 16 – 18% y el volumen minuto es impredecible. Por todo esto se han desarrollado técnicas avanzadas para suplir la ventilación y la oxigenación espontáneas.

Oxígeno

Se administra oxígeno suplementario a la mayor concentración posible, preferiblemente oxígeno al 100%. Oxígeno al 100% lo antes posible. Con el boca a boca no podemos.

Mascarillas faciales

Son dispositivos que permiten un fácil sellado de la boca y nariz y permiten una ventilación boca – mascarilla con aire expirado. Esta técnica es muy sencilla.

Algunas poseen una entrada para enriquecer el aire expirado (con oxígeno complementario) que permite alcanzar concentraciones superiores al 50% si las conectamos a un flujo de 15 l/min.

Este tipo de dispositivos o mascarillas poseen una conexión estándar que se adapta al ambú. Son de bajo coste económico. Sencillo en su manejo. Plegables y fáciles de transportar.

Técnica de ventilación con mascarilla

 Colocar al paciente en decúbito supino.

 El que va a ventilar se coloca detrás de la cabeza del paciente.

 Sellar la mascarilla a la cara del paciente de modo que la mascarilla englobe la nariz y la boca. La presionamos con los dedos pulgar e índice de ambas manos (hacia la cara) con el cuello en hiperextensión.

 Vascular la cabeza del paciente hacia atrás, traccionando las ramas ascendentes de la mandíbula hacia arriba y hacia atrás con los otros dedos.

 El reanimador sellará su boca sobre la entrada de la mascarilla.

 Se procede a insuflar.

 Comprobar y/o observar los movimientos torácicos.

 Si además disponemos e una fuente de oxígeno se debe conectar a la toma de la mascarilla a un flujo de 10 – 15 l/min. (sino sería solo aire expirado con una concentración 16 – 18% mientras que con la fuente la concentración sería del 50%. Con un menor riesgo de infección y contaminación).

Resucitadores manuales

Son balones de reanimación o bolsas de ventilación autohinchable o ambú.

Dispositivos manuales provistos de sus correspondientes válvulas unidireccionales que impiden la reinhalación del aire exhalado por el paciente.

Poseen una conexión de tamaño estándar que sirve para conectar en cualquier tipo de mascarilla y con cualquier tubo endotraqueal independientemente del calibre o longitud del tubo. También con las cánulas de traqueostomía.

Se deben conectar a la fuente de oxígeno administrando una concentración de oxígeno muy cerca del 100%. Estos resucitadores manuales son la base de la ventilación artificial en la RCP avanzada.

Cuando se emplean para la ventilación con mascarilla existen dificultades técnicas y para ventilar bien se necesita entrenamiento y experiencia (se escapa aire fácilmente). Se puede ventilar entre dos personas.

Respiradores mecánicos

Existen distintos tipos de respiradores pero para la RCP deben emplearse los respiradores ciclados por volumen o tiempo (no los de presión). Actualmente los hay portátiles, pequeños, de fácil transporte.

Ventajas frente al ambú o mascarilla: podemos seleccionar con mayor exactitud la frecuencia, el volumen corriente, la concentración de oxígeno y la presión máxima intratorácica que no queremos sobrepasar.

Inconvenientes: utilización muy compleja quedando reservado su uso a personal muy familiarizado con este tipo de aparatos.

SOPORTE CIRCULATORIO AVANZADO

INTRODUCCIÓN

Durante las maniobras de RCP básica el masaje cardiaco (compresión torácica) por muy óptimo que sean dan lugar a presiones de perfusión cerebral y miocárdicas muy pobres que apenas alcanzan el nivel crítico necesario para mantener la viabilidad de los órganos vitales. Los órganos vitales necesitan oxígeno que es transportado por la sangre y esta es bombeada por el corazón. En PCR el organismo no se puede oxigenar porque no funciona la bomba. Con las manos nosotros hacemos la función de bomba (sístole y diástole) y logramos crear una circulación aunque muy pobre y no es viable mantener así al individuo durante un tiempo prolongado.

De tal manera que se realizan muchos esfuerzos de investigación para averiguar cuales eran los mecanismos circulatorios durante la RCP. Y encontrar métodos alternativos para mejorar el soporte circulatorio en las maniobras de RCP en cuanto a duración y fuerza de compresión.

AYUDAS MECÁNICAS PARA LA COMPRESIÓN TORÁCICA

En la RCP básica las manos.

En la RCP avanzada las siguientes:

Compresión – Descompresión activa (CDA)

Se trata de un dispositivo de ayuda mecánica manual para la compresión torácica. Mediante un dispositivo en forma de ventosa que se coloca sobre el esternón del paciente y se realiza la CDA.

