Infeccion del tracto urinario (itu)






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títuloInfeccion del tracto urinario (itu)
fecha de publicación26.07.2015
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GUIA CLINICA DE INFECCION URINARIA

I.- NOMBRE Y CODIGO:

INFECCION DEL TRACTO URINARIO (ITU)

CIE 10: N 39.0
II.- DEFINICIONES.-

  1. Bacteriuria significativa. El estándar diagnóstico clásico para la ITU es la presencia de bacteriuria significativa, definida como el aislamiento de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (105 UFC/mL) de un único patógeno en una muestra de orina espontánea.

  2. ITU inferior es la infección de la uretra y vejiga, e incluye cistitis, uretritis y prostatitis.

  3. ITU superior o pielonefritis es la infección que afecta a la pelvis y parénquima renal.

  4. ITU no complicada. Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario.

  5. ITU complicada es la que afecta a pacientes con alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria y que incluyen:

    • Litiasis.

    • Sondaje vesical.

    • Vejiga neurogénica.

    • Enfermedad poliquística del riñón.

    • Diabetes.

    • Inmunosupresión.

    • Embarazo.

    • Instrumentación reciente de la vía urinaria.

    • Varones

    • Microorganismos multiresistentes.




  1. La ITU recurrente (>= 3 episodios al año) puede ser recidivante (originada por el mismo microorganismo), o reinfección (causada por distintos microorganismos).


III.- FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS:

MEDIO AMBIENTE

ESTILO DE VIDA

FACTORES HEREDITARIOS
IV.- CUADRO CLINICO:

GRUPOS DESIGNOS Y SINTOMAS RELACIONADOS COM LA PATOLOGIA

INDICAR SU INTERACCION CRONOLOGICA Y CARACTERISTICAS ASOCIADAS

PUEDE COMPLEMENTARRSE CON GRAFICOS DIAGRAMAS O FOTOGRAFIAS

V.- DIAGNOSTICO

La sospecha de infección urinaria se sustenta en el cuadro clínico y el análisis de la orina, y se confirma mediante el estudio del sedimento urinario y, si está indicado, el urocultivo.

VI.- EXAMENES AUXILIARES

Sedimento urinario. Se requiere una muestra de orina espontánea tomada de la mitad de la micción previo aseo genital, la cual debe ser procesada sin demora.

En el uroanálisis deben evaluarse las siguientes características:
Piuria: detección de más de 10 leucocitos por mm3 de orina no centrifugada o más de 5 leucocitos por campo en orina centrifugada y examinada con microscopio de 40 aumentos. En los pacientes con cistitis este hallazgo tiene una sensibilidad superior a 95%. La presencia de piuria también se puede determinar mediante la prueba de estearasa leucocitaria con tira colorimétrica (dipstick) la cual es equivalente a detectar 10 leucocitos/mL. No hay que olvidar que piuria indica inflamación del aparato urinario, pudiendo observarse también en orinas contaminadas o en nefritis intersticiales, y que el 30-52% de la población anciana puede tener piuria sin bacteriuria. Por tanto, la piuria no es suficiente, por sí misma, para diagnosticar bacteriuria ni para diferenciar entre ITU sintomática asintomática.

Prueba de nitritos con tira colorimétrica: la prueba tiene una especificidad mayor de 90%, pero una sensibilidad de apenas 50%, que puede ser inferior si la concentración de microorganismos es menor de 10≥ UFC/ ml o el tiempo de permanencia de la orina en la vejiga es inferior a 4 horas.

Se evitará el sondaje vesical, salvo que sea imposible obtener una muestra de orina (p. ej., alteraciones neurológicas), por el riesgo (2%) que existe de contaminar la vejiga por la flora perineal. La recogida de la muestra de orina se efectuará con aguja, previa desinfección del lugar de la sonda que vaya a pincharse. La punción suprapúbica apenas se utiliza.
Cultivo de orina

Se realizará urocultivo a las embarazadas, en la ITU complicada o recurrente, en caso de fracaso terapéutico, en cistitis en pacientes del sexo masculino y en recidivas precoces, es decir durante el primer mes.

Después del tratamiento está indicado en las embarazadas, en la ITU recurrente y cuando haya anomalías anatómicas del sistema urinario o alteraciones inexplicadas en el análisis de orina.
Clásicamente se consideraba bacteriuria significativa un recuento de cuando menos 105 UFC/ml. Sin embargo, el 25-30% de las mujeres con cistitis tienen más de 105 UFC/ml3, por lo que se ha revisado esta definición. Así pues, en mujeres con síntomas de cistitis o pielonefritis, se considera bacteriuria significativa una cifra igual o mayor de 102 UFC/ml y en varones sintomáticos, una bacteriuria de por lo menos 103 UFC/ml.
Los estudios de imagen (ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética) están indicados en varones para descartar una uropatía obstructiva, y cuando no haya respuesta terapéutica o bacteriemia de brecha para descartar la existencia de obstrucción de las vías urinarias o absceso intrarrenal/perinéfrico. No están indicados en mujeres con pielonefritis aguda no complicada.