La mejora obtenida en el flujo circulatorio utilizando este dispositivo está relacionado con la descompresión activa (en la manual es pasiva). Hay estudios en los que se observa mejorías significativas de las presiones de perfusión cerebral y coronaria utilizando este dispositivo. Aunque hay otros estudios controlados posteriormente que no consiguieron reafirmar estos resultados.

Se inventó en EE.UU. a principios de los 90.

Su empleo es mas agotador (según algunos autores) que el masaje cardiaco y un poco mas complicado.

Mayor flujo coronario y cerebral usando CDA.

Cardiocompresores automáticos (machacas)

Son mas complejos de utilizar.

Tienen un pistón unido a una tabla dorsal rígida. Son activados por oxígeno a presión y liberan una ventilación con oxígeno al 100%. Además puede ajustarse la presión de las compresiones y la profundidad de las mismas. Aunque los resultado hemodinámicos son similares a los obtenidos por la compresión torácica manual.

Ventajas:

 Todas las compresiones se realizan de manera uniforme (no interviene la fatiga del reanimador) y permite que el reanimador pueda hacer otras cosas.

Inconvenientes

 Necesita detener la RCP para su colocación.

 Puede haber frecuentes desplazamientos del pistón y no dar la compresión en el esternón sino en las costillas…

 Estos aparatos no deben ser sustitutivos de la RCP manual por las complicaciones que tiene.

 Se debe utilizar en casos aislados y con personal adecuado. En casos como: maniobras de RCP prolongadas con escaso número de reanimadores o en caso de agotamiento del reanimador.

 Contraindicado en niños.

TÉCNICAS ALTERNATIVAS DE SOPORTE CIRCULATORIO

El flujo sanguíneo que se consigue con el masaje cardiaco externo es precario para mantener la vulnerabilidad de los órganos vitales (30% menor de lo normal). Por tanto se investigaron técnicas y dispositivos que mejoran ese flujo sanguíneo. Aunque si bien es cierto que muchos de ellos se experimentan en animales la mayoría de ellos no han demostrado ventajas en el ser humano. Están aún en fases de experimentación.

Compresión abdominal

Consiste en la compresión abdominal a la altura del ombligo al mismo tiempo que se comprime el tórax.

Esta técnica demostró experimentalmente aumento del flujo sanguíneo y de la presión de perfusión coronaria comparado con el masaje cardiaco normal (con compresión torácica).

Aunque esta técnica tiene el inconveniente de roturas hepática y esplénica con relativa frecuencia.

Compresión torácica neumática intermitente (chaleco neumático)

Consigue flujos sanguíneos elevados al dar masaje cardiaco normal.

Consiste en colocar un chaleco en el tórax del paciente, ajustado como una faja, y se hincha y se deshincha rítmicamente con frecuencia de hasta 100 por minuto comprimiendo toda la pared torácica.

Se basa en la superioridad de la bomba torácica como generadora del flujo cardiaco (aumento de la presión torácica) frente a la bomba cardiaca.

Se han demostrado experiencias de flujos sanguíneos y presión de perfusión coronaria y cerebral superiores a las obtenidas en el masaje cardiaco convencional.

RCP con ventilación – compresión simultánea (VCS)

Este sistema mejoraría el flujo sanguíneo también por el mecanismo de la bomba torácica aunque estudios clínicos no han demostrado el aumento de la supervivencia utilizando esta técnica.

Consiste en hacer la ventilación y compresión a la vez. Se mejora el flujo cerebral y coronario pero no se mejora el flujo miocárdico.

RCP INVASIVA

Masaje cardiaco interno

Se realiza mediante la compresión manual directa sobre el corazón abordado por toracotomía izquierda o esternotomía media. Hemodinámicamente es mejor o superior al masaje cardiaco externo. Se general flujos superiores, casi normales.

Esta técnica demostró la mejoría de la supervivencia cuando se aplica precozmente tras el fracaso inicial de la RCP convencional.

Su eficiencia clínica se pierde cuando se realiza tardíamente (a partir de los 25 minutos). No debe usarse como último recurso.

Las indicaciones para este tipo de masaje son:

 Pacientes con traumatismo torácico penetrante que desarrollan parada cardiaca intrahospitalaria.

 Puede estar indicado (con menos evidencia) en pacientes con parada cardiaca como consecuencia de hipotermia, embolia pulmonar, taponamiento cardiaco, hemorragia abdominal, deformidad torácica que impide que el masaje cardiaco externo sea efectivo.

 En traumatismos abdominal penetrante con PCR.

RCP invasiva por bypass cardiopulmonar de emergencia

Técnica en estudio.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y VIAS DE ADMINISTRACIÓN

VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

Las posibilidades de supervivencia están relacionadas con la rapidez en la que se puede realizar una desfibrilación eléctrica. Por eso el resto de las maniobras del SVA deben quedar supeditadas a la realización de la desfibrilación (si está indicado) lo mas rapidamente posible.

Por eso la administración de fármacos y el conseguir una vía venosa para la perfusión de los fármacos deben ser precedidos por la 1ª serie de desfibrilación y la obtención de un acceso a la vía aérea.

Vías venosas

Vías periféricas: ante un paciente con parada cardiaca sin una vía venosa canalizada, la vía de elección es una vía venosa periférica supradiafragmática (porque cuando canalizamos por debajo del diafragma el fármaco llega con retraso porque el retorno venoso es muy pobre), y a poder ser, una vena antecubital o la vena yugular externa.

La vena antecubital es más segura y más rápida de obtener. Además tiene la ventaja de que para canalizarla no es necesario detener las maniobras de RCP.

Los profesionales de enfermería estamos familiarizados con la canalización de esta vía, mientras que no con la canalización de la yugular que es preciso que sea obtenida por un médico.

Además puede introducirse por esta vía un catéter largo que nos va a permitir tener un catéter central a través de acceso periférico (PVC,…).

La yugular externa exige un personal mas entrenado por lo que no siempre es posible canalizar este tipo de vía.

Cuando se inyecta medicación por vía periférica en un paciente con parada cardiaca, la llegada del fármaco a la circulación central está muy retrasada por lo que se recomienda que siempre que se administre un fármaco este ira seguido de 20 ml de suero fisiológico en inyección rápida. También recomiendan que por vía periférica en extremidades superiores además del suero se eleve la extremidad para aprovechar el efecto de la gravedad y que el paso del fármaco al corazón sea más rápido.

Una vez canalizada la vía periférica, si necesitamos reponer la volemia o mantenerla permeable deben evitarse soluciones glucosadas, excepto en los casos en los que estén especialmente indicados porque la hiperglucemia en el paro cardíaco se asocia con mayores lesiones neurológicas residuales. Se recomienda suero fisiológico o solución de Ringer.

La utilización de soluciones coloides se asocia a una mayor mortalidad durante la fase de RCP por lo que su empleo debe ser valorado cuidadosamente.

Vías centrales: tienen la ventaja de la rapidez con que los fármacos alcanzan la circulación central y su distribución a órganos vitales. Pero solamente deben ser canalizadas por personal muy entrenado porque hay que detener las maniobras de RCP por lo que debe ser en el menor tiempo posible y porque tienen riesgos y complicaciones serias (neumotórax,...).

Las vías centrales recomendadas son la yugular interna y la subclavia. La elección de una u otra depende de la práctica de la persona que la vaya a realizar. La canalización de la vena subclavia tiene complicaciones más importantes (neumotórax).

Otra vía es la femoral que es utilizada como alternativa siempre que sea posible colocar un catéter largo con el extremo distal por encima del diafragma. No precisa detener las maniobras de RCP. En inconveniente es que el trayecto que recorre es muy largo hasta la vena cava superior (si disminuye el GC y no hay pulso es difícil palparla). El riesgo de infección es mayor.

Vía endotraqueal

Si el paciente ha podido ser intubado pero no se ha canalizado una vía venosa (o se va a tardar en hacerlo) la medicación puede ser administrada por esta vía. La dosis es 2 ó 3 veces superiores a las recomendadas por vía venosa y diluidas en 10 ml de suero fisiológico. Seguidamente se realizarán 5 insuflaciones rápidas con ambú para facilitar el acceso del fármaco a la vía aérea distal.

Esta vía de administración tiene efectos adversos sobre la PO por lo que debe emplearse sólo en los casos estrictamente necesarios.

Hay estudios que demuestran la buena absorción de esta vía de: Adrenalina, Atropina y Lidocaína.

En algunos estudios se cuestiona su empleo para la administración de adrenalina.

Vía Intraósea

Esta vía, según expertos, es una buena alternativa a la vía venosa y además más eficaz que la vía endotraqueal.

Las dosis son las mismas que para la vía venosa. Para alcanzar la médula ósea son necesarias unas cánulas especiales.

En adultos la parte distal de la tibia es el lugar de elección si está en PCR.