VII.- MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA (TRATAMIENTO):
1.- Tratamiento de la cistitis


  • En la mujer con cistitis no complicada de origen extrahospitalario, no es necesario realizar un urocultivo, excepto en caso de recidiva.

  • Se iniciará tratamiento antibiótico empírico según los estudios de sensibilidad de los microorganismos prevalentes en el área geográfica.

  • Betalactámico / inh de las betalactamasas: amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam.

  • Cefalosporinas de 1ª generación; cefalexina, cefadroxilo.

  • Cefalosporinas de 2ª-3ª generación. Constituyen una alternativa válida aunque su precio es más elevado.

  • Fluorquinolonas. tasas de resistencias de E.coli son del 20-25%; sin embargo, en el tratamiento de la cistitis el porcentaje de fracasos clínicos es pequeño, probablemente por la elevada concentración del fármaco en la orina, por lo que consideramos que siguen siendo útiles en el tratamiento empírico de la cistitis.

  • Fosfomicina trometamol.




  • Las pautas de 3 días con fluorquinolonas o cotrimoxazol tienen una eficacia similar a la pauta convencional de 7 días.

  • En las niñas/os menores de 5 años, y en la mujer embarazada, diabética, con insuficiencia renal, inmunodepresión, infección previa en el último mes, clínica de más de una semana de evolución (mayor riesgo de pielonefritis), utilización de diafragmas o cremas espermicidas, infección por Proteus spp, anomalía anatómica o funcional de la vía urinaria y en el anciano, se aconseja prolongar el tratamiento durante 7-10 días dado el elevado porcentaje de recidivas con las pautas más cortas. En estas situaciones se aconseja realizar un urocultivo de control postratamiento 1-2 semanas después)


2.- Tratamiento de la Pielonefritis aguda (PNA)

Para el tratamiento de la PNA es importante diferenciar entre los pacientes que requieren ser ingresados a una unidad de hospitalización (b) y los que tienen factores de riesgo de infección por microrganismos resistentes (a):
a) PNA con riesgo de infección por microrganismos resistentes

  • Manipulación urológica reciente.

  • Sonda uretral permanente.

  • Tratamiento antibiótico previo.

  • Infección adquirida en el hospital.


b) Criterios de Ingreso.-

  • Sepsis grave.

  • Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda).

  • Patología de base (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados).

  • Los pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas de observación una vez iniciado el tratamiento antibiótico y los que no puedan cumplir el tratamiento por vía oral (vómitos, distocia social)




Categoría

Definición

Grado de recomendación

A
B
C
D
E

Buena evidencia para recomendar su uso
Evidencia moderada para recomendar su uso
Evidencia escasa para recomendar o desaconsejar su uso
Evidencia moderada para desaconsejar su uso
Buena evidencia para desaconsejar su uso

Calidad de evidencia

I
II


III

Evidencia a partir de al menos un ensayo adecuadamente randomizado y controlado
Evidencia a partir de al menos un ensayo clínico bien diseñado sin randomización, a partir de estudios analíticos de casos y controles o de cohortes (preferiblemente multicéntricos), o de resultados evidentes de experimentos no controlados
Evidencia a partir de la opinión de autoridades reconocidas, basada en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos



SITUACIÓN

TRATAMIENTO

GRADO DE EVIDENCIA

1.- PNA sin riesgo de infección por microorganismos resistentesa y sin criterios de ingresob

Monodosis de cefalosporina de amplio espectro o de aminoglocósido o fluoroquinolona IV/IM, observación 6-24 h. y alta con cefalosporina de amplio espectro, o fluoroquinolona oral hasta completar 7 días, o 14 días, o todo el ciclo por vía oral

B,III




B,III




B,III




B,II




B,I




A,II




B,I




A,I




A,II







2.- PNA sin riesgo de infección por microrganismos resistentesa y con criterios de ingresob

Ingreso hospitalario + antibióticos I.V.: cefalosporina de amplio espectro, o aminoglicósido hasta la defervescencia seguido de fluoroquinolona, o cefalosporina de amplio espectro oral, o cotrimoxazol (si microorganismo sensible C) hasta completar 7 días, o 14 días

A,II




B,III




B,III




A,II




B,I




B,II




B,I




A,I







3.- PNA con riesgo de infección por microorganismos resistentes

Piperacilina-tazobactam o carbapenem, o ampicilina+cefepime o celtazidima, seguido de fluoroquinolona, o
cefalosporina de amplio espectro oral, o cotrimoxazol (si microorganismo sensible), o amoxicilina si se trata de un coco gram positivo, hasta completar 14 días