Vía Intracardiaca

En el momento actual no tiene ninguna indicación pero antiguamente se utilizaba mucho. Esto es debido a que tiene más efectos adversos que beneficios. No se recomienda por las complicaciones que se derivan de la punción cardíaca: hemotórax, neumotórax, lesión miocárdica y taponamiento cardíaco.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El Consejo Europeo de Resucitación reduce el empleo de fármacos en la parada cardiorespiratoria a los que realmente son útiles y que cuentan con suficiente base científica. Aquellos cuya utilidad no ha sido suficientemente demostrada o con efectos negativos quedan relegados a casos muy específicos, no de rutina.

Fármacos α – adrenérgicos

El fármaco recomendado es la Adrenalina. Agente agonista de los receptores adrenérgicos α1, α2, ß1 y ß2. Es un fármaco que se está utilizando desde principios del siglo XX y aún hoy sigue siendo el fármaco de elección en todas las situaciones de paro cardíaco.

Su utilidad viene dada sobre todo por su efecto vasopresor, que al incrementa las resistencias vasculares sistémicas, aumentan la P.A. Distólica mejorando el flujo cardíaco y al flujo cerebral.

Con este fármaco se elevan las posibilidades de recuperación de la circulación espontáneas reduciendo las lesiones del SNC. La dosis en adultos recomendada es de 1 mg IV y se puede administrar 1 mg c/ 2-3 minutos hasta un máximo de 3 dosis.

La presentación es de 1 ampolla de 1 ml de adrenalina (= 1 mg).

Fármacos que actúan sobre el ritmo cardíaco que deben utilizarse en situaciones de parada cardíaca

Atropina

Es un anticolinérgico.

Está indicada en asistolias o bradicardias con compromiso de la perfusión y en casos como bloqueo A-V de 2º grado, bloqueo de tipo 2 y bloqueo de 3º grado con QRS ancho e ineficaz la atropina es ineficaz y puede ser perjudicial.

Se recomienda administrarla en una única dosis de 3 mg.

En el tratamiento de arritmias previas o posteriores al paro cardíaco la Atropina es eficaz y debe ser utilizada en bradicardias intensas de cualquier tipo; la dosis es de 0’5 mg c/ 3 ó 5 minutos hasta un máximo de 3 mg siempre y cuando no se hubiese administrado previamente en el tratamiento durante la parada.

Las dosis inferiores a 0’5 mg pueden dar lugar a un efecto paradójico exagerando aún más la bradicardia.

La presentación de este fármaco es de ampollas de 1 mg (= 1 ml).

Lidocaína

Es uno de los antiarrítmicos más conocido y más frecuentemente empleado. Es un antiarrítmico que puede ser de ayuda en situaciones de extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. Su uso en pacientes con IAM reduce la incidencia de fibrilación ventricular.

La dosis de carga es de 1- 1’5 mg/kg. y puede repetirse c/ 5-10 minutos hasta un total de 3 mg/kg. de peso. Si posteriormente quiere mantenerse una perfusión continua de Lidocaína para evitar la recurrencia de fibrilación ventricular la dosis de mantenimiento se debe iniciar inmediatamente después del bolo con dosis de 2 mg/minuto, aumentando, si es necesario, hasta 4 mg/minuto. Si la perfusión se prolonga hay que disminuir la dosis.

La presentación es, o bien en ampollas de 2 ml al 2% (= 40 mg) o viales de 50 ml al 5% (= 2’5 g).

Sustancias alcalinizantes

Bicarbonato sódico

Su empleo en situaciones de parada cardíaca debe valorarse con cuidado.

Solamente se puede administrar sin hacer gasometría arterial después de 10-20 minutos de RCP.

Iniciar administración bajo control de equilibrio ácido – base.

La presentación puede ser una ampolla 1 M de 10 ml (= 10 mEq) o un frasco 1/6 M de 250 ml (= 41’5 mEq).

Calcio

Por su acción favorecedora de la contractibilidad miocárdica podía ser útil en la parada cardíaca. Sin embargo, diversos estudios no han conseguido demostrar su utilidad pero si demuestran los efectos perjudiciales de la hipercalcemia.

Sólo está indicado en parada asociada a hiperpotasemia severa, hipocalcemia severa y en casos de intoxicaciones con bloqueos de Ca. En el resto de las paradas no está indicada su utilización.

Naloxona

Fármaco antagonista de los opiáceos. Está indicado en el tratamiento de las intoxicaciones de dichas sustancias.

Dosis: 0’01 mg/kg. peso IV pudiendo repetirse la dosis c/ 5 minutos hasta un máximo de 3 veces. Pero hay que tener en cuenta que la vida media de la Naloxona es más corta que la mayoría de los opiáceos, por lo que debe mantenerse una vigilancia del paciente por si se pasa el efecto y vuelve a caer otra vez en parada.

La presentación es en ampollas de 1 ml que contiene 0’4 mg de Naloxona

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