B,III




B,III




A,II




B,I




B,II




B,III







4.- PNA con shock séptico

Piperacilina-tazobatam o carbapenenm, o ampicilina+cefepime (o ceftazidima), asociados a un aminoglicósido antipseudomónico

B,III




B,III




B,III







5.- PNA obstructiva

Pauta 2, 3 ó 4 según corresponda, y drenaje





NIVEL DE COMPLEJIDAD EN LA ATENCIÓN:

  • Ambulatorio y en establecimientos de primer nivel en la situación 1 y la atención a nivel Hospitalario (segundo nivel hasta el cuarto) a partir de la situación 2 hasta la 5.


IX.- CRITERIOS DE ALTA, CONTROL Y REFERENCIA


  • Cuando se disponga del antibiograma, se optará por el antibiótico de menor coste y tras la defervescencia se cambiará a vía oral, sin tener que usar el mismo por vía parenteral y oral ni establecer un período de hospitalización adicional para comprobar la eficacia del cambio.

  • Es conveniente practicar un segundo urocultivo a las 72 horas de tratamiento antibiótico de una pielonefritis, sobre todo si persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada o se trata de una infección complicada. Habitualmente el cultivo se negativiza en 23 días y la piuria desaparece en 2-5 días. También se aconseja practicar al menos un urocultivo de control a las dos semanas de haber concluido el tratamiento.




  • Las ITU recurrentes en mujeres y la urolitiasis son criterios de referencia al Urólogo.

X.- FLUJOGRAMAS Y ALGORRITMOS:


SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGIA CLINICA



ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DE LA ITU POR LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTERNA

Recomendaciones para el tratamiento de pacientes sondados

Principales medidas preventivas

___________________________________________________________

1.Limitar los sondajes a los casos estrictamente necesarios

– Obstrucción o retención urinaria

– Necesidad de control estricto de diuresis

– Sistema de irrigación en pacientes con hematuria

– Preoperatorio

– Incontinencia urinaria con úlceras por presión en región perineal o medida paliativa en pacientes terminales

2. Retirar la sonda lo antes posible

3. Preferible sondaje intermitente al permanente

4. Evitar colectores externos salvo si riesgo > beneficio

5. Utilizar sistema colector cerrado

6. Esterilidad en la inserción

7. Cuidados básicos del catéter (lavado de manos del personal que realice la manipulación y uso de guantes estériles)

8. Limpieza de la zona próxima al meato uretral

9. Adecuada colocación de la bolsa para evitar el reflujo de orina desde la bolsa y las acodaduras

IX.- CRITERIOS DE ALTA, CONTROL Y REFERENCIA
Cuando se disponga del antibiograma, se optará por el antibiótico de menor coste y tras la defervescencia se cambiará a vía oral, sin tener que usar el mismo por vía parenteral y oral ni establecer un período de hospitalización adicional para comprobar la eficacia del cambio.

Es conveniente practicar un segundo urocultivo a las 72 horas de tratamiento antibiótico de una pielonefritis, sobre todo si persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada o se trata de una infección complicada. Habitualmente el cultivo se negativiza en 23 días y la piuria desaparece en 2-5 días. También se aconseja practicar al menos un urocultivo de control a las dos semanas de haber concluido el tratamiento.
Las ITU recurrentes en mujeres y la urolitiasis son criterios de referencia al Urólogo.
XI.- Referencias BIBLIOGRAFICAS.-


  1. Losa García Juan Emilio, Martín De Cabo María Rosa , Espinosa Gimeno,Alfredo, Velasco Arribas María , Infecciones de las Vías Urinarias Sociedad Española De Medicina Interna, Madrid 2004.




  1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Management Of Suspected Bacterial Urinary Tract Infection In Adults, A National Clinical Guideline, 2006.




  1. Hernández-Burruezo José Juan, Mohamed-Balghata Mohamed Omar, Infecciones Del Aparato Urinario. Medicina Clinica (Barc). 2007;129(18):707-15.




  1. C. Pigra, J.C. Horcajada, J.A. Cartón, M. Pujol, Infección Urinaria, Sociedad Española De Enfermedades Infecciosas Y Microbiología Clínica, 2001.




  1. John W. Warren, Elias Abrutyn, J. Richard Hebel, Guidelines For Antimicrobial Treatment Of Uncomplicated Acute Bacterial Cystitis And Acute Pyelonephritis In Women, Guidelines From The Infectious Diseases Society Of America, Cid 1999;29.




  1. Kasper Dennis L., Braunwald Eugene, Harrison Principios de Medicina Interna, 16° ed, Mc Graw Hill 2006.




  1. University of Michigan Health System. Urinary tract infection. Ann Arbor (MI): 1999-2005.

